Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753-089 : 617.713-007.64

Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    При прогрессировании кератоконуса возникает неправильный миопический астигматизм, приводящий к понижению остроты зрения. На развитых стадиях заболевания основным и радикальным методом лечения кератоконуса считается сквозная субтотальная кератопластика. Однако период от начала заболевания до сквозной кератопластики часто затягивается на годы [2].
    В связи с этим поиск хирургических методов коррекции рефракционных изменений на ранних стадиях кератоконуса остается крайне актуальным.
    В последние годы появились сообщения об успешной коррекции миопии и астигматизма при кератоконусе с использованием интрастромальных роговичных колец, полуколец и сегментов [3, 6–8, 11]. Наиболее широко используются сегменты Intacs и FerraraRing (Keraring), сделанные из жесткого гидрофобного полимера — полиметилметакрилата (ПММА). При их имплантации в ряде случаев происходит истончение роговичной ткани с дальнейшей протрузией сегмента, отек тоннеля, смещение имплантата и появление новообразованных сосудов [4–8, 10–11].
    С целью уменьшения осложнений нами предложена новая модель интрастромального роговичного сегмента, изготовленного из эластичного гидрофильного биосовместимого материала на основе РНЕМА. Перед применением интрастромальных сегментов на основе гидрогеля в клинике нами были проведены экспериментальные исследования на свежеэнуклеированных донорских глазах, которые выявили, что после имплантации интрастромальных сегментов на основе гидрогеля, так же как и при применении сегментов из ПММА, наблюдается усиление рефракции роговицы над имплантатом и уплощение передней поверхности роговицы по направлению к центру, зависящее от высоты сегмента. Максимальное изменение рефракции (на 9–10 дптр) имело место при имплантации сегментов высотой 0,45 мм и минимальное изменение (на 1,5 дптр) — при имплантации сегментов высотой 0,15 мм [1].
    Цель исследования — оценить эффективность и безопасность имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов в коррекции миопии и миопического астигматизма у пациентов с кератоконусом.


Материал и методы
    Оперированы 48 пациентов (50 глаз) с кератоконусом I–IV стадии, по классификации Amsler (1961), с прозрачными оптическими средами. Средний возраст пациентов составил 24 года (от 19 до 30 лет). Большинство пациентов отмечало непереносимость очковой и контактной коррекции.
    Всем пациентам имплантировались по два интрастромальных сегмента, изготовленных на основе PHEMA и представляющих собой часть кольца с дугой в 160°, с поперечным срезом в форме полусферы, основанием 0,6 мм и высотой от 0,15 до 0,45 мм, с шагом 0,05 мм, внутренним диаметром 5,0 мм и наружным диаметром 5,6 мм (рис. 1).
    Расчет операции производился на основании номограмм фирмы FerraraRing (Keraring) и с учетом результатов, полученных при имплантации интрастромальных сегментов на основе гидрогеля на донорских глазах.
    Операцию выполняли под поверхностной анестезией. После разметки выполняли 2 надреза на глубину 80% от толщины роговицы в области сильного меридиана. После формирования тоннеля сегменты имплантировали с помощью нити (нейлон 10⁄0). Швы не накладывали. Всем пациентам назначали местные кортикостероидные и противомикробные препараты на 2 недели.
    Всем пациентам до и после операции определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией.
    Определение рефракции роговицы осуществляли на кератотопографе «Tomey 4» и авторефофтальмометре «Topcon». Срок наблюдения составил 1 год.


Результаты
    Во всех случаях интраоперационных осложнений не наблюдали. Офтальмобиомикроскопия в послеоперационном периоде показала, что все сегменты занимали правильное положение в глубоких слоях стромы (рис. 2). В 2 случаях наблюдался умеренный отек поверхностных слоев роговицы, который проходил через 1 неделю.
    До операции значения показателя остроты зрения без коррекции варьировали в пределах от 0,05 до 0,5 (в среднем — 0,26 ± 0,14), а с максимальной очковой коррекцией — колебались от 0,2 до 0,7 (в среднем– 0,41 ± 0,15). Значения сфероэквивалента варьировали в пределах от −3,5 до −10,0 Д (в среднем — −5,6 ± 2,27 Д).
    Значения цилиндрического компонента рефракции колебались в пределах от −1,75 до −7,0 Д (в среднем — −3,2 ± 1,64 Д). Значения рефракции роговицы колебались в пределах от 47,5 до 68,0 Д (в среднем — 51,5 ± 5,7 Д). В послеоперационном периоде все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения. Однако рефракционная и зрительная стабилизация наступала лишь к истечению трехмесячного срока после операции. Показатели остроты зрения улучшились у всех пациентов: без коррекции варьировали в пределах от 0,2 до 0,6 (в среднем — 0,43 ± 0,11), а с максимальной очковой коррекцией — колебались в пределах от 0,3 до 0,9 (в среднем — 0,62 ± 0,17). При этом наилучший функциональный результат был получен при I–II стадии кератоконуса.
    На III–IV стадии кератоконуса рефракционные результаты были ниже, чем на начальных стадиях. Значения показателя некорригированной остроты зрения были в пределах 0,2–0,3 (0,2 ± 0,06), остроты зрения с коррекцией — 0,3–0,5 (0,3 ± 0,12).
    Значения сфероэквивалента, варьируя в пределах от −1,0 до −5,0 Д, в среднем составили −3,2 ± 0,125 Д. Значения цилиндрического компонента рефракции колебались в пределах от −0,75 до −3,0 Д (−1,65 ± 0,7), а значения кератометрии — от 43,5 до 51,0 Д, и в среднем составили 46,5 ± 2,27 Д (рис. 3, 4).
    В одном случае через месяц после операции развилась экструзия конца имплантата, которая объяснялась поверхностной имплантацией, ввиду меньшей толщины роговицы в зоне имплантации (480 мкм) (рис. 5). Имплантат был удален, через 2 недели в зоне экструзии роговица приобрела прозрачность без видимых изменений. В дальнейшем пациенту выполнена сквозная кератопластика в плановом порядке.
    Клинический случай (1). Пациенту 23 лет с кератоконусом III стадии с непереносимостью контактной коррекции жесткими линзами на левом глазу была запланирована интрастромальная кератопластика.
    Дооперационная рефракция составляла: sph −15,0 D, cyl −1,5 D ax 0°. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,02, а с максимальной коррекцией — 0,2. Пахиметрия показала, что толщина центральной части роговицы составляет 446 мкм, кератометрия — 54,43⁄52,60 aх 86°. При А-сканировании длина глаза — 25,68 мм, глубина передней камеры — 4,61 мм (рис. 3).
    Пациенту были имплантированы 2 интрастромальных сегмента высотой 300 мкм по вертикальному меридиану, глубина имплантации составила 450 мкм.
    Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 мес. после операции: глаз спокоен, роговица прозрачная, имплантаты в правильном положении. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,6, с коррекцией cyl −1,75 ax 90°=0.8. Кератометрия — 47,73⁄43,08 ax 86°.
    В результате операции произошло ослабление рефракции глаза на 15 Д, острота зрения без коррекции стала выше остроты зрения до операции с максимальной коррекцией. Хотя астигматизм, по данным кератотопографии, в послеоперационном периоде повысился, острота зрения без коррекции была высокой.
    Клинический случай (2). Пациенту 27 лет с кератоконусом IV cтадии проведена интрастромальная кератопластика.
    Дооперационная рефракция была: sph −4,0 D, cyl −6,0 D ax 160°. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,05, с максимальной коррекцией — 0,3. Пахиметрия в центре роговицы составляет 457 мкм, кератометрия — 65,94⁄52,07 aх 73°. Длина глаза — 22,16 мм, глубина передней камеры — 4,86 мм (рис. 4).
    Пациенту выполнена имплантация 2 интрастромальных сегментов высотой 300 мкм по вертикальному меридиану, глубина имплантации составила 460 мкм.
    Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 9 мес. после операции: глаз спокоен, роговица прозрачная, имплантаты в правильном положении. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,5, с коррекцией (sph −2,50) 0,7. Кератометрия — 52,33⁄51,48 ax 86°.
    Резюмируя результаты операции в данном случае, хотим отметить, что астигматизм уменьшился на 13 Д, а рефракция роговицы на −6,5 Д. За счет коррекции высокого астигматизма нам удалось повысить значения показателя остроты зрения пациента выше 0,5.


Обсуждение
    Предложенная нами модель интрастромальных роговичных сегментов из гидрофильного биосовместимого материала на основе PHEMA, на наш взгляд, выгодно отличается от других существующих сегментов. Предложенные нами имплантаты в срезе имеют форму полусферы с плоским основанием — 0,6 мм и высоту — от 0,15 до 0,45; внутренний диаметр — 5,0 мм и наружный — 5,6 мм.
    Механизм действия имплантатов состоит в уплощении центральной части роговицы, подобно действию роговичных сегментов FerraraRing (Keraring) и Intacs [6–9, 11].
    Предложенные нами роговичные сегменты отличались не только параметрами, но и материалом. В отличие от сегментов FerraraRing (Keraring) и Intacs, сделанных из ПММА, наши сегменты изготовлены из полимера на основе гидрогеля.
    Мы имплантировали интрастромальные сегменты на основе гидрогеля в роговицу пациентов с кератоконусом I–IV степени. После операции отметили улучшение зрения в 80–98% случаев: среднее значение показателя остроты зрения после имплантации сегментов равнялось 0,43 ± 0,11 (0,2–0,6) — без коррекции, и с максимальной, но переносимой коррекцией — 0,62 ± 0,17 (0,3–0,9). Имплантируя сегменты разной высоты, нам удалось корригировать миопию — от 0,2 до 15,0 Д, и астигматизм — от −1,75 до −7,0.
    При имплантации интрастромальных сегментов в случаях с кератоконусом III–IV стадии нами получены относительно низкие функциональные результаты по сравнению с начальной стадией кератоконуса, возможно, это связано с гистоморфологическими изменениями роговицы. Однако надо отметить, что даже в случаях с IV стадией кератоконуса нам удалось повысить показатель некорригированной остроты зрения до 0,2–0,3.
    Клинико-функциональные результаты стабилизировались к истечению трехмесячного срока после операции и оставались стабильными в течение всего срока наблюдения.
    Зарубежные авторы представили разные результаты интрастромальной кератопластики и связывали это с материалом, используемым для изготовления сегментов, их высоты и конфигурации. Так, Joseph Colin с соавт. сообщил о результатах имплантации Intacs 82 пациентам (100 глаз) с кератоконусом I–III стадии, по классификации Amsler [7]. Острота зрения без коррекции повысилась в 90% случаев. Значения показателя остроты зрения с полной коррекцией выше 0,5 были достигнуты у 50% пациентов. Значения сфероэквивалента уменьшились с −6,93 ± 3,91 до −3,80 ± 2,73 (p < 0,001). Значения кератометрии уменьшились с 50,1 ± 5,6 до 46,8 ± 4,9. Результаты двухлетнего наблюдения свидетельствовали о стабильности полученных параметров.
    Клинические исследования по коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе, проведенные Р. Ferrara на 35 пациентах (35 глаз) с кератоконусом I–IV стадии, по классификации Amsler (1961), показали высокую эффективность. Острота зрения с коррекцией повысилась в 80,56% случаев, а острота зрения без коррекции — в 77,78%. Значения рефракции роговицы уменьшились в среднем с 60,94 ± 8,65 — до операции, до 54,09 ± 8,80 — после операции [8].
    Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, — однотипные, при имплантации разных сегментов: экструзия имплантата (5–13,8%), смещение имплантата (2,7–5%), кератит (2,7–3%), неоваскуляризация (1–2%) [6–8, 11]. При имплантации нашей модели интрастромальных сегментов мы столкнулись с экструзией имплантата в 1 случае, что составило 2% от общего количества прооперированных пациентов, которая была связана с поверхностной имплантацией (менее 450 мкм).


Выводы
    Имплантация интрастромальных сегментов как метод эффективной коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе является альтернативой при выборе метода лечения кератоконуса. Данный метод позволяет отсрочить сквозную кератопластику. Опыт имплантации интрастромальных роговичных сегментов, изготовленных из эластичного гидрофильного биосовместимого материала на основе РНЕМА, указывает на высокую функциональную эффективность и безопасность операции для пациентов с кератоконусом.

Поступила 02.06.08


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives