Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.76-089

Модифицированный способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза


1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава России

    Обнажение орбитального имплантата – одно из самых серьезных осложнений оперативных вмешательств при удалении глаза и отсроченной пластике культи. По данным различных авторов, обнажение синтетических имплантатов выявляется в 4–38% случаев [5–7, 13–15, 17]. По нашим данным, обнажение углеродных композитов отмечено у 1,3–1,6% пациентов после различных хирургических вмешательств [3–4].
    Причинами обнажения и отторжения имплантатов различные авторы называют: расхождение конъюнктивы, деформацию конъюнктивальной полости и век [2, 15], большой размер имплантата и погрешности хирургической техники [9, 14]. Известно, что синтетическое покрытие орбитальных имплантатов, воспалительная реакция конъюнктивы и серия операций в анамнезе являются факторами риска для обнажения пористых имплантатов, которое выявлено в 20% случаев [13].
    Для предотвращения обнажения имплантатов ряд авторов предлагает особые методики и разрабатывает для их применения специальные материалы. Например, покрытие бычьим перикардом имплантата из гидроксиапатита, или MEDPOR, при этом сферический вкладыш полностью покрывают перикардом и ушивают его на задней поверхности имплантата (до имплантации), затем в проекции прикрепления прямых мышц выполняют отверстия в виде прямоугольников и затем подшивают глазные мышцы к передней губе разрезов склеры для обеспечения контакта прямых мышц непосредственно с имплантатом. Над сформированным имплантатом ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву [7–8]. Однако после операции авторы отмечают обнажение имплантата в 2,9–5% случаев. Помимо бычьего перикарда, в качестве покрытия имплантатов для формирования опорно-двигательной культи используют аутосклеру, консервированную склеру, твердую мозговую оболочку, височную фасцию, широкую фасцию бедра, фасцию прямой мышцы живота, синтетические сетчатые покрытия – викрил (полигластин), политетрафторэтилен [10–12, 16].
    В случае покрытия передней половины имплантата из материала MEDPOR аутосклерой или донорской склерой в проекции прикрепления прямых мышц выполняют отверстия в виде прямоугольников и затем подшивают глазные мышцы к передней губе разрезов склеры для обеспечения контакта прямых мышц непосредственно с имплантатом. Над сформированным имплантатом ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву. Для введения в полость орбиты подобных имплантатов приходится использовать специальные инжекторы, позволяющие избежать травматизации задним полюсом имплантата мягких тканей мышечного конуса [5].
    Осложнения в виде обнажения орбитального имплантата после данной операции отмечены различными авторами в 1,5–9,5% случаев. По нашему мнению, формирование четырех дополнительных отверстий в склеральном покрытии для фиксации глазных мышц удлиняет срок операции и усложняет ее течение. Плотная структура склеры препятствует быстрому врастанию фиброваскулярной ткани со стороны передней поверхности имплантата.
    К недостаткам использования аутоматериала (склера, широкая фасция бедра, фасция прямой мышцы живота, височной фасции и т. д.) относятся дефицит материала в случае рубцовой деформации склеры и дополнительная операционная травма, излишние рубцы и удлинение времени операции в других случаях.
    К недостаткам использования донорских материалов и трансплантатов, взятых от животных, относится возможность переноса с алло- и ксеноимплантационными материалами трансмиссивных инфекций как вирусных, так и на основе прионов. Кроме того, нельзя исключить осложнения в послеоперационном периоде и снижение эффективности хирургического лечения при воспалении или рубцевании вследствие антигенной реакции.
     Ряд авторов отмечает рассасывание как аутологичных, так и аллотрансплантатов в различные сроки (5–9 лет) без формирования дополнительного рубцового слоя [17].
    При использовании покрытия сферического имплантата из гидроксиапатита синтетическим материалом полигластином (викрил ом) до имплантации выкраивают лоскут полигластина 6 х 6,5 см, заворачивают в него имплантат диаметром 18–20 мм. Концы материала скручивают и завязывают, перфорируют покрытие для обеспечения врастания соединительной ткани и затем имплантируют подготовленный вкладыш в орбиту с помощью специального приспособления, облегчающего прохождение тканей. Глазные мышцы подшивают к поверхности покрытия и ушивают ткани над имплантатом (тенонову капсулу и конъюнктиву) [10–11].
    Недостатки описанного способа: сложный способ упаковки; остаток покрытия тканей на заднем полюсе имплантата может травмировать мягкие ткани орбиты; способ ограничивает применение только сферической формы имплантата, практически не снижает обнажение орбитальных имплантатов, так как материал викрил (полигластин) рассасывается в сроки от 1 до 3 мес. без формирования рубцовой ткани.
    Цель данной работы – усовершенствование способа формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза.

Материал и методы
    Клиническую группу составили 145 пациентов, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Возраст пациентов варьировал от 7 до 69 лет (средний – 31,6 года). Распределение по полу: мужчины – 105 (72,4%), женщины – 40 (27,6%). Всем пациентам выполняли пластику опорно-двигательной культи углеродным композитом карботекстим при различных операциях: энуклеации – 92 пациента; эвисцерации – 15; отсроченной пластике культи при анофтальмическом синдроме – 12; пластике культи при постлучевой атрофии тканей орбиты – 9; ревизии и реконструкции культи при обнажении орбитальных имплантатов – 12; замене неадекватного орбитального имплантата – 3; реконструкции культи при врожденном микрофтальме – 2.
    В качестве орбитального имплантата во всех случаях использовали «комплект имплантатов углеродных для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глазного яблока и других пластических операций в области орбиты» (регистрационное удостоверение № ФС 01030241/1296-05 от 15.02.2005).
    Для дополнительного покрытия передней поверхности орбитального имплантата использовали полотно полиэфирное офтальмологическое (ТУ 6-13-129-2003), пропитанное доксициклином и панакселом [1].
    В группе контроля (251 пациент) у всех больных была сформирована опорно-двигательная культя углеродным имплантатом без использования дополнительного покрытия: после энуклеации – у 117 пациентов; после эвисцерации с резекцией заднего полюса и неврэктомией – у 65; после отсроченной пластики культи – у 35; после отсроченной пластики культи при постлучевой атрофии тканей орбиты – у 23; после ревизии и реконструкции опорно-двигательной культи при обнажении – у 11 пациентов.
Техника операции (решение о выдаче патента по заявке № 2007108522 от 05.03.2008) (рис. 1). При энуклеации и эвисцерации разрез конъюнктивы выполняли перилимбально, ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4–5 мм; при отсроченной пластике и реконструкции культи разрез производили горизонтально в центре. Конъюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывали тупым, а при наличии рубцовой деформации– острым путем, по всей окружности до экватора – при энуклеации и эвисцерации, или до конъюнктивальных сводов – при пластике и реконструкции культи. При энуклеации поочередно захватывали прямые и косые глазные мышцы крючком, прошивали швом в виде самозатягивающейся петли и отсекали.
    Далее, в зависимости от вида операции, удаляли глазное яблоко – при энуклеации, внутренние оболочки – при эвисцерации, производили невротомию, гемостаз или удаляли непроросшую часть орбитального имплантата и санировали оставшуюся часть орбитального имплантата при его обнажении. При замене орбитального имплантата удалили неадекватный хрящевой имплантат – в 2 случаях, силикон – в 1 случае. Далее разделяли рубцы в полости орбиты, мышечную воронку раскрывали векоподъемниками. В вершину мышечного конуса укладывали углеродный композит карботекстим из дисков нужного диаметра, их количество определяли непосредственно во время операции в зависимости от размера и формы орбиты. Имплантат моделировали непосредственно во время операции в зависимости от анатомического строения орбиты, размера удаленного глазного яблока, сохранности орбитальной клетчатки, а также размеров здорового глаза [3]. Затем на переднюю поверхность имплантата укладывали дополнительное покрытие из полотна полиэфирного офтальмологического, среднего размера 2 х 2 см (рис. 2), которым покрывали только переднюю четверть имплантата (рис. 1).
    При эвисцерации перед имплантатом укладывали покрытие и над ним сшивали лоскуты склеры, дополнительной фиксации покрытия в данном случае не проводили (рис. 4). При энуклеации и пластике культи прямые глазные мышцы подшивали к передней поверхности покрытия в проекции их расположения на склере (рис. 3). В межмышечных пространствах покрытие расправляли над имплантатом, закрывая до 1/4 его передней поверхности (рис. 1). Затем мягкие ткани сшивали послойно: тенонову капсулу ушивали непрерывным швом, накладывали непрерывные швы на субконъюнктивальные ткани и на конъюнктиву, производили инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. По окончании операции в конъюнктивальную полость помещали глазные лекарственные пленки с сульфапиридазином, полость протезировали стандартным протезом. Накладывали давящую монокулярную повязку на 3–5 дней.
    Срок наблюдения за пациентами – до 2 лет.

Результаты и обсуждение
    Первую перевязку производили через 3-5 дней. Мы не отмечали особенностей в послеоперационном течении. Заживление раны происходило в обычные сроки. Пациентам выполняли ступенчатое протезирование в течение 6 мес., затем изготавливали индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плосковыпуклую форму, поверхность культи была ровного розового цвета, просвечивания имплантата из-за недостатка мягких тканей мы не отмечали (рис. 5, 7). Подвижность глазного протеза и опорно-двигательной культи (по сумме в четырех главных меридианах) после модифицированной операции была равна или незначительно выше, чем при стандартной методике, западение протеза и верхнего века были выражены минимально (табл. 1).
    При сравнении полученных результатов предложенного модифицированного метода хирургического лечения с ранее разработанными, но уже ставшими традиционными методами оперативного лечения, не отмечено значительных отличий по показателям: западение протеза и век, подвижность опорно-двигательной культи и глазного протеза (табл. 1). Такие результаты можно объяснить тем, что предложенный модифицированный метод улучшает подвижность опорно-двигательной культи и глазного протеза и уменьшает западение протеза и век, но данную модификацию операции мы применяли при рубцовой деформации, посттравматическом дефиците или постлучевой атрофии тканей орбиты (рис. 6), а также в осложненных случаях (обнажении имплантата, неадекватном размере и форме имплантата, значительном изменении тканей орбиты при врожденном микрофтальме). Сравнительный анализ результатов в группах при замене неадекватного орбитального имплантата и реконструкции культи при врожденном микрофтальме провести не удалось из-за малого количества пациентов.
    Обнажения имплантата не было выявлено в отдаленные сроки наблюдения ни в одном случае. Стабильность положения имплантата подтверждена тем, что темный цвет имплантата карботекстима даже не просвечивал сквозь мягкие ткани пациента (рис. 5, 7). Данный эффект достигается за счет одновременного использования карботекстима в качестве орбитального имплантата и офтальмологического полиэфирного полотна для его покрытия, а также за счет исключения этапа формирования дополнительных отверстий в покрытии для фиксации мышц и покрытия только передней четверти имплантата. Создание дополнительного слоя тканей перед орбитальным имплантатом способствует лучшему покрытию имплантата (его передней четверти), так как полиэфирное волокно уже через 2 недели после операции прорастает молодой соединительной тканью, а через год и позже большинство ткани имплантата замещается соединительной тканью с новообразованными сосудами [1]. Сформированный фиброваскулярный слой представляет собой плоскостной рубец и способствует дополнительному укрытию имплантата. Пропитка полиэфирного полотна доксициклином и панакселом оказывает дополнительный стабилизирующий эффект: антисептик доксициклин оказывает противовоспалительный эффект, а иммуномодулятор панаксел стимулирует местный иммунитет, что в комплексе способствует быстрому и неосложненному заживлению операционной раны. Сохраняется способность имплантата к быстрому прорастанию окружающими тканями и его интеграции в организме пациента за счет открытого заднего полюса и пористой структуры полиэфирного покрытия на передней поверхности имплантата. Пористая структура имплантата и раннее врастание новообразованных сосудов не нарушает трофики окружающих тканей в отличие от плотной бессосудистой склеры, которую используют для покрытия имплантата из гидроксиапатита [11].
    За счет эластичной структуры полиэфирного покрытия возможно использование имплантата большего объема, которое необходимо для достижения хорошего косметического результата. Кроме того, прилегание покрытия к имплантату достигается как за счет свойств материала покрытия и способности его к растяжению, так и за счет равномерного натяжения в силу эластичных свойств мышц. Поскольку материал покрытия в ранние сроки прорастает соединительной тканью и срастается с поверхностью имплантата, нет необходимости в формировании дополнительных отверстий в проекции глазных мышц, их фиксируют к передней поверхности покрытия в проекции их расположения на склере.
    Одним из основных требований при выполнении энуклеации и других операций по реконструкции опорно-двигательной культи является хорошая упаковка орбитального имплантата мягкими тканями, что препятствует его обнажению. При исходах травм глаза и орбиты, постлучевой атрофии тканей орбиты, а также в результате воспаления при обнажении имплантата мы нередко сталкиваемся с дефицитом мягких тканей для адекватного укрытия орбитального имплантата, а рубцовые изменения мягких тканей снижают их эластичность, что препятствует проведению пластики местными тканями для создания достаточного слоя тканей между имплантатом и глазным протезом. При выполнении эвисцерации на глазах с буфтальмом, истонченной растянутой склерой, стафиломами склеры также следует учитывать фактор тщательного укрытия орбитального имплантата. В подобных случаях использование покрытия из полиэфирного полотна (которое после частичной резорбции формирует дополнительный слой рубцовой ткани) повышает эффективность хирургического лечения.
    Полученные результаты позволяют модифицированную методику формирования опорно-двигательной культи расценивать как метод профилактики обнажения орбитального имплантата в ранние и отдаленные сроки. Кроме того, при данной методике возможно достижение лучшего функционального и косметического результата за счет использования имплантатов большого объема при дефиците мягких тканей орбиты и упрощения техники фиксации экстраокулярных мышц, позволяющей им располагаться в их физиологической проекции.
    Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым мягкими тканями пациента и дополнительным покрытием, который, начиная с двухнедельного срока, прорастает молодой соединительной тканью и в отдаленные сроки трансформируется в дополнительный слой рубцовой ткани с новообразованными сосудами. Формирование опорно-двигательной культи, выполненное предложенным способом, имеет преимущества за счет адекватного укрытия орбитального имплантата, особенно в случае дефицита или рубцовой деформации мягких тканей орбиты в исходе тяжелых травм, при дефиците мягких тканей в случае постлучевой атрофии тканей орбиты, при осложнениях (смещении и обнажении имплантатов), а также при истончении склеры в случаях буфтальма и стафилом склеры. Кроме того, использование пористого покрытия на передней поверхности и открытая остальная часть имплантата не препятствует врастанию в его толщу фиброваскулярных тканей пациента, что способствует стабильному состоянию вкладыша в орбите. Поскольку экстраокулярные мышцы сохраняют физиологическое положение при фиксации их в проекции расположения на склере, использование дополнительного покрытия не снижает подвижности опорно-двигательной культи.

Выводы
    Использование вышеописанного способа повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока при исходах тяжелых ранений с выраженным рубцовым изменением мягких тканей орбиты, при постлучевой атрофии тканей орбиты, а также при различных осложнениях, что проявляется увеличением объема формируемой культи и увеличением подвижности глазного протеза. Этот метод также cлужит методом профилактики обнажения орбитальных имплантатов за счет создания дополнительного слоя тканей между имплантатом и глазным протезом.

Просмотров: 457