Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.736

«Невидимые» причины идиопатических макулярных разрывов


    В 1907 году G. Coats в работе «The Pathology of Macular Holes» выделил группу макулярных разрывов (МР), развивающихся «без видимых предрасполагающих условий, а только лишь вследствие возрастных изменений кровообращения», и назвал их сенильными или идиопатическими макулярными разрывами (ИМР) [3, 4]. Объединяющие черты, по наблюдениям Coats, свойственные этим больным, — возраст старше 60 лет, а также то, что подавляющее большинство среди них — женщины. На протяжении века выдвигались различные теории патогенеза и механизмов развития ИМР. По прошествии почти ста лет A. Kampik в работе, посвященной вопросам патогенеза и лечения макулярных разрывов, назвал макулярный разрыв диагностической и терапевтической загадкой [5]. Используемый до настоящего времени термин «идиопатический»¹ по отношению к макулярным разрывам указывает на отсутствие четко сложившегося взгляда на этиологию и патогенез процесса.
    Наше внимание привлек тот факт, что при описании пациентов с ИМР, основное внимание исследователей сконцентрировано на процессах, происходящих в заднем полюсе глаза, а именно в макулярной области. В доступной литературе мы практически не встретили работ, более или менее детально отражающих состояние сетчатки и стекловидного тела (СТ) за пределами «интересующей зоны». В хирургическом лечении ИМР основное внимание также преимущественно уделяется манипуляциям в центральной зоне сетчатки.
    В настоящей работе мы хотели бы обратить внимание на сопутствующие, но не имеющие яркого клинического проявления патологические состояния глаза, которые были выявлены нами во время предоперационного осмотра и в процессе интраоперационнной офтальмоскопии у больных с макулярными разрывами.

Материал и методы     Нами обследованы и прооперированы 64 глаза 63 пациентов в возрасте от 48 до 79 лет с макулярными разрывами: II стадии — 18, III стадии — 31, IV стадии — 15 глаз, по классификации Gass [4]. Длительность заболевания была от 1,5 мес. до 2 лет. Среди пациентов был только один мужчина (1,6%), подавляющее большинство составляли женщины — 62 человека (98,4%). Средний возраст пациентов — 64,3 года (от 48 до 79 лет).
    Срок послеоперационного наблюдения варьировал от 3 мес. до 2 лет.
    Все пациенты перед операцией проходили общепринятые клинико-функциональные обследования, дополнительно проводилось исследование макулярной зоны методом оптической когерентной томографии для уточнения стадии разрыва, наличия эпиретинальных мембран и типа задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).
    Диагноз идиопатического макулярного разрыва ставился в том случае, если у больного с макулярным отверстием при осмотре не выявляли выраженной воспалительной или травматической патологии переднего и заднего отрезков глаза, в анамнезе отсутствовали указания на травму глаза, воспаление, системные аутоиммунные заболевания, туберкулез, сифилис и проч.
    Операция включала субтотальную витрэктомию с применением инструментов калибра 23–25 G с контрастированием суспензией кортикостероида кортикальных слоев СТ, их удаление и, в зависимости от показаний, удаление эпиретинальных мембран, внутренней пограничной мембраны сетчатки или заполнение витреальной полости стерильным воздухом и нанесение на макулярную область раствора коллализина².
    Операцию завершали промыванием витреальной полости физиологическим раствором и тампонадой газом или силиконом. Если у пациента имелись помутнения хрусталика, мешающие четкой визуализации глазного дна, витрэктомию предваряли факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы. В послеоперационном периоде больным рекомендовали на несколько дней вынужденное положение, соответствующее примененной тампонаде.


Результаты
    На 27 глазах (42,2%) выявлены помутнения хрусталика, располагавшиеся в основном субкапсулярно и в кортикальных слоях ближе к экватору. В стекловидном теле наблюдалась деструкция разной степени выраженности. При бинокулярной микроскопии глазного дна в макулярной зоне определялся округлый дефект сетчатки. Эпиретинальные мембраны диагностированы только у троих человек с макулярным разрывом IV стадии и длительностью заболевания более 1 года.
    У всех пациентов на периферии сетчатки находили дистрофические изменения различной степени выраженности. У 35 больных (54,7%) выявлены обширные участки пигментной эпителиопатии. При осмотре с линзой Гольдмана у 5 пациентов, а при интраоперационном осмотре крайней периферии глазного дна еще у 9 пациентов диагностированы клапанные разрывы без отслойки сетчатки с фиксацией тяжей стекловидного тела к крышке клапана и новообразованные сосуды. У 6 пациентов были обнаружены новообразованные сосуды без сопутствующих разрывов.
    У 23 больных (35,9%) стекловидное тело выстилало поверхность сетчатки и было довольно плотно фиксировано не только в фовеа, фиксация распространялась за границы макулярной зоны. За счет плотного прилегания кортикальных отделов по всей поверхности сетчатки, в том числе в макулярной области и у диска зрительного нерва, создавалась иллюзия полной ЗОСТ и ощущение полноценно выполненной витрэктомии. Детальное исследование поверхности сетчатки с помощью световода не позволяло выявить какие бы то ни было признаки, указывающие на наличие эпиретинального СТ. Однако интраоперационное введение в витреальную полость суспензии кортикостероида показывало совсем иную картину. Практически во всех случаях СТ покрывало сетчатку по всей поверхности. Отчетливо определялись bursa premacularis и остатки вершин цистерн 3 и 4 порядков.
    Прочность фиксации СТ к поверхности сетчатки была очень высокой и требовалась длительная работа витреотома на предельно мощном режиме аспирации для его отделения. Следует особо отметить, что на участках пигментной эпителиопатии, расположенных более центрально относительно базиса, прочность прикрепления кортекса была такова, что полностью отделить СТ от поверхности сетчатки без механической травмы последней не представлялось возможным. Однако основные находки нами были сделаны на крайней периферии сетчатки. У 20 больных (31,2%) в зоне перехода сетчатки в зубчатую линию и на самой зубчатой линии обнаружены локальные участки неоваскуляризации. У 14 пациентов (21,9%) на периферии были обнаружены единичные или множественные клапанные разрывы. Максимальное количество разрывов, выявленное у одной пациентки, достигало девяти. Во всех случаях клапанные разрывы сочетались с новообразованными сосудами, которые преимущественно располагались вокруг и вблизи разрыва. Стекловидное тело на периферии было вязким, для его удаления приходилось применять максимальные режимы аспирации и высокую скорость резания. Волокна СТ были «вшиты» в сетчатку не только в типичной анатомической зоне фиксации — зоне базиса, плотная фиксация простиралась и за экватор. В этом случае для эффективного удаления СТ применяли склерокомпрессию и технику «стрижки газона» [2] в сочетании с ферментным витреолизом [1].

Обсуждение
    В основном в офтальмологической литературе хирургами обсуждается не первопричина, а следствие более обширных патологических процессов, происходящих в глазу и приводящих к развитию тракций СТ, которые, по мнению большинства авторов, и являются основной причиной макулярных разрывов.
    Вышеперечисленные находки, а именно новообразованные сосуды, немые клапанные разрывы, более или менее обширные по площади зоны хориоретинопатии, зоны патологической фиксации СТ в парацентральных и центральных областях сетчатки свидетельствуют о длительно существующем вялотекущем системном процессе в сетчатке и стекловидном теле. Это позволяет прийти к заключению, что пусковым моментом развития патологического цикла, ведущего к образованию макулярного отверстия, служит системный процесс, и, как следствие, витреоретинальные изменения, которые, собственно, и являются уже непосредственной причиной, приводящей к изменениям СТ, тракциям и образованию макулярного разрыва.
    Преобладание среди пациентов женщин старше 60 лет, возможно, связано с тем, что гормональная перестройка в постменопаузе и изменение гомеостаза организма выступает в роле пускового механизма, провоцирующего развитие вышеописанных последствий.

Выводы
    1. Идиопатический макулярный разрыв следует рассматривать как следствие предшествующего системного витреоретинального процесса.
    2. Диагноз «идиопатический макулярный разрыв» не исключает, а скорее указывает на возможное наличие сопутствующей патологии сетчатки.
    3. Перед запланированным хирургическим вмешательством необходим тщательный осмотр не только центральных отделов, но и крайней периферии сетчатки, что позволит четко представить объем хирургического вмешательства и исключить «неприятные неожиданности».
    4. Одной из плановых мер предоперационной подготовки, возможно, должна быть активная терапия, которую следует продолжать и в послеоперационном периоде.
¹Идиопатический (idiopathic) — термин используется по отношению к заболеванию или состоянию человека, которое вызвано неустановленной причиной или возникло самопроизвольно. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь. М: ГЭОТАР, 1995.
²Лыскин П.В., Лозинская О.Л. «Хирургический способ лечения макулярного отверстия». — Заявка на патент № 2006137786⁄14(041128) от 26.10.2006
Поступила 17.03.08

Просмотров: 794