Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных


Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН — наиболее опасной, быстро прогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания [7].
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием.
Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80% [1-3]. По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% [6, 8].
Поэтому, по нашему мнению, актуален вопрос раннего выявления и своевременного и адекватного лечения задней агрессивной РН, что позволит снизить риск развития ее тяжелых инвалидизирующих форм.
На сегодняшний день среди офтальмологов нет четкой ясности в показаниях к лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной РН, не определены оптимальные сроки проведения лазерного вмешательства. Кроме того, не выявлены объективные критерии оценки эффективности лазеркоагуляции сетчатки и не отработана тактика ведения пациентов при дальнейшем прогрессировании задней агрессивной РН после лазеркоагуляции.
Цель работы оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной РН.

Материал и методы
За период с 2003 по 2007 гг. в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» было обследовано более 4800 недоношенных младенцев группы риска развития РН. Из них у 1007 детей развилась РН. Задняя агрессивная РН была выявлена в 3,77% случаев на 76 глазах 38 младенцев с гестационным сроком от 25 до 31 недели и массой тела при рождении от 730 до 1490 г, которые и составили группу наблюдения.
Диагностическое обследование недоношенных младенцев с признаками задней агрессивной РН проводили в 2 этапа: первый осуществляли непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных в детских больницах г.г. Калуги, Орла, Брянска и Тулы в срок 3,5-4,5 недели жизни (30-33 недели постконцептуального возраста); второй проводили после выписки младенцев из отделений выхаживания недоношенных в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для оценки течения патологического процесса и лечения задней агрессивной РН. На втором этапе выполняли стандартные офтальмологические методы исследования, а также цифровую ретиноскопию с компьютерной морфометрией сетчатки и ее сосудов, оптическую когерентную томографию и электроретинографию.
Цифровую ретиноскопию проводили на цифровой ретинальной педиатрической системе «RetCam-120» (Massie Research Laboratories, Inc., Dublin, CA) с использованием контактных линз-насадок с углом обзора 130° и 80°. Цифровые изображения заднего полюса глаза, полученные на «RetCam-120», анализировали с помощью компьютерной программы, позволяющей определить различные морфометрические характеристики сетчатки: диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза, коэффициент извитости артерий (КИ), величину угла между магистральными сосудами височных аркад, коэффициент васкуляризации сетчатки (КВ) (отношение площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади) [5].
23 младенца (46 глаз) с задней агрессивной РН были обследованы в нашей клинике в среднем на 5,7±0,5 неделе жизни, 15 младенцев (30 глаз) — на 6,8±0,4 неделе жизни. Более позднее поступление 15 младенцев на обследование в клинику было обусловлено их тяжелым соматическим состоянием и, соответственно, более длительным пребыванием в отделениях патологии недоношенных.
Младенцы с задней агрессивной РН были разделены на 2 подгруппы в зависимости от их сроков поступления в клинику, клинической картины глазного дна и сроков проведения лазеркоагуляции (ЛК).
В 1-ю подгруппу вошли 23 ребенка (46 глаз) с гестационным сроком 25-31 неделя (постконцептуальный возраст 33,0±0,6 недель), массой тела при рождении 730-1490 г. Срок проведения ЛК — 5,7±0,5 недель жизни.
2-ю подгруппу составили 15 младенцев (30 глаз) с гестационным сроком 26-31 неделя (постконцептуальный возраст 34,6±0,4 недель), массой тела при рождении 850-1490 г. Срок проведения ЛК — 6,8±0,4 недель жизни.
Характерно, что младенцы с задней агрессивной РН согласно существующей классификации недоношенности (В.А. Таболин, 1981), имели при рождении третью и четвертую степени недоношенности: 26 младенцев (68%) с массой тела при рождении 1001-1500 г и 12 младенцев (32%) с массой тела при рождении <1000 г, соответственно. Кроме того, общая сопутствующая патология у недоношенных новорожденных характеризовалась высокой частотой тяжелых соматических и неврологических отклонений. Отмечен высокий процент поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (91,8%), патологии бронхо-легочной системы (65,3%), внутрижелудочковых кровоизлияний (59,2%), перивентрикулярной лейкомаляции (23%). При этом в 69,4% случаев использовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Всем 38 младенцам с задней агрессивной РН провели прямую транспупиллярную контактную лазеркоагуляцию аваскулярной зоны сетчатки. Ее выполняли на диодном офтальмокоагуляторе «Visulas 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия) с использованием контактной роговичной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» (Volk, США). Количество коагулятов достигало 1200-1800. Следует отметить, что необходимый объем (не менее 90% аваскулярной сетчатки) ЛК выполняли в течение 1 сеанса, что не требовало проведения дополнительных сеансов и, в свою очередь, позволило снизить риск развития соматических осложнений у ребенка из-за повторных наркозов.
В случае прогрессирования патологического процесса после ЛК проводили раннюю ленссберегающую 3-портовую 25G-витрэктомию. Техника операции заключалась в следующем. После отсепаровывания конъюнктивы в нижне-височном, верхне-височном и верхне-носовом квадрантах формировали проколы склеры (выполняли склеротомии) для инфузионной системы, эндоосветителя и витреотома 25G. В зависимости от наличия складок и формы отслойки сетчатки проводили смещение локализации склеротомии. Для окрашивания структур стекловидного тела и выявления витреоретинальных тракций в витреальную полость вводили 0,2-0,3 мл кеналога. Витрэктомию проводили от основания стекловидного тела по направлению к заднему полюсу, стараясь исключить усиление тракционного момента при удалении фиброваскулярной ткани. Для улучшения визуализации периферических отделов глазного дна и облегчения доступа к ним использовали склерокомпрессию. Во избежание кровоизлияний проводили минимальную диссекцию и удаление фиброваскулярных тканей. Дополнительных вмешательств ни в одном случае не потребовалось.

Результаты
На первом скрининговом этапе при осмотре младенцев группы риска развития РН на 3,5-4,5 неделе жизни у 38 недоношенных (76 глаз) были выявлены клинические признаки, предполагающие в последующем развитие задней агрессивной РН: васкуляризация сетчатки лишь в 1-й зоне глазного дна, резкое сужение магистральных сосудов, расширение концевых сосудов и повышение их извитости на границе с аваскулярной зоной, выраженный ишемический отек сетчатки, симметричное течение патологического процесса на обоих глазах. Учитывая высокий риск прогрессирования заболевания у этих детей, динамическое наблюдение осуществляли каждые 3-4 дня [5]. При стабилизации общего соматического состояния и выписке из отделений патологии недоношенных младенцы с признаками задней агрессивной РН поступали в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для комплексного офтальмологического обследования и лечения.
Клиническая картина заболевания младенцев 1-й подгруппы при их осмотре на 5,7±0,5 неделе жизни (постконцептуальный возраст 33,0±0,6 недель) характеризовалась следующим образом. Васкуляризация сетчатки прослеживалась лишь в 1-й зоне или задней части 2-й зоны глазного дна, в васкуляризированной части сетчатки, а также на границе с аваскулярной зоной визуализировались штопорообразно извитые артерио-венозные шунты, демаркационный вал не визуализировался (38 глаз) или определялся только на протяжении 2-3 часовых меридианов с назальной стороны (8 глаз), признаков экстраретинального роста не выявлялось (рис. 1).
Магистральные артерии и вены были расширены и извиты: диаметр артерий составил 98,75±3,25 мкм, вен — 135,55±2,75 мкм, КИ — 1,42, КВ — 0,81±0,03. Толщина сетчатки в центральной зоне — 210±4 мкм.
Во 2-й подгруппе младенцев с задней агрессивной РН, поступивших на обследование и лечение в более поздние сроки из-за тяжелого соматического состояния, уже на 7-й неделе жизни (в среднем 6,8±0,4 недель) мы отмечали развернутую клиническую картину заболевания: васкуляризация сетчатки по-прежнему сохранялась в 1-й зоне или задней части 2-й зоны глазного дна, на границе с аваскулярной сетчаткой выявлялся широкий проминирующий демаркационный вал, расположенный циркулярно с массивной непрерывной экстраретинальной пролиферацией, распространяющейся на 6-10 часовых меридианов, за исключением макулярной зоны, и имеющий своеобразный вид «подковы» грязно-серого цвета (рис. 2).
Согласно данным цифровой морфометрии, во 2-й подгруппе наблюдалось дальнейшее прогрессирующее расширение и повышение извитости магистральных сосудов: диаметр артерий увеличился до 115,25±4,75 мкм, вен — до 190,25±10,50 мкм, КИ составил более 1,5, КВ — 0,75±0,05. Толщина сетчатки в центральной зоне — 530±6 мкм.
Всем младенцам с задней агрессивной РН при их относительно стабильном соматическом состоянии сразу после обследования в нашем филиале проводили лазеркоагуляцию сетчатки, блокирующую всю аваскулярную зону, и в 78,2% случаев (36 глаз) в 1-й подгруппе при сроке ее проведения не позднее 5-6 недель жизни был достигнут устойчивый регресс заболевания. Проведение динамического мониторинга позволило зарегистрировать последовательность регресса различных клинических и морфометрических признаков заболевания.
В первую очередь, наблюдалось уменьшение сосудистой активности васкуляризированной сетчатки на всех глазах в 1-й подгруппе. Через 5-7 дней после ЛК отмечалось сужение и уменьшение извитости концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной, уменьшение диаметра магистральных сосудов и их извитости: артерий — с 98,75±3,25 до 86,25±2,50 мкм, вен — с 135,55±2,75 до 123,75±3,25 мкм, КИ — с 1,42 до 1,38. К 7-10-му дню после лечения выявлялось снижение кровенаполнения артерио-венозных шунтов, которые уже к 14-му дню практически не визуализировались. На 12-16-е сутки было отмечено побледнение, прерывистость и уменьшение протяженности демаркационного вала, расположенного с назальной стороны, до 1-2 часовых меридианов (4 глаза) или его полное исчезновение (2 глаза). На 12-14-й день наблюдалось уменьшение отека сетчатки, толщина сетчатки в центральной зоне в среднем составляла 178±6 мкм. В последующем, через 21-28 дней, на 36 глазах выявлялось выпрямление концевых сосудов и их постепенное прорастание в аваскулярную часть сетчатки 2-й зоны глазного дна, КВ составил 0,72±0,05.
Через 1 мес. после ЛК на 36 глазах наблюдалось дальнейшее уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов: диаметр артерий составил 78,50±2,75 мкм, вен — 110,50±3,25 мкм, КИ — 1,3, а также уменьшение отека сетчатки в центральной зоне (толщина сетчатки в макулярной зоне — 148±4 мкм). В зоне ЛК формировались хориоретинальные атрофические очаги с пигментом.
При последующем динамическом мониторинге, через 2 мес. после лечения, отмечалось сужение магистральных сосудов (диаметр артерий составил 72,25±3,75 мкм, вен — 99,50±2,25 мкм, КИ — 1,28), регистрировался дальнейший рост концевых сосудов в зоне ЛК. КВ при стабилизации процесса соответствовал 0,38±0,04 (рис. 3а, б).
Во 2-й подгруппе (срок проведения ЛК — на 7-й неделе жизни) эффективность лечения составила лишь 46,7%. При динамическом наблюдении младенцев в первые 5-7 дней, как и в 1-й подгруппе, происходило постепенное уменьшение диаметра магистральных сосудов (на 30 глазах диаметр артерий уменьшился с 115,25±4,75 до 106,50±3,75 мкм, вен — с 190,25±10,50 до 156,75±4,25 мкм, КИ — с 1,5 до 1,44), а также уменьшение кровенаполнения шунтов, которые уже к 14-му дню практически не визуализировались (12 глаз). На 7-10-й день после проведенного лечения на 14 глазах наблюдалось уменьшение проминенции демаркационного вала, изменение его цвета до бледно-серого, и на 2-3-й неделе вал практически не дифференцировался. К 3-4-й неделе отмечалось полное исчезновение ретинальных геморрагий, а на 4-й неделе — или полный регресс экстраретинальной вазопролиферации (6 глаз), или же частичный с формированием нежного преретинального фиброза (8 глаз). Через 1 мес. после ЛК на 14 глазах устойчивый регресс заболевания был подтвержден продолжающимся уменьшением диаметра сосудов заднего полюса глаза (диаметр артерий составил 92,50±2,25 мкм, вен — 119,75±3,50 мкм, КИ — 1,32) и толщины сетчатки в центральной зоне до 148±5 мкм, а также отсутствием новых клинических признаков активности процесса. В срок 6-7 недель отмечено прорастание сосудов в зону ЛК (ранее аваскулярную), КВ составил 0,32±0,07.
Дальнейшее прогрессирование заболевания после ЛК сетчатки было отмечено на 26 глазах 13 детей (10 глаз 5 детей из 1-й подгруппы и 16 глаз 8 детей из 2-й подгруппы с более поздним лечением). Оно выражалось в резком усилении роста экстраретинальной пролиферации с преобладанием фиброзного компонента, повторном увеличении диаметра магистральных сосудов и толщины сетчатки в макулярной зоне. Экстраретинальная пролиферация — плоскостная, приводящая к появлению участков тракционной отслойки сетчатки и резкому нарушению хода магистральных сосудов — распространялась по направлению к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки или локализовалась в васкуляризированной части сетчатки. Нами было отмечено, что прогрессирование патологического процесса происходит в среднем через 2,5-4 недели после ЛК (рис. 4а, б). В этих случаях выполняли 25G-витрэктомию.
Через 6-8 недель после витреальной хирургии полное прилегание сетчатки наблюдалось на 17 глазах (65% случаев), а устойчивая зрительная фиксация на 20 глазах (77% случаев) (рис. 4в).

Заключение
Задняя агрессивная РН наиболее часто встречается у маловесных (менее 1500 г) новорожденных с малым гестационным сроком (менее 30 недель) и сопряжена с тяжелым соматическим состоянием младенцев и их длительным пребыванием на искусственной вентиляции легких. Поэтому именно в этой группе недоношенных необходимо проводить ранние скрининговые осмотры, начиная с 3-4-й недели жизни, что позволит выявить первые признаки заболевания и прогнозировать сценарий развития патологического процесса.
Анализируя клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН в различные сроки, были выявлены критерии, позволяющие определить оптимальное время для проведения лазеркоагуляции сетчатки. Ими явились: отсутствие или малая протяженность демаркационного вала (отсутствие отграничения васкуляризированной сетчатки), отсутствие признаков экстраретинального роста, диаметр магистральных артерий менее 110 мкм, диаметр вен менее 180 мкм, КИ менее 1,5, толщина сетчатки в fovea 210±7 мкм.
При выполнении лазеркоагуляции сетчатки младенцев с задней агрессивной РН на 5,7±0,5 неделе жизни ее эффективность составила 78,2%. При проведении лазеркоагуляции на 1-1,5 недели позже (на 6,8±0,4 неделе жизни) ее эффективность снижается до 46,7%. Таким образом, оптимальный срок проведения лазеркоагуляции при задней агрессивной РН — не позднее 5-6-й недели жизни младенца.
На 26 глазах (10 глаз при коагуляции на 5-6-й неделе и 16 глаз — на 7-й неделе жизни) произошло дальнейшее прогрессирование заболевания в среднем через 3-4 недели, свидетельствующее о том, что лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН воздействует не на все звенья патогенеза. Поэтому, по нашему мнению, именно в эти сроки необходимо проведение ранней витреальной хирургии [4, 6].

Просмотров: 735