Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Литература  Полный текст

Создание индуцированного пареза экстраокулярных мышц при лечении паралитического косоглазия


Известно, что врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному недоразвитию монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения возникает стойкое снижение этих функций.
Все это создает физический дискомфорт, снижает социальную и профессиональную адаптацию пациентов.
На начальных этапах развития паралитического косоглазия проводится комплексное плеопто-ортоптическое лечение, которое заключается в назначении полной или сегментарной окклюзии здорового [1] или пораженного глаза и устранении первичной или вторичной девиации путем подбора призматической коррекции по различным методикам [2]. Общепринято, что это способствует повышению эффективности дальнейшего хирургического лечения, которое проводится не ранее 6–12 месяцев с момента возникновения заболевания пока возможно восстановление функций пораженных экстраокулярных мышц. Целью хирургического лечения является устранение косоглазия в первой позиции взора и максимальное расширение бинокулярного поля взора. Успех хирургического лечения в большей степени зависит от степени восстановления работоспособности парализованной экстраокулярной мышцы (ЭОМ) и от ряда вторичных изменений, которые происходят в глазодвигательной системе:
— возникновение контрактурных состояний между парализованной ЭОМ и ее ипсилатеральным антагонистом [3];
— возникновение вторичной гипофункции и последующей гипотрофии в контралатеральном синергисте (согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации ЭОМ, участвующих в одноименном перемещении взора) при назначении окклюзии пораженного глаза [1];
— возникновение вторичной гиперфункции и последующей гипертрофии контралатерального синергиста (согласно закону Геринга) при назначении тренировок подвижности парализованной ЭОМ.
Все эти факторы вносят еще больший вторичный дисбаланс в глазодвигательную систему при паралитическом косоглазии и снижают вероятность восстановления функций парализованных ЭОМ и соответственно эффективность предстоящей офтальмохирургической коррекции.
Ряд офтальмологов считает, что применение на ранних этапах развития паралича черепно-мозговых нервов (ЧМН) инъекций препаратов Ботулотоксина-А в ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами парализованных мышц, препятствует развитию контрактурных состояний между ними [3, 4].
Это способствует более эффективному восстановлению парализованных ЭОМ [5]. Однако, не смотря на более чем 20-летний опыт применения данной методики, нет единой тактики ее использования. Остается высоким риск возникновения локальных осложнений [3].
Эффективность подобной методики высока при параличах IV и VI пары ЧМН и не применима при поражениях III пары ЧМН и полной наружной офтальмоплегии.
Все вышеизложенное застает проблему нерешенной и заставляет перейти к исследованию.

Цель
Провести клиническую оценку эффективности лечения паралитического косоглазия с использованием препарата Диспорт, содержащего в качестве активного компонента Ботулотоксин-А, приводящем к программируемому временному снижению функций ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов парализованных экстраокулярных мышц.

Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 19 пациентов в возрасте от 9,5 месяцев до 63 лет. На момент проведения лечения у 3 пациентов была острая стадия развития паралича, у 2 — подострая и у 14 — хроническая. У 4 пациентов в паралич была вовлечена III пара ЧМН, у 1 — IV пара ЧМН, у 12 — VI пара ЧМН, у 1 — полная офтальмоплегия и у 1 — изолированное поражение m. rectus medialis. В 6 случаях поражение было двустороннее. У 7 пациентов причиной паралича была ЧМТ, у 11 — не установлена и у 1 — офтальмохирургическая травма. В 5 случаях паралич был врожденным.
Всем пациентам было проведено лечение, путем инъекции препарата Диспорт в экстраокулярные мышцы. Причем пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе была выполнена хемоденервация ипсилатеральных антагонистов (ХДИА) — 14 человек, во второй группе — комбинированная хемоденервация ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов (ХДИАКС) — 5 человек.
Методика, примененная для лечения пациентов в группе ХДИАКС обусловлена возможностью воздействовать на пораженную ЭОМ через ее контралатеральный синергист [6, 7].
Пятерым пациентам было проведено 2 этапное лечение. В 20 случаях инъекция выполнялась интраоперационно под непосредственным визуальным контролем [7], в 3 случаях — в субтеноновое пространство [8].
В группу сравнения (С) вошли 14 пациентов в возрасте от 3 до 57 лет. На момент проведения лечения у 4 пациентов была острая стадия развития паралича, у 1 — подострая и у 9 — хроническая. У 2 пациентов в паралич была вовлечена III пара ЧМН, у 1 — IV пара ЧМН, у 10 — VI пара ЧМН и у 1 — изолированное поражение m. rectus superior. В 3 случаях поражение было двустороннее. У 6 пациентов причиной паралича была ЧМТ, у 7 — не установлена и у 1 сосудистого генеза. В 7 случаях паралич был врожденным. Пациентам в данной группе проводилось плеопто-ортоптическое лечение.
Для проведения контроля качества проводимого лечения пациентам во всех группах проводилось комплексное обследование глазодвигательной системы и бинокулярного зрения: измерялась по методике Гиршберга первичная и вторичная девиация в пяти направлениях взора, определялось монокулярное и бинокулярное поле взора. Критерием оценки полноценности парализованной ЭОМ служила степень ее подвижности (табл.). За норму были приняты средние показатели возрастных норм подвижности, определенные в нашей клинике на основании обследования 100 пациентов.

Результаты
Критерием успешного выздоровления [9] мы считаем достижение ортопозиции глаз с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда, восстановление функции пораженной ЭОМ до 3–4 степени и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора, в первую очередь, в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз. Этот
Результат
достигнут у 3 (21,42%) пациентов в группе C, у 12 (85,71%) пациентов в группе ХДИА и у 5 (100%) пациентов в группе ХДИАКС. Проводя сравнительный анализ результатов проведенного исследования, можно сделать вывод о том, что активное вмешательство в процесс реабилитации пациентов с паралитическим косоглазием приводит к значительно более качественному восстановлению функций пораженных ЭОМ.
Давность возникновения паралича ЭОМ так же является важным критерием, влияющим на результаты лечения. При острых параличах ЧМН выздоровление в группе C наступило у 3 (75%) пациентов, в группе ХДИА — у 2 (66,66%) пациентов и в группе ХДИАКС — у 2 (100%). В случаях подострого состояния: в группе C — у 0 (0%), в группе ХДИА — у 3 (100%). В стадии хронического состояния заболевания: в группе C — у 0 (0%), в группе ХДИА — у 7 (87,5%) и в группе ХДИАКС — у 3 (100%). Таким образом, создание хемоденервации ипсилатеральных антагонистов пораженных ЭОМ как изолированно, так и в комбинации с воздействием на контралатеральные синергисты, позволило достичь более успешного выздоровления пациентов, не зависимо от давности возникновения паралича на момент проведения лечения.
Во всех группах лучшие результаты лечения получены при поражении IV и VI пары ЧМН.
По всей видимости, особенности топографического расположения ядер и хода нервных стволов VI и IV пар ЧМН, а так же их эфферентная моноиннервация являются более благоприятной совокупностью факторов, определяющих успех восстановления функций ЭОМ, чем при поражении III пары ЧМН.
Степень функциональной полноценности ЭОМ после возникновения паралича оказалась одним из решающих факторов в прогнозе эффективности проведенного лечения. Это позволяет сделать вывод о том, что и при традиционном способе ведения пациентов с паралитическим косоглазием и при активном воздействии на ипсилатеральные антагонисты изолированно или в комбинации с применением хемоденервации контралатеральных синергистов изначальная степень поражения парализованных ЭОМ на момент проведения лечения определяет успех реабилитации (рис. 1–2). Но, анализ эффективности восстановления функций ЭОМ приводит к выводу о том, что направленное воздействие на профилактику развития патогенетических звеньев, сопровождающих течение паралитического косоглазия, приводит к более успешному выздоровлению.

Выводы
1. Патогенетически обоснованное введение препарата Диспорт, содержащего в качестве активного субстрата Ботулотоксин-А в ипсилатеральные антагонисты парализованных ЭОМ вызывает их прогнозируемый парез. Это позволяет уравновесить биомеханику антагонистически работающих мышц, предотвратить развитие контрактурных состояний между ними и повысить эффективность восстановления функций пораженных мышц.
2. В случаях глубокого поражения ЭОМ комбинированное воздействие на их ипсилатеральные антагонисты и контралатеральные синергисты позволяет значительно уменьшить первичную и вторичную девиацию и опосредованно индуцировать гиперфункцию парализованных мышц, что позволяет повысить эффективность восстановительного периода.
3. В случаях параличей III пары ЧМН и полной офтальмоплегии, когда нет возможности воздействия на ипсилатеральные антагонисты, создание хемоденервации контралатеральных синергистов является единственным патогенетическим путем индуцирования функционального восстановления пораженных ЭОМ.

Просмотров: 857