Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-007.281

Поздние отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных



    Ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое витреоретинальное заболевание глаз (вазопролиферативная ретинопатия), развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных детей. При прогрессировании заболевания и отсутствии своевременного профилактического лечения это заболевание приводит к слепоте и слабовидению у 4-10% детей группы риска. В настоящее время РН является одной из важнейших причин инвалидности с детского возраста, в мире насчитывается 50000 детей, ослепших вследствие РН [2, 4, 5].
    В своем клиническом течении РН имеет 2 фазы: активную и рубцовую (или регрессивную). Активная фаза заболевания характеризуется прогрессирующим течением, стадийностью процесса, длится в среднем 3-5 мес. и завершается спонтанным или индуцированным (в результате профилактической коагуляции) регрессом или фазой рубцевания с разной степенью остаточных изменений на глазном дне [3, 6, 7]. Регрессивная или рубцовая фаза РН считается относительно стабильным состоянием и именно поэтому долго не привлекала должного внимания специалистов.
    Однако в последнее время в связи с накоплением большого контингента пациентов, перенесших РН, возрастает интерес к анализу и изучению отдаленных клинико-функционаьных исходов заболевания, в том числе по развитию поздних осложнений вплоть до отслойки сетчатки (ОС) на ранее сохранных и зрячих глазах c благоприятными исходами РН [1, 2, 8, 9, 10].
    Так называемые «поздние отслойки сетчатки», развивающиеся в регрессивном периоде РН и возникающие не только у детей, но и подростков и молодых взрослых, изучены совершенно недостаточно. Неясен их генез, возможности профилактики и лечения.
    Цель работы — анализ частоты, сроков и механизмов развития поздних отслоек сетчатки при РН, разработка путей профилактики ее развития и лечения.

Материал и методы
    Из большой группы (свыше 1,5 тыс.) наблюдаемых нами недоношенных детей для данного исследования мы отобрали 463 пациента (558 глаз) с остаточными изменениями I-IVв степеней рубцовой или регрессивной РН, у которых в период динамического наблюдения отмечалась отрицательная динамика в заднем сегменте глаза. Все пациенты родились от преждевременных родов на сроке 26-35 недель гестации с массой тела 780-2300 г. Из них у 16 детей (30 глаз) была проведена профилактическая коагуляция сетчатки в активной фазе заболевания.
    Возраст обследуемых пациентов варьировал от 3 до 25 лет. Из них: от 3 до 6 лет — 152 ребенка, от 7 до 15 лет — 223 детей, от 16 до 18 лет — 80, старше 18 лет — 8 пациентов.
    Для комплексной оценки анатомического и функционального состояния органа зрения были использованы как стандартные методы (визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, обратная и прямая офтальмоскопия, офтальмоскопия с трехзеркальной линзой Гольдмана), так и специальные методы исследования: ультразвуковое А– и В-сканирование глазного яблока (A\BScan System), фоторегистрация ретинальных изменений и флюоресцентная ангиография (ФАГ) выполнена с помощью фундус-камеры «TRC-NW 6SF» (Topcon, Япония); исследования у детей младшего возраста осуществляли на педиатрической ретинальной камере «RetCam II».

Результаты
     В анализируемой группе поздняя отслойка сетчатки развилась у 75 детей на 78 глазах (12%) через 1,5-25 лет после острой фазы заболевания. В большинстве случаев она носила односторонний характер, лишь у 3 детей развилась двусторонняя отслойка сетчатки. Длительность существования ОС до операции составила от 1 мес. до 1,5 лет.
    У большинства больных ОС развилась спонтанно (74 пациента), у 2 была спровоцирована травмой. Тотальная ОС выявлена на 37 глазах (47%), субтотальная — на 28 глазах (37 %), частичная или локальная — на 13 глазах (16 %). В большинстве случаев (71%) высота ОС была более 4 мм (рис. 1). Острота зрения при наличии ОС варьировала от движения руки у лица до 0,7. Достаточно высокая острота зрения была при ограниченных отслойках сетчатки, при интактной макулярной зоне.
    Анализ показал, что в большинстве случаев (69 глаз, 88%) исходная рефракция на глазах с ОС была миопической, лишь на 9 глазах (12%) – гиперметропической. Степень миопии (сферический эквивалент рефракции) варьировал от -2,0 до 13,0 дптр (в среднем — -6,5 дптр), степень гиперметропии — от 3,0 до 10,0 дптр (в среднем — 5,5 дптр). На глазах с гиперметропической рефракций была диагностирована РН III-IV степени с тракционными изменениями центральных отделов сетчатки и складками сетчатки.
    При миопии размер переднезадней оси глаза (ПЗО) варьировал от 19,2 до 30,8 мм (в среднем – 22,8 мм). Только на 6 из 38 глаз с мипоией высокой степени размер ПЗО превышал 25 мм. При гиперметропии размер ПЗО варьировал от 17,8 до 21,0 мм (в среднем – 18,8 мм).
    Таким образом, обращает на себя внимание отсутствие четкой связи величины рефракции с размерами ПЗО, а также размеров ПЗО и развитием ОС. Отслойку сетчатки при РН нельзя назвать «миопической», связанной с увеличением ПЗО, так как ОС произошла в 12% случаях с гиперметропией и на 8 глазах с малым размером ПЗО (менее 20 мм).
    В отличие от первичных экссудативно-тракционных и тракционных ОС, развивающихся в активных и начальных рубцовых стадиях РН, характер поздних отслоек при РН в большинстве случаев носил тракционно-регматогенный характер, хотя до операции разрывы были обнаружены лишь в 34% случаев. Пролиферативная витреоретинопатия С3 D2 диагностирована в 43%.
    Анализ причин развития ОС показал, что на 3 глазах ОС носила травматический характер.
    На 43 глазах (57%) с III-IV степенью РН ОС произошла вследствие уплотнения и усиления тракции эпиретинального фиброза и складок сетчатки. При этом ОС развилась у зоны прикрепления складки. Зоны прикрепления складки и преретинальный фиброз располагались чаще в наружном отделе, как в верхнее-наружном, так и в нижне-наружном квадрантах (рис. 2). В 12 из 43 случаев обнаружены разрывы сетчатки на границе складки.
    На остальных глазах (32 глаза, 43%) явных разрывов сетчатки не было выявлено. Отслойка сетчатки, по-видимому, произошла вследствие развития и прогрессирования периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД). ПВХРД развилась в зоне бывшего демаркационного вала на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки, а также центральнее зон, заблокированных коагуляций. Клиническими проявлениями ПВХРД были: инееподобная и решетчатая дистрофия, отложение пигмента, зоны пре- и интраретинального фиброза, истончения и разрывы (рис. 3). В этой группе разрывы сетчатки обнаружены на 24 глазах. На 15 глазах дырчатые разрывы располагались в зоне решетчатой дистрофии и в области интраретинального фиброза на месте бывшего вала, преимущественно в наружном отделе сетчатки. В остальных случаях были выявлены изолированные разрывы в зоне бывшего вала. В случаях невыявленных разрывов нельзя исключить их локализацию под складкой сетчатки или фиброзом, что делает их недоступными осмотру.
    Тактика хирургического лечения зависела от распространенности, локализации и тяжести ОС.
    У 2 пациентов хирургическое лечение не проводилось в связи с длительностью существования ОС более 1,5 лет, гигантскими разрывами и вторичной массивной субретинальной пролиферацией. В остальных случаях (75 глаз) проведено хирургическое вмешательство. Виды хирургических вмешательств при поздних ОС представлены в таблице.
    Как видно из таблицы, в большинстве случаев использованы комбинированные вмешательства, в том числе с проведением витрэктомии. Изолированное пломбирование склеры силиконовой губкой проводилось при ограниченной или обширной отслойке сетчатки с одиночными или множественными близко расположенными разрывами. Показанием к циркляжу были субтотальные и тотальные отслойки сетчатки с множественными разрывами, располагающимися в разных квадрантах глазного дна, а также при наличии умеренной витреальной тракции с целью ее уменьшения (рис. 4). В тяжелых случаях ОС, осложненной выраженной витреоретинальной пролиферацией и тракционным компонентом, проводились комбинированные вмешательства: сочетание склеропластических операций с интравитреальными (витрэктомия, временное введение жПФОС во время операции и/или последующая замена на силикон, интравитреальное введение газа). При локальных плоских ОС проводилась отграничивающая лазеркоагуляция.
    В результате хирургического лечения полное прилегание было достигнуто на 55 глазах (73%), частичное — на 16 глазах (21%), неприлегание — на 4 глазах (5%). В случаях неприлегания сетчатки были проведены повторные хирургические вмешательства (дополнительное пломбирование — 2 глаза, витрэктомия с введением газа или жПФОС – 2 глаза), в результате которых полное прилегание сетчатки достигнуто на 2 глазах, частичное — на 1 глазу, неприлегание — на 1 глазу. Рецидив ОС в сроки от 2 до 6 мес. после операции наступил на 6 глазах. Причинами неприлегания и рецидивов ОС были: ригидность сетчатки, витреоретинальная пролиферация с нарастанием тракции, вторичные разрывы сетчатки. После повторных хирургических вмешательств (циркляж + лазеркоагуляция — 3 глаза, витрэктомия +силикон — 2 глаза, витрэктомия + жПФОС — 2 глаза) полное прилегание ОС было достигнуто на 67 глазах (89%).

Обсуждение
    Механизм поздних ОС при РН до конца не изучен. У значительного числа детей (43%) ОС, по нашим данным, возникла в результате прогрессирования ПВХРД. Зоны дистрофии и разрывы сетчатки располагались в месте расположения бывшего демаркационного вала. В этих местах сетчатка истончена, и даже при отсутствии растяжения оси глаза ПВХРД возникают именно в этой зоне. Необходимо подчеркнуть, что локализация демаркационного вала не всегда совпадает с зоной экватора, его положение варьирует в зависимости от степени недоношенности ребенка. Этот тип отслойки сетчатки более характерен для I-II степеней рубцовой РН.
    На глазах с III-IV степенями РН (57% случаев) ОС развилась вследствие уплотнения складки и нарастания витреоретинальной тракции, возможно в сочетании с увеличением оси глаза, что способствовало усилению тракционного компонета и вторичным разрывам сетчатки. Однако разрывы обнаруживаются не всегда, что заставило нас сделать предположение о тракционном характере этих отслоек и возможной комбинации с микроразрывами. Особенностью поздних отслоек сетчатки при РН является отсутствие четкой связи величины рефракции с размерами ПЗО глаза и связи размеров ПЗО и развитием ОС.
    Наши данные о частоте развития поздних ОС при РН (12%) возможно завышены. Многие дети с благоприятными исходами процесса при отсутствии жалоб выбывали из числа наблюдаемых. Тем не менее, наличие столь большого числа ОС в одном учреждении свидетельствует о серьезности проблемы и необходимости пересмотра подходов к диспансерному наблюдению за детьми с РН.

Выводы
    1. Поздние ОС могут развиваться у детей с различными степенями регрессивной или рубцовой РН, в том числе и в I-II степенях.
    2. Механизмы и сроки возникновения ОС варьируют в зависимости от исходного состояния глаз.
    3. Избежать развития поздней ОС позволяет своевременная блокада зон ПВХРД и уменьшение тракционного компонента, что требует длительного (пожизненного) диспансерного наблюдения за всеми пациентами, перенесшими РН.
Поступила 19.09.08

Просмотров: 1982