Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-089.87 : 617.747-089

Особенности техники и результаты факоэмульсификации после субтотальной витрэктомии


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ


    Расширение показаний к субтотальной витрэктомии при патологии стекловидного тела и сетчатки в последние десятилетия привело к увеличению количества осложненных катаракт, возникающих на фоне отсутствия в глазу стекловидного тела [2]. Бесшовная, микроинвазивная витрэктомия с применением эндоскопической диагностики и микрохирургических манипуляций позволяют значительно снизить риск операционных осложнений, получить полное восстановление анатомических соотношений в заднем отрезке глаза и достичь идеально прозрачной среды витреальной полости [3]. В связи с этим в настоящее время увеличивается процент высоких зрительных функций после успешно проведенных эндовитреальных операций (ЭВО) [1]. При завершении всех этапов хирургического эндовитреального лечения исходом является полное отсутствие стекловидного тела. В случае достижения стабильного повышения зрительных функций после витреоретинальной операции развитие катаракты в авитреальном глазу нередко является главной причиной их снижения и ухудшения условий наблюдения за состоянием сетчатки. По данным различных авторов, в 12,5-82% случаев у пациентов после витреоретинальной операции в разные сроки возникает катаракта [5-7, 9, 10].
    Хирургия катаракты на глазах, перенесших эндовитреальные вмешательства, сопряжена с теми трудностями, которые возникают в связи с изменениями анатомических взаимоотношений в переднем отрезке глаза, изменениями гидродинамики и других параметров нормальной физиологии глаза, а главное, с отсутствием стекловидного тела (СТ). Последнее лишает естественной опоры хрусталик, всю иридохрусталиковую диафрагму, увеличивая ее подвижность, нарушает стабильность связочного аппарата хрусталика и капсульного мешка, делает заднюю капсулу хрусталика более уязвимой при любых манипуляциях во время операции, изменяет взаимоотношения и связь задней капсулы хрусталика с пограничной мембраной стекловидного тела [9].
    Все авторы, исследующие особенности факоэмульсификации катаракты (ФК) после витрэктомии, отмечают более глубокую переднюю камеру [4, 6, 8, 9, 12]; нестабильность, повышенную подвижность ирудохрусталиковой диафрагмы [4, 5, 8, 10, 13]; высокую вероятность повреждения задней капсулы, угрозу смещения ядра хрусталика в полость стекловидного тела [5-10]. Подобные проблемы существуют и в хирургии катаракты при миопии высокой степени [11, 12].
    Современные рекомендации по технике проведения факоэмульсификации в случаях отсутствия стекловидного тела следующие: формирование 3-ступенчатого операционного доступа с большим наклоном по вертикали в прозрачной части роговицы, так как глубокая передняя камера может потребовать установки наконечника факоэмульсификатора под большим углом, аккуратность гидродиссекции и ротации ядра, что позволяет избежать напряжения цинновых связок и разрыва задней капсулы, снижение уровня инфузионной емкости в случае углубления камеры в процессе операции, разрушение задней капсулы на этапе ирригации/аспирации [4, 5, 7, 8]. На фоне совершенствования микроинвазивной хирургической техники витрэктомии и, соответственно, увеличения количества пациентов после субтотальной витрэктомии с учетом развития техники факоэмульсификации проблемы, вызванные анатомическими изменениями авитреального глаза, остаются актуальными.
    Цель работы — определение технических приемов, стандартизирующих проведение ФК с имплантацией ИОЛ после проведенной ранее субтотальной витрэктомии, и оценка результатов.

Материал и методы
    В клиническое исследование включены 45 случаев (45 пациентов — 26 мужчин и 19 женщин) факоэмульсификации осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Средний возраст пациентов — 50±2,2 года, от 15 до 85 лет. В анамнезе во всех случаях субтотальная витрэктомия. На момент проведения факоэмульсификации в витреальной полости отсутствовали тампонирующие вещества. Показаниями к первой ЭВО были: отслойка сетчатки на фоне травмы — 6 глаз (13,3% случаев), отслойка сетчатки — 27 глаз (60%), гемофтальм — 9 глаз (20%), отслойка сетчатки с макулярным разрывом – 3 глаза (6,7%). Тампонада витреальной полости силиконовым маслом (СМ) или перфторорганическим соединением (ПФОС) проводилась на 33 глазах (73,3%). Продолжительность тампонады СМ — от 7 до 505 дней, в среднем — 165±18 дней. Продолжительность тампонады ПФОС (3 случая) — от 7 до 14 дней. Общее количество ЭВО, включая удаление СМ или ПФОС из витреальной полости, в каждом случае — от 1 до 4 (1 операция — 11 случаев, 2 операции — 24, 3 операции — 8, 4 операции — 2 случая; в среднем — 2 операции). Срок проведения ФК после удаления СМ/ПФОС из витреальной полости или последней ЭВО — от 5 дней до 9 лет 7 месяцев, в среднем — 447±27 дней (14,8±0,9 мес.).
    Кератометрию выполняли на автоматизированных автокераторефрактометрах ARK-710A (Nidek), CK1000 (Topcon). Ультразвуковую биометрию с определением длины глаза, глубины передней камеры и толщины хрусталика проводили на приборе Bio & Pachy Meter AL-3000 (Tomey).
    Для ФЭ использовались аппараты Millenium (Bausch & Lomb) и Legacy 20000 (Alcon). Имплантированы эластичные интраокулярные линзы (ИОЛ): 14 ИОЛ модели Superflex (Rayner), 3 — C-flex (Rayner), 9 — Idea (Xcelens), 9 — rAqua-Sense (Rumex), 6 — Slim Flex Y (PhysIOL), 4 — B-Lens (Hanita). Коаксиальную факоэмульсификацию проводили через роговичный разрез, выполненный в одной плоскости с протяженностью тоннеля в строме роговицы 1,2 мм. В случаях глубокой передней камеры ирригационную муфту факонаконечника смещали проксимально относительно обычного положения (для большего выстояния иглы) в среднем на 0,7 мм, а для раскола ядра использовали технику «вертикальный chop» и инструмент-чопер с углом наклона рабочей части 7075O. В случаях фиброза задней капсулы ее иссекали витреотомом после имплантации ИОЛ через парацентез роговицы.
    Герметичность роговичного тоннеля в послеоперационном периоде оценивалась с помощью пробы Зейделя.
    Особенности техники операции. На всех 45 глазах операции проведены без осложнений. В 34 случаях (75,6%) проведение операции сопровождалось избыточным углублением передней камеры, а после удаления катаракты увеличенным расстоянием до задней капсулы хрусталика. В этих случаях использовали предлагаемые технические приемы с целью стандартизации проводимого вмешательства.
    В связи с увеличением расстояния до хрусталика необходимо увеличение (уменьшения к нормали) угла наклона инструмента. Изменение направления тоннеля во время операции можно оценить по его визуальной протяженности в роговице (рис. 1). В стандартных условиях при ширине тоннеля 2,2 мм рекомендована его истинная протяженность 1,9 мм, что соответствует видимой протяженности роговичного тоннеля в строме роговицы (проекции на переднюю поверхность роговицы) — 1,7 мм и углу наклона тоннеля к нормали роговицы 65,1O. При проведении операций циркулем измеряли видимую протяженность роговичного тоннеля в строме роговицы (проекцию на переднюю поверхность роговицы). Среднее измеренное значение — 0,89±0,01 мм (от 0,8 до 1,0 мм). При геометрическом построении истинная протяженность роговичного тоннеля, проведенного в одной плоскости, – 1,2 мм. При этом угол наклона роговичного тоннеля к нормали роговицы составляет 48,2O. В условиях глубокой передней камеры это обеспечивает проведение стандартных манипуляций в переднем отрезке без механического повреждения тканей роговицы в области тоннеля. Проба Зейделя, проводимая в послеоперационном периоде, во всех случаях была отрицательна, герметичность тоннеля сохранялась.
    Ограничение протяженности тоннеля в роговице позволяет избежать дополнительной ее травматизации и нарушения ирригации из-за сдавливания муфты краями раны, обусловленных более вертикальным положением рабочих инструментов при операции. Уменьшение угла наклона роговичного тоннеля при проведении факоэмульсификации в авитреальном глазу не противоречит рекомендациям, описанным в литературе, но конкретизирует их [7, 9, 10].
    Для сохранения постоянства анатомических соотношений в пределах переднего отрезка при проведении ФК на фоне отсутствия СТ необходимо обеспечить гидростатическое равновесие. Конец иглы факоэмульсификатора при операции находится ниже плоскости основания роговицы на расстоянии большем, чем в стандартной ситуации. При этом ирригационный поток оказывается ниже плоскости радужки. Это может приводить к смещению радужки, сужению зрачка. Большее выстояние факоэмульсификационной иглы (смещение муфты проксимально) позволяет достичь движения ирригационных потоков преимущественно перед радужкой. При этом избыточное давление приводит к появлению плотного контакта радужки с передним листком хрусталиковой сумки, блокированию зоны цилиарной связки по периферии с эффектом усиления мидриаза. На этапе бимануальной аспирации хрусталиковых масс стабильное положение ирригационного наконечника выше плоскости основания роговицы также сопровождается подобным эффектом.
    Техника «вертикальный chop» позволяет сократить объем движений инструментов в горизонтальной плоскости, которые обуславливают дополнительную тракцию цинновой связки, что актуально в случае авитреального глаза. «Вертикальный chop» предполагает раскол хрусталика путем внедрения острого чопера в парацентральную часть хрусталика при фиксации ядра аспирационной иглой. При выполнении манипуляций в условиях «глубокого переднего отрезка» использование острого чопера с меньшим углом наклона рабочей части облегчает его внедрение в хрусталик и проведение раскола. Угол наклона необходимо уменьшить на 15-20O по сравнению со стандартным наклоном — 90O. Использование модифицированного чопера в технике «вертикальный chop» позволяет стандартизировать условия раскола хрусталика.
    Фиброз задней капсулы (ЗК) различной степени выраженности отмечался в 8 (17,8%) случаях. Иссечение фиброзно-измененной ЗК витреотомом выполнено в 4 случаях после имплантации ИОЛ и герметизации переднего отрезка передним доступом через парацентез роговицы. В случаях фиброза ЗК проведение заднего капсулорексиса по стандартной технологии трудновыполнимо, так как при заполнении передней камеры и капсульного мешка вискоэластиком после появления дефекта ЗК он будет свободно смещаться в витреальную полость. Также отсутствует витреохрусталиковая связка, которая при наличии продольных тяжей фиброза в стандартных условиях создает относительное натяжение задней капсулы для дозированного ее удаления по ходу циркулярных волокон. Оптимальной техникой удаления измененной ЗК в авитреальных глазах является ее иссечение витреотомом, что позволяет контролировать формирование дефекта ЗК в сочетании с минимальной «разгерметизацией» заднего отрезка глаза.

Результаты и обсуждение
     Острота зрения после ФК с имплантацией ИОЛ (рис. 2) значительно повысилась в среднем с 0,08 до 0,4: в 22% случаев она увеличилась на 0,02-0,06, в 27% — на 0,1-0,2 и в 49% она выросла на 0,3-0,9. Только на одном глазу острота зрения не изменилась, на 7 глазах острота зрения была ниже 0,1, что составило 15,6% по сравнению с 66,7% до операции. Острота зрения 0,5-1,0, несмотря на тяжелую патологию заднего отрезка оперированных глаз, после операции составила 46,6%, до операции 2,2%. Это говорит о высокой эффективности проведенной операции.
    Анализ остроты зрения после ФК с имплантацией ИОЛ по сравнению с остротой зрения, полученной после ЭВО, показал повышение ее в среднем до 0,4 по сравнению со средней остротой зрения 0,15 после ЭВО (рис. 3). Тщательный анализ случаев низкого зрения после хирургии катаракты показал, что причиной во всех случаях были проблемы, связанные с грубыми изменениями сетчатки, такими, как макулярный разрыв или отслойка сетчатки в макуле, диабетическая ретинопатия и возрастная макулодистрофия. Из-за прогрессирования основного заболевания заднего отрезка в 3 случаях острота зрения не изменилась, в 1 — снизилась на 0,01 и в 2 случаях — на 0,1-0,2 по сравнению с остротой зрения после ЭВО.
    Была проанализирована зависимость полученной остроты зрения после ФК от применения тампонады витреальной полости и ее длительности, а также от количества предшествующих эндовитреальных операций (таблица).
    Данные о средней остроте зрения авитреальных глаз с 1, 2 и 3-4 ЭВО (рис. 4) и об остроте зрения в зависимости от тампонады витреальной полости (см. таблицу) косвенно могут характеризовать потенциальное состояние сетчатки авитреальных глаз перед ФК и могут быть использованы для прогнозирования послеоперационной остроты зрения.
    Разница в показателях внутриглазного давления до и после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ была не достоверна. До операции ВГД в среднем было 17,9± 4,2 мм рт.ст., в ранние сроки после операции — 16,0±4,3 мм рт.ст., в отдаленные сроки — 17,5±4,1 мм рт.ст.

Заключение
    Данные исследования позволили определить технические приемы, которые стандартизируют факоэмульсификацию на авитреальных глазах, снижая риск осложнений: формирование роговичного тоннеля в одной плоскости истинной протяженностью 1,2 мм; в случаях глубокой передней камеры смещение ирригационной муфты наконечника проксимально, использование техники «вертикальный chop» и модифицированного чопера с углом наклона рабочей части 70-75°, при фиброзе задней капсулы хрусталика иссечение ее витреотомом через роговичный парацентез после имплантации ИОЛ. Оценка результатов показала эффективность операции и разработанных технических приемов.
Поступила 23.09.08


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО