Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753.3-089 : 615.849.19

Коррекция простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК на установке «МикроСкан» ЦФП»


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Краснодарский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Материал и методы
    Анализируя клинические результаты эксимерлазерной коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма, выполненной с применением как первоначального, так и модифицированного алгоритма абляции, мы пришли к выводу, что астигматизм до 3,0-3,25 дптр успешно поддается хирургической коррекции. Поэтому для сравнения были выбраны наиболее сложные группы пациентов со степенью роговичного астигматизма от 3,5 до 8,75 дптр. Общая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1. Группы сравнения были сопоставимы по всем изучаемым показателям. В исследуемые группы не вошли пациенты с сопутствующей офтальмопатологией, кроме амблиопии слабой и средней степени. Срок наблюдения составил не менее 2 лет. Всем пациентам была проведена эксимерлазерная коррекция по общепринятой технологии лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК) с использованием микрокератома «м²» фирмы Moria и эксимерлазерной установки сканирующего типа «МикроСкан»ЦФП». Перед операцией и через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию без и с коррекцией, кераторефрактометрию до и на фоне циклоплегии, тонометрию, компьютерную кератотопографию, ультразвуковую пахиметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Кроме того, выполняли исследование таких офтальмоэргономических показателей, как пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ), чувствительность к ослеплению (острота зрения (ОЗ) в условиях засвета), низкоконтрастная острота зрения (НКОЗ) без и с засветом на приборе «OPTEC 6500» фирмы Stereo Optical Co., Inc. (США). До операции исследование всех офтальмоэргономических показателей выполняли с коррекцией для дали, после ЛАЗИК — без дополнительной коррекции.

Результаты
     Динамика показателей остроты зрения без коррекции в различные сроки наблюдения после ЛАЗИК представлена в табл. 2. После операции в исследуемых группах были получены показатели остроты зрения без коррекции, практически не отличающиеся от дооперационных значений с коррекцией. К 3 мес. они приближались к исходному уровню остроты зрения с коррекцией (КОЗ), а к 2 годам имелась тенденция к повышению, достоверная в 4-й группе «Mixt ast баз.». Особенности зрительных функций пациентов с высоким смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом состоят в том, что разница между остротой зрения с максимальной коррекцией и некорригированной остротой зрения составляет всего 3-5 строк. Достигнутая острота зрения после операции без коррекции в некоторых случаях превышала дооперационную КОЗ. Это объясняется, по нашему мнению, рефракционной амблиопией у части больных с астигматизмом более 3,5 дптр. Устранение астигматизма создавало более благоприятные условия для работы зрительного анализатора с соответствующим повышением остроты зрения.
    В послеоперационном периоде во всех группах имелась недостоверная тенденция к увеличению числа глаз с остротой зрения 0,5 и выше от общего числа глаз в группе (рис. 1). Доля таких случаев в результате эксимерлазерной коррекции во всех группах стала больше, чем до операции на 2-7%. Максимальные значения данного показателя (83%) в послеоперационном периоде были достигнуты при коррекции простого гиперметропического астигматизма (группы «Hm ast мод.» и «Hm ast баз.»).
    Спустя 2 года после операции средняя КОЗ по сравнению с корригированной остротой зрения до операции повысилась в 1-й и 3-й группах (модифицированный алгоритм абляции) на 0,08-0,09 (Р<0,001) и стала соответственно 0,7±0,05 и 0,66±0,06. Во 2-й и 4-й группах (базовый алгоритм абляции) была достигнута КОЗ соответственно 0,65±0,05 и 0,62±0,06, т.е. повысилась по сравнению с дооперационными значениями на 0,06 (Р<0,001). Таким образом, в послеоперационном периоде было достигнуто улучшение остроты зрения с коррекцией на 0,1-0,4 в группе «Hm ast мод.» – в 56,3% случаев, в группе «Hm ast баз.» — в 45,5%, в «Mixt ast мод.» — в 46,5% и в «Mixt ast баз.» — в 40,1% случаев (рис. 2). Доля (в %) глаз со снижением остроты зрения с коррекцией на 2 строки была примерно одинаковой во всех группах и не превышала 2,7%.
    Послеоперационная рефракция в сравниваемых группах статистически достоверно отличалась от дооперационной (Р<0,001) во все сроки наблюдения. Рефракция в основном стабилизировалась к 3 месяцу после операции, хотя имелась некоторая, статистически недостоверная тенденция к ослаблению рефракционного эффекта в течение 2 лет (рис. 3). Изменение величины астигматизма в группах через 2 года после ЛАЗИК с учетом повторных операций показано на рис. 4. Снижение астигматизма после эксимерлазерной коррекции во всех группах было значительным (Р<0,001). В то же время между показателями астигматизма в сравниваемых группах гиперметропического астигматизма и группах смешанного астигматизма через 12-24 мес. после ЛАЗИК достоверных отличий нет.
    Коррекция гиперметропического и смешанного астигматизма отличается, как правило, меньшей предсказуемостью результата, падением послеоперационного эффекта. Предсказуемость результата в исследуемых группах простого гиперметропического и смешанного астигматизма (1-4 группы) представлена в табл. 3. Спустя 2 года после ЛАЗИК у пациентов исследуемых групп рефракция в пределах ±1,0 дптр от запланированной была получена в подавляющем большинстве случаев.
    Помимо функциональных методов исследования, всем пациентам до эксимерлазерной коррекции и через 3 мес. после ЛАЗИК проводили измерение толщины роговицы в центре и в переходной зоне (рис. 5).
    При сравнительной оценке глубины абляции при использовании базового и модифицированного алгоритмов была получена статистически достоверная разница (Р<0,001). В группах гиперметропического астигматизма она составила в центре роговицы в среднем 34±0,6 мкм при примерно одинаковых показателях в переходной зоне. В группах смешанного астигматизма разница в глубине абляции в центре была несколько меньшей и составила в среднем 13±0,75 мкм (коэффициент Стьюдента T=12, P<0,001), тогда как в переходной зоне этот показатель уменьшился до 29±0,9 мкм (коэффициент Стьюдента T=23, P<0,001). Это подтвердило предварительные математические расчеты, свидетельствующие о том, что модифицированный алгоритм абляции позволяет при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма достигать запланированного рефракционного эффекта при более экономном «расходе» ткани роговицы.
    Офтальмоэргономические исследования проводили пациентам в группах гиперметропического и смешанного астигматизма, прооперированным с использованием модифицированного алгоритма абляции. В качестве контрольной группы для определения возрастной нормы были обследованы 15 эмметропов (30 глаз) в возрасте 18-40 лет. А.М. Дорри (2004), Е.В. Суханова (2007) утверждают, что к 3 мес. после ЛАЗИК наблюдается восстановление ПКЧ, а в срок 6 мес. она еще более повышается, приближаясь к возрастной норме. Данная закономерность изменения ПКЧ была отмечена и в результате нашего исследования, поэтому мы приводим данные о состоянии ПКЧ у больных с гиперметропическим и смешанным астигматизмом до и через 6 мес. после ЛАЗИК. Исследование офтальмоэргономических показателей в группах простого гиперметропического и смешанного астигматизма выявило следующие закономерности. До операции показатели ПКЧ у пациентов всех групп как в фотопических условиях освещенности (85 кд⁄м²) без засвета, так и в мезопических условиях (3 кд⁄м²) с засветом в спектре низких пространственных частот (1,5 и 3 ц⁄гр.) достоверно не отличались от нормальных показателей контрольной группы. Выявлено статистически достоверное (P<0,001) снижение ПКЧ на средних (6 ц⁄гр.) и высоких (12 и 18 ц⁄гр) пространственных частотах, более выраженное на частоте 18 ц⁄гр. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение показателей в диапазоне высоких пространственных частот в наиболее неблагоприятных условиях освещенности (мезопических, с засветом) в норме составило в среднем 23-24%, тогда как в группе смешанного астигматизма на частоте 12 ц⁄гр. – 55%, на 18 ц⁄гр. — 90%; в группе гиперметропического астигматизма соответственно 51% и 62,4%. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты со смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом ≥3,5 дптр., несмотря на оптимальную очковую коррекцию, в условиях плохой освещенности могут испытывать определенные трудности, наиболее выраженные на фоне засвета, например, при вождении автомобиля в ночное время. В результате эксимерлазерной коррекции в исследуемых группах показатели ПКЧ стали выше на всех частотах, значительное улучшение достигнуто в диапазоне высоких пространственных частот (P<0,001) (рис. 6, 7). Через 6 мес. после операции на 16 глазах (37,2%) в группе смешанного астигматизма и на 21 глазу (43,8%) в группе простого гиперметропического астигматизма при достижении остроты зрения без коррекции 0,8-1,0 и сферического эквивалента ±0,5 дптр показатели ПКЧ практически соответствовали нормальным значениям (разница оказалась статистически недостоверной, Р>0,1). Таким образом, анализ результатов исследования ПКЧ у пациентов со смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом ≥3,5 дптр до и после ЛАЗИК показал, что данные виды метропии являются причиной значительного снижения показателей ПКЧ, особенно в области высоких пространственных частот, несмотря на оптимальную очковую коррекцию. ЛАЗИК позволяет достичь практически нормальных показателей КЧ в спектре низких и средних частот, в области высоких пространственных частот также отмечается положительная динамика, но средние показатели ПКЧ остаются ниже средних значений контрольной группы. Данные о динамике чувствительности к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете у оперированных пациентов за период наблюдения представлены на рис. 8. До операции все анализируемые показатели у пациентов исследуемых групп были существенно и достоверно (P<0,05) ниже показателей контрольной группы здоровых лиц, что указывает на снижение функциональных возможностей глаз с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом более 3,5 дптр. Детальный анализ средних показателей ОЗ и НКОЗ, ОЗ и НКОЗ на фоне засвета до и после ЛАЗИК свидетельствует о том, что через 6 мес. после эксимерлазерной коррекции астигматизма независимо от его вида имело место достоверное улучшение рассматриваемых показателей (P<0,05). В то же время следует заметить, что уровень освещенности у пациентов после ЛАЗИК в большей мере влияет на остроту зрения, чем в норме (P<0,05), что совпадает с исследованиями других авторов [5].

Обсуждение
    Коррекция гиперметропического и смешанного астигматизма является одной из наиболее сложных проблем, которые приходится решать рефракционным хирургам. В последние два десятилетия для хирургической коррекции смешанного и простого гиперметропического астигматизма применяются различные кераторефракционные методы: термокератокоагуляция (ТКК), лазерная кератопластика (ЛТК), кондуктивная кератопластика (CK), фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК). Многие авторы отдают предпочтение при коррекции астигматизма более 4 дптр технологии ЛАЗИК [9, 10]. Сложность эксимерлазерной коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК заключается в том, что один и тот же рефракционный результат можно получить, комбинируя позитивные и негативные, сферические и цилиндрические паттерны, и в зависимости от сделанного выбора глубина абляции и форма образованного ложа роговицы будут различны. Качество же передней поверхности роговицы, наличие или отсутствие микроскладок в лоскуте во многом зависит от формы ложа поверхностного лоскута, образованного после абляции роговицы.
    Проведенное нами исследование показало, что модифицированный алгоритм абляции установки «МикроСкан»ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма обеспечивает меньшую глубину абляции, более гладкую конфигурацию переходной зоны в сравнении с ее первоначальной версией управляющего программного обеспечения. Практическое использование модифицированного алгоритма абляции, заложенного производителем в новую программу управления эксимерным лазером «МикроСкан» ЦФП», на нашем клиническом материале показало его высокую эффективность при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.
    Сравнение полученных нами визуальных и рефракционных результатов на установке «МикроСкан» ЦФП» с данными зарубежных авторов [6-8, 12-14] свидетельствует, что российская установка по эффективности и безопасности коррекции не уступает лучшим зарубежным аналогам.

Выводы
    1. Применение модифицированного алгоритма абляции на установке «МикроСкан»ЦФП» при лазерных операциях обеспечивает уменьшение глубины абляции, получение физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.
    2. Модифицированный алгоритм абляции позволяет эффективно и безопасно корригировать простой гиперметропический и смешанный астигматизм от 3,5 дптр и более.
    Поступила 14.07.09


Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives