Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Литература  Полный текст

Лечение паралитического косоглазия путем инъекций препарата Диспорт в экстраокулярные мышцы


Тактика ведения пациентов с паралитическим косоглазием в течение реабилитационного периода симптоматическая. Офтальмологи устраняют двоение и компенсаторный поворот головы. Для этого назначается полная или частичная окклюзия пораженного глаза [1], проводится призматическая коррекция возникшего косоглазия [2, 3].
Через 6–12 месяцев с момента возникновения заболевания, по окончании периода возможного восстановления функций парализованных экстраокулярных мышц (ЭОМ) выполняется хирургическое лечение косоглазия. Эффективность операции во многом зависит от степени восстановленной функциональной полноценности пораженных глазодвигательных мышц.
Поэтому стратегической задачей офтальмолога является активная помощь пациентам с паралитическим косоглазием в острый и подострый периоды паралича ЭОМ.
Для повышения эффективности реабилитации необходимо создать условия для оптимальной биомеханики ЭОМ, в которых, в результате возникновения паралича их эфферентного аппарата, возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические и анатомические изменения. Эти факторы со временем приводят к возникновению контрактурных отношений между парализованными мышцами и их антагонистами. Поэтому целесообразно в период реабилитации обратимо ослабить функции антагонистов парализованных ЭОМ.
Исследования американского офтальмолога A.B. Scott по применению инъекций токсинов ботулизма в ЭОМ, внедренные в практику лечения косоглазия в 1981 г. позволили создать относительно оптимальные условия для восстановления парализованных мышц и предотвращения возникновения контрактурных состояний между ними и ипсилатеральными антагонистами [4].

Цель
Библиографический обзор работ по применению токсинов ботулизма при лечении паралитического косоглазия привел нас к выводу о неоднозначном отношении к данной методике лечения. Поэтому было решено провести клиническое исследование индуцированного пареза ЭОМ путем инъекций в них препарата Диспорт, содержащего в качестве активного субстрата Ботулотоксин-А и рассмотреть эффективность восстановления парализованных мышц при использовании данной технологии у пациентов разных возрастных групп и при различных характеристиках параличей.

Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 7 пациентов в возрасте от 5 до 56 лет. На момент проведения лечения у двух пациентов паралич черепно-мозговых нервов (ЧМН) находился в острой фазе (до 3 месяцев), у двух — в подострой (от 3 до 6 месяцев) и у четырех — в хронической (от 6 месяцев до 13 лет).
В одном случае имел место паралич n.oculomotorius, у четырех пациентов — паралич n.abducens, у одного — полная офтальмоплегия и у одного — изолированное поражение m.rectus medialis.
У шести пациентов паралич ЧМН был односторонний, одного пациента — двусторонний симметричный. Один пациент был ранее прооперирован по поводу паралитического косоглазия без положительного эффекта.
По происхождению в одном случае паралич ЧМН был врожденным с неустановленной этиологией, в шести случаях поражение носило приобретенный характер: у четырех пациентов причиной возникновения заболевания послужила черепно-мозговая травма, у одного — нейрохирургическая травма и у одного — офтальмохирургическая травма.
Всем пациентам была выполнена инъекция препарата БТА в экстраокулярные мышцы.
Пяти пациентам хемоденервация создавалась в ипсилатеральных мышцах антагонистах [5].
Двум пациентам хемоденервация была выполнена комбинированно: в ипсилатеральных мышцах антагонистах и в контрлатеральных мышцах синергистах. Троим пациентам была проведена двухэтапная хемоденервация экстраокулярных мышц.
Идея введения препарата в ЭОМ, являющиеся контрлатеральными мышцами синергистами парализованных мышц обусловлена следующими моментами:
1. Вторичная девиация всегда выражена в большей степени, чем первичная и поэтому на любом этапе развития заболевания создает трудности для достижения сбалансированной бинокулярной работы глаз.
2. При поражении III пары ЧМН и полной односторонней офтальмоплегии создание хемоденервации вертикаломоторов на здоровом глазу является единственной возможностью воздействия на пораженные ЭОМ вертикального действия.
3. Согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации, создание искусственного пареза контрлатерального синергиста повлечет за собой повышение нервного импульса к денервированной мышце для совершения глазом необходимого объема движения. В равной степени произойдет увеличение командной импульсации и к парализованной мышце. При этом предполагается более эффективное восстановление ЭОМ, вовлеченной в паралич.
Методика введения. Инъекции выполнялись в условиях операционной. Двум пациентам выполнена местная анестезия раствором Иннокаина, четырем была выполнена ретробульбарная анестезия и в одном случае проведена многокомпонентная сбалансированная анестезия.
В качестве препарата Ботулотоксина-А использовался Диспорт, производимый фирмой Beafour Ipsen International (Франция).
Вводимая доза препарата от 10 до 20 ЕД в зависимости от степени поражения парализованной мышцы, величины первичного и вторичного косоглазия, возраста пациента и давности заболевания [6].
Инъекции выполнялись в восьми случаях интраоперационно под непосредственным визуальным контролем. Подобная методика обусловлена возможными местными осложнениями [4]. В двух случаях введение препарата выполнялось в субтеноновое пространство [7].

Результаты
У всех пациентов было получено уменьшение величины первичного и вторичного угла косоглазия, увеличение подвижности глаза в сторону действия пораженной ЭОМ. Результаты лечения представлены в таблице, в которой учитывается динамика восстановления каждой парализованной мышцы, на которую было направлено лечебное воздействие.
Лучший лечебный эффект был получен у пациентов, которым была выполнена инъекция в острый и подострый период реабилитации.
В двух случаях слабоположительный результат можно объяснить возникшими выраженными контрактурами между антагонистами и парализованными ЭОМ (сроки проведения лечения — 3 и 13 лет с момента возникновения паралича ЧМН).
В случае поражения III пары ЧМН и односторонней полной офтальмоплегии создание индуцированного пареза путем введения препарата Диспорт в ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контрлатеральными синергистами пораженных мышц является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом.
Интраоперационное введение препарата в мышечные сумки при непосредственном визуальном контроле позволяет избежать возможные локальные осложнения.
Инъекция препарата в субтеноновое пространство в одном случае привела к желаемому полноценному восстановлению оптимального баланса глазодвигательной системы, причем был получен «молниеносный» (через 30 минут после процедуры) и в тоже время стабильный (срок наблюдения 7 месяцев) результат.
Отмечены два случая транзиторного (полная регрессия через 3 и 4 недели после инъекции) птоза верхнего века 2 степени. По данным литературы этот побочный эффект встречается с частотой от 4,5% до 53% случаев [8].
У одного пациента появление транзиторного птоза верхнего века можно объяснить инъекцией препарата Диспорт в m. rectus superior и последующей перфузией БТА в леватор верхнего века, расположенный в непосредственной анатомической близости. Второму пациенту была выполнена двукратная инъекция препарата в m.rectus medialis с интервалом 1 месяц.
Суммарная доза составила 24 ЕД.

Выводы
Методика повышения эффективности реабилитационного периода параличей ЧМН и лечения паралитического косоглазия путем создания хемоденервации ЭОМ, являющихся ипсилатеральными антагонистами и контрлатеральными синергистами пораженных мышц патогенетически обоснована и высоко эффективна. Учитывая малый клинический опыт проведенного исследования, требуется дальнейшая разработка стандартизации дозировки, методики и сроков введения препарата на основе БТА.

Просмотров: 988