Рожко Ю.И., Белькевич Ю.Л., Бирюков Ф.И.1, Бобр Т.В., Волкова В.К., Дравица Л.В.1, Самохвалова Н.М., Склименок Е.М.1, Хусейн А.А.1
Ранее витрэктомия являлась операцией выбора при лечении только поздних осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии, однако многочисленные исследования, выполненные в последние годы (Тахчиди Х.П., 2005; Бирюков Ф.И., 2006; Балашевич Л.И., 2007), позволили сместить показания к хирургии у этой группы пациентов в более ранние сроки.
Цель оценка эффективности витрэктомии в лечении диабетического гемофтальма (ДГ).
Материал и методыВ офтальмологическом отделении ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» в 2008 г. прооперированы 49 пациентов (49 глаз), страдающих сахарным диабетом (СД), имеющих гемофтальм на фоне пре- (10,2%) и пролиферативной (89,8%) диабетической ретинопатии. Средний возраст – 52,8±5,1 лет (от 20 до 82). Сахарный диабет 2 типа – у 39 (79,6%) человек, 1 типа – у 10 (20,4%). Длительность заболевания СД более 10 лет – у 59,2% больных. Декомпенсация уровня гликемии имела место в 3 случаях (6,1%).
20-25G – витрэктомия по стандартной методике (Дравица Л.В. с соавт., 2006) выполнялась на аппарате «Accurus» (Alcon).
РезультатыПациенты были направлены для хирургического лечения в разные сроки от начала заболевания: 5 человек (10,2%) лечились консервативно более 1 года, из них 4 имели гемофтальм более 3 лет. Только в 24,5% случаев (12 глаз) ДГ был сроком до 1 мес. В 32,7% случаев длительность ДГ – от 1 до 3 мес. Одинаковое количество больных (по 8 (16,3%) человек) имели ДГ 3,1-6,0 мес. и от 6,1 мес. до 1 года.
Следует отметить, что у 31 человека (63,3%) гемофтальм был рецидивирующим, однако транспупиллярная панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) в этой подгруппе была выполнена ранее только у 19 больных. В целом, ПРЛК в разные сроки ранее была проведена у 27 больных (55,1%).
По данным УЗ-исследования, тотальная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) диагностирована в 4 глазах (8,2%), частичная ее отслойка – в 20 (40,8%), почти полная – в 10 (20,4%) и отсутствие отслойки ЗГМ – в 15 (30,6%). Витреоретинальные тракции различной степени были установлены в 20 глазах (40,8%). Кроме того, в 15 глазах (30,6%) имелась тракционная отслойка сетчатки. Тракционная макулярная деформация – в 5 глазах (10,2%), эпимакулярная мембрана – в 3 (6,1%), макулярный отек – в 2 (4,8%).
В ходе операции в ряде случаев использовались перфторорганические соединения. Эндолазеркоагуляция выполнялась в 29 глазах (59,2%). Исходя из интраоперационной ситуации, адаптация склеротомических отверстий в 37 глазах (75,5%) проведена на гидротампонаде (раствор BSS plus). Силиконовое масло в витреальную полость вводилось в 12 глаз (24,5%). Необходимость применения силиконовой тампонады оценивалась хирургом и в ряде случаев была вызвана трудностью гемостаза, высоким риском послеоперационного кровотечения или риском развития отслойки сетчатки. В двух случаях при удалении эпиретинальной мембраны произошли дополнительные разрывы сетчатки. В раннем послеоперационном периоде у 12 больных (24,5%) отмечался транзиторный гемофтальм, улучшение прозрачности в витреальной полости в этих глазах наступало уже ко дню выписки (на 4–11-е сутки).
Значения показателя остроты зрения до хирургии и в раннем послеоперационном периоде представлены на рис. 1. Практическая слепота в оперируемых глазах до хирургического лечения диагностирована у большинства пациентов с ДГ (в 35 случаях, 71,4%), что, несомненно, являлось важным социальным и медицинским фактором.
В результате лечения в 46 случаях (93,9%) наблюдалось повышение остроты зрения. Причем достижение визуса 0,01 считалось значимым в сравнении со светопроекцией. Количество глаз с остротой зрения 0,15 и выше возросло с 6,1% (3 глаза) до операции до 22,4% (11 глаз) после хирургического лечения. Лучшие функциональные результаты были достигнуты при раннем поступлении пациентов. При ДГ длительностью больше 1 года улучшения не наступило в 3 глазах (из 5 глаз в этой подгруппе).
Профиль эффективности, безопасности и переносимости витрэктомии позволяет предполагать, что она хорошо подходит как метод первой помощи у ряда больных ДГ. При проведении корреляционного анализа между длительностью существования гемофтальма и остротой зрения в послеоперационном периоде установлена обратная значимая связь (τ=-0,752, р=0,001), тогда как связь с длительностью существования СД была статистически не значимой.
Контрольный осмотр после витрэктомии в сроки от 3 до 6 недель ожидаемо выявил повышение остроты зрения у 13 (26,5%) человек на 0,05-0,15 единиц. Стабилизация послеоперационного значения показателя остроты зрения в течение 12-22 мес. наблюдения расценивалась как важный прогностический фактор.
Заключение20-25G – витрэктомия в сочетании с эндолазеркоагуляцией при диабетическом гемофтальме позволила повысить значение показателя остроты зрения в 93,3% случаев. Лучшие функциональные результаты достигнуты при раннем поступлении пациентов для оперативного лечения. Хирургия позволила улучшить прозрачность оптических сред, стабилизировать пролиферативный процесс в глазах с диабетической ретинопатией.