Дополнительное экстрасклеральное пломбирование в лечении рецидивов отслойки сетчатки на глазах с силиконовой тампонадой

Современная хирургия отслойки сетчатки (ОС) за последнее десятилетие претерпела существенные изменения. Небывалых высот достигла витреоретинальная хирургия, однако, несмотря на ее успехи, у пациентов с отслойкой сетчатки «камнем преткновения» на сегодняшний день остается пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), развивающаяся как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н, Раппопорт А.А., Вараскин А.Н., 2006). Несмотря на достигнутый анатомический результат в раннем послеоперационном периоде, в дальнейшем у пациентов на глазах с ПВР отмечаются рецидивы отслойки сетчатки как в случаях нахождения силиконового масла в витреальной полости глаза, так и в случаях после его удаления.
Цель - оценка метода дополнительного склерального пломбирования при рецидивах отслойки сетчатки, возникших на глазах с силиконовой тампонадой.

Материал и методы

Проанализировано 13 случаев рецидива отслойки сетчатки на глазах, заполненных силиконовым маслом в период 2008-2009 гг. Среди пациентов было 8 мужчин и 5 женщин. Их возраст варьировал от 22 до 75 лет (в среднем 49±12,5). Давность отслойки сетчатки до момента операции у всех больных превышала 2 мес. (варьировала от 2 до 7 мес.).
Одноэтапная хирургия была выполнена у 5 пациентов (40%). Интраоперационно достигнута хорошая мобилизация сетчатки в результате проведения мембран/шварт/витрэктомии и полное ее прилегание после введения f-декалина, что позволило провести полноценную эндолазеркоагуляцию (лазерная коагуляция разрывов в сочетании с круговой лазеркоагуляцией в виде циркляжа). Двухэтапная хирургия выполнена у 8 больных (60%) с особенно тяжелыми формами ОС. Двухэтапность обусловлена необходимостью оставления перфторорганического соединения в глазу для более полного расправления ригидной сетчатки с последующей дополнительной транспупиллярной лазеркоагуляцией. Использовался F6H8 (перфторгексилоктан), так как это были нижние отслойки с разрывами в нижней полусфере. Перфторгексилоктан оставляли в глазу сроком на 7-10 дней. После удаления перфторорганического соединения во всех случаях использовалось силиконовое масло в качестве средства, тампонирующего витреальную полость на более длительный срок.
В раннем послеоперационном периоде, сроком до 1 мес., у всех пациентов (13 глаз) наблюдалось полное прилегание сетчатки. В интервале от 3 мес. до 1 года на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом диагностированы рецидивы отслойки сетчатки со снижением зрительных функций. Были выявлены следующие причины рецидивов отслойки сетчатки: тупая травма (контузия) (2 глаза), разблокирование нижних разрывов сетчатки с развитием ПВР в послеоперационном периоде (5 глаз), прогрессирование ПВР, имевшей место до оперативного вмешательства (4 глаза), формирование нового разрыва в верхнем секторе с попаданием силиконового масла под сетчатку (2 глаза).

Результаты

Так как все пациенты относились к группе с высоким риском рецидива отслойки сетчатки в случае удаления силиконового масла из витреальной полости, решено провести повторные операции. У 4 пациентов удалено силиконовое масло с ревизией витреальной полости и повторной тампонадой силиконовым маслом. Экстрасклеральная хирургия (пломбирование или полуциркляж) была выполнена на 9 глазах, причем на 8 из них уже было произведено круговое склеральное пломбирование на предыдущих этапах хирургии. В качестве пломбировочного материала использовали силиконовую губку, которую укладывали центральнее имеющейся круговой склеральной пломбы (циркляжа) и фиксировали к ней же и к склере. Во всех случаях повторных операций достигнут хороший анатомический результат. Сетчатка прилегла благодаря созданию дополнительного вала вдавления, что создало условия для проведения лазеркоагуляции сетчатки в послеоперационном периоде. Острота зрения в послеоперационном периоде составила от 0,005 до 0,07. Частично или полностью было сохранено периферическое поле зрения.
У 1 пациента было удалено силиконовое масло из витреальной полости и субретинального пространства без проведения повторной тампонады силиконовым маслом ввиду бесперспективности получения анатомического и функционального эффекта.

Выводы

При возникновении рецидивов отслойки сетчатки в нижних отделах на глазах, где ранее была выполнена тампонада силиконовым маслом, целесообразно проводить дополнительный полуциркляж (вне зависимости от уже имеющегося циркляжа или пломбы), что позволяет получить хороший анатомический и функциональный результат, улучшить качество жизни пациента, что в свою очередь, способствует психосоматической реабилитации пациента. Решение вопроса о проведении повторной тампонады силиконовым маслом принимается хирургом в зависимости от каждого конкретного клинического случая.