Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-001-089

Хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны



    Восстановление полноценного зрения при травматических повреждениях радужки и хрусталика, сочетанных с отслойкой сетчатки, гемофтальмом, остается актуальной проблемой [1]. Ключевым моментом комбинированных вмешательств при повреждении иридохрусталиковой диафрагмы, сочетанных с патологией заднего сегмента глаза, является ее восстановление. Под патологией иридохрусталиковой диафрагмы мы понимаем помутнения или нарушения ее целостности (дефекты радужки, хрусталика, цинновых связок, капсульного мешка).
    В настоящее время основным веществом, применяемым для долговременной тампонады витреальной полости при лечении отслойки сетчатки, является силиконовое масло [4, 8]. Сочетание отслойки сетчатки с патологией иридохрусталиковой диафрагмы (врожденной, травматической, послеоперационной) создает высокий риск для выхода силикона в переднюю камеру глаза как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
    С целью профилактики выхода тампонирующего вещества в переднюю камеру в случаях эндовитреальной тампонады в сочетании с повреждением иридохрусталиковой диафрагмы применяются различные способы: блокирование дефекта капсулы вископротектором, глайдом, воздухом, искусственной капсулой и интраокулярной линзой (ИОЛ) при имплантации [2, 3, 5, 6, 9-12]. Заслуживает внимания предложенная Х.П. Тахчиди с соавт. реконструкция хрусталиковой диафрагмы лоскутом передней капсулы с последующей имплантацией ИОЛ [7]. Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки: вископротектор, глайд, воздух оказывают временный эффект; ИОЛ из-за своих конструктивных особенностей, а именно отсутствия монолитной гаптической части, не могут гарантированно обеспечить блокирование задней камеры глаза. Таким образом, современные взгляды на хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза содержат ряд спорных вопросов.
    Цель работы — создание новой модели барьерно-оптической мембраны (БОМ) и оценка результатов хирургического лечения сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза с ее использованием.

Материал и методы
    Для решения этой сложной проблемы нами совместно с ООО НЭП «Микрохирургия глаза» разработана новая модель БОМ¹.
    БОМ, выполненная из эластичного прозрачного материала из сополимеров акрилового (от 10 до 90%) или винилового ряда (от 10 до 90%), содержит оптическую часть в виде двояковыпуклой линзы диаметром от 5 до 8 мм и плоскую гаптическую часть, лежащую в главной плоскости линзы, диаметром от 10 до 12 мм (для фиксации БОМ на остатки задней капсулы и бескапсульной фиксации). Кроме того, возможно изготовление любого размера БОМ в соответствии с индивидуальными особенностями каждого глаза. БОМ дополнительно содержит на передней поверхности гаптической части две борозды, выполненные по касательной к оптической части и параллельно друг другу, а по контуру оптической части выполнена замкнутая борозда. На периферии гаптической части имеются 2-4 отверстия для подшивания БОМ. Однако при сохранности части задней капсулы хрусталика БОМ может имплантироваться на нее в цилиарную борозду без дополнительной шовной фиксации.
    Таким образом, каждый элемент мембраны выполняет определенные функции. Оптическая часть позволяет провести коррекцию афакии. Борозды амортизируют перепады внутриглазного давления и препятствуют грубым дислокациям мембраны и, соответственно, выходу силикона в переднюю камеру. Кроме того, борозды облегчают имплантацию мембраны и позволяют провести операцию через минимальный разрез.
    Нами прооперированы 25 пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза. На 12 глазах была частичная аниридия, на 4 глазах — отрыв радужки от корня, травматический мидриаз более 7 мм — у 3 пациентов. Дефекты радужной оболочки сопровождались травматической катарактой — у 8, афакией — у 14, вывихом хрусталика — у 1 пациента и подвывихом хрусталика — у 2 пациентов. На всех глазах имелась отслойка сетчатки, в том числе оперированная – в 6 случаях. Из сопутствующей патологии имели место рубцы роговицы на 8 глазах, оперированная глаукома — на 4 глазах, грубая деструкция стекловидного тела, в том числе частичный организовавшийся гемофтальм — на 13 глазах, отслойка цилиарного тела — на 3 глазах.
    Во всех случаях острота зрения до операции была от pr. certа до 0,05. ВГД — в пределах от 11,0 до 26,0 мм рт.ст. Срок после травмы составлял от 14 дней до 12 мес. Первичная хирургическая обработка проводилась ранее у 16 пациентов в других лечебных учреждениях. Возраст пациентов — от 22 до 67 лет.
    Пациентов обследовали до и после операции по стандартной схеме, включающей в себя визометрию, офтальмометрию, тонометрию, тонографию, определение поля зрения, биометрию, В-сканирование, ЭФИ, ЭРГ, определение плотности эндотелиальных клеток, биомикроскопию, офтальмоскопию.
    Особое внимание перед операцией уделяли исследованию методом УБМ (ультразвуковая биомикроскопия). Данный метод позволил установить состояние дренажной зоны, локализовать сращения между корнем радужки и роговицей, обнаружить гониосинехии, уточнить их протяженность, оценить состояние цилиарного тела, капсульного мешка, наличие остатков радужной оболочки или ее полное отсутствие, протяженность изменений, выявить наличие отрыва цинновых связок и уточнить их локализацию, остатки хрусталика, капсулы и масс. Данные УБМ использовались для определения места наиболее безопасной фиксации опорных элементов БОМ при ее имплантации на остатки хрусталиковой сумки и при склеральной шовной фиксации.
    Имплантация БОМ является одним из этапов операции по поводу сочетанной витреоретинальной патологии. В зависимости от сохранности анатомических структур передней камеры возможны два варианта фиксации имплантируемой БОМ внутри глаза. Соответственно этим вариантам мы разделили наших пациентов на две группы по методу фиксации БОМ внутри глаза.
    1-ю группу составили 8 пациентов, у которых сохранились остатки капсульного мешка. Этой группе пациентов БОМ имплантировалась непосредственно на поверхность капсулы.
    Во 2-ю группу входили 17 пациентов, у которых последствия травмы таковы, что не осталось поддерживающих структур для имплантации БОМ, поэтому в данном случае использовалась транссклеральная шовная фиксация.
    Все хирургические вмешательства выполнены с использованием БОМ (рис. 1). При наличии катаракты производили факоэмульсификацию. Имплантация мембраны осуществлялась следующим образом: на 11-12 ч выполняли тоннельный разрез роговицы длиной 3 мм с помощью ножа-пики. При необходимости рассекали синехии, коагулировали новообразованные сосуды в сращениях радужки с рубцами роговицы, выполняли витрэктомию, мобилизацию сетчатки, тампонаду ПФОС. Затем при помощи специальных пинцетов сгибали БОМ (рис. 2) по бороздам и имплантировали ее на остатки капсульного мешка, а при афакии дополнительно фиксировали к склере в 2 точках нитью 10-0. Для этого через отверстия, имеющиеся в гаптической части БОМ, проводили и фиксировали нити. Иглу с нитью при помощи специального проводника вводили в глаз и выкалывали в плоскости цилиарной борозды в области заранее выкроенного небольшого склерального клапана, где и фиксировали. Роговичный разрез зашивали нитью 10-0. Накладывали склеральные и конъюнктивальные швы на разрезы нитью 8-0. Далее проводили замену ПФОС на силикон, эндолазеркоагуляцию сетчатки (рис. 3). Клинический пример №1. Больная И., 49 лет. Диагноз: ОД — Состояние после контузии, ПХО, частичная аниридия, отрыв радужки у корня, травматическая катаракта, отслойка сетчатки, гемофтальм (рис. 4).
    При поступлении: острота зрения ОS — светоощущение с правильной проекцией, ВГД — 23,0 мм рт.ст. В результате травмы произошел разрыв передней и задней капсулы хрусталика. Произведена операция по указанной выше методике. Выполнена ленсвитрэктомия, мобилизация сетчатки, тампонада ПФОС, имплантация БОМ, замена ПФОС на силикон, эндолазеркоагуляция сетчатки. После операции: острота зрения – 0,05; ВГД — 24 мм рт.ст, силикона в передней камере нет, сетчатка прилежит. Через 3 мес. после операции: острота зрения повысилась до 0,2 с коррекцией; ВГД — 21 мм рт.ст, сетчатка прилежит, положение БОМ правильное (рис. 5).
    Клинический пример №2. Больной Р., 30 лет. Диагноз: ОД – Посттравматическая афакия, частичная аниридия, травматическая отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии в нижних квадрантах до 120°, тотальный гемофтальм, состояние после проникающего склерального ранения и ПХО (рис. 6).
    При поступлении: острота зрения ОД — светоощущение с правильной проекцией, ВГД — 25,0 мм рт.ст. Больному решено провести хирургическое лечение предложенным способом. Произведена витрэктомия, удаление крови из витреальной полости, иссечение эпиретинальных мембран, мобилизация сетчатки, тампонада ПФОС. Имплантирована БОМ через тоннельный разрез роговицы. Замена ПФОС на силикон и эндолазеркоагуляция вокруг ретинальных дефектов произведена на 5-е сутки. Послеоперационный период без особенностей. После операции: острота зрения — 0,1 с коррекцией; ВГД – 22 мм рт. ст, силикона в передней камере нет, сетчатка прилежит. Через 3 мес. после операции: острота зрения повысилась до 0,5 с коррекцией; ВГД — 20 мм рт. ст, сетчатка прилежит, положение БОМ правильное (рис. 7).

Результаты
    Во всех случаях имплантации БОМ удалось восстановить барьерные свойства иридохрусталиковой диафрагмы и оптические свойства переднего сегмента глаза, что обеспечило возможность выполнить этапы хирургии в заднем сегменте в полном объеме во всех случаях.
    Послеоперационная реакция глаз у всех больных с комбинированной патологией соответствовала тяжести исходного состояния и сложности проведенного хирургического вмешательства. Наблюдался отек роговицы в области разреза, феномен Тиндаля во влаге передней камеры. На фоне стероидной терапии явления воспаления были купированы к 4-5-му дню после операции. В 5 случаях отмечена гифема, которая была купирована медикаментозно. Внутриглазное давление было самостоятельно компенсированным в 18 случаях, в 6 случаях компенсация офтальмотонуса достигалась гипотензивными препаратами. Острота зрения после операции зависела от тяжести поражения нервных структур глаза и составляла от 0,01 до 0,7.
    По данным УБМ в послеоперационном периоде отсутствует контакт БОМ с задней поверхностью радужки, что позволяет избежать функциональный блок (рис. 8). Положение БОМ в глазу стабильно при любом методе фиксации БОМ, случаев дислокации и децентрации не наблюдалось.
    Силиконовое масло удаляли через 3-6 мес. после операции. В случае старой фиброзно-измененной отслойки сетчатки силиконовое масло не удаляли. В 2 случаях после удаления силикона произошел рецидив отслойки сетчатки, поэтому была произведена повторная тампонада витреальной полости силиконовым маслом.

Обсуждение
    Таким образом, преимуществами предлагаемой БОМ являются: 1) возможность проведения одномоментной коррекции афакии и тампонады витреальной полости силиконом, исключая его выход в переднюю камеру и контакт с эндотелием роговицы; 2) исключение возникновения основных осложнений, таких как эпителиально-эндотелиальные дистрофии, вторичная глаукома, вялотекущий увеит, возникающих при длительном контакте силикона и роговицы; 3) отсутствие контакта с задней поверхностью радужки, что позволяет избежать функциональный блок; 4) возможность расширения зрачка в послеоперационном периоде для наблюдения за динамикой состояния глазного дна и дополнительных манипуляций без риска проникновения силикона в переднюю камеру.

Выводы
    Конструкция предлагаемой БОМ адаптирована к технологии малых разрезов, позволяет использовать различные технические приемы и методы имплантации, что способствует снижению числа интра- и послеоперационных осложнений с восстановлением зрительных функций. Созданная модель БОМ сводит к минимуму площадь контакта с реактивными структурами глаза, обеспечивает стабильность положения в глазу, позволяет провести одномоментную коррекцию афакии и тампонаду витреальной полости силиконом, исключая его выход в переднюю камеру и контакт с эндотелием роговицы.
    Данный способ эффективен при лечении тяжелых форм отслоек сетчатки в сочетании с послеоперационной афакией, травматической катарактой, аниридией, подвывихом хрусталика, разрывом капсулы хрусталика, гемофтальмом; при тяжелых проникающих ранениях глаз с внедрением инородного тела в оболочки глаза.
Поступила 01.10.08
¹Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Какунина С.А., Селифанов Ю.В., Шумилин А.С. Барьерно-оптическая мембрана. Заявка на изобретение № 2007121065 с приоритетом от 06.06.2007, 06.05.2009 — решение о выдаче патента.

Просмотров: 2101