Оценка эффективности противовоспалительной терапии после факоэмульсификации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией

Воспаление, следующее после неосложненной ФЭ с имплантацией ИОЛ, является результатом прямой травмы переднего отдела сосудистого тракта глаза, полученной во время хирургии катаракты, а также отсроченной иммунной реакции глаза на имплантированную ИОЛ. В результате воспалительной реакции возникает повреждение гемато-цилиарного барьера (ГЦБ), которое клинически проявляется в виде феномена Тиндаля во влаге передней камеры. Метод лазерной тиндалеметрии, измеряя количество клеток и поток белка в передней камере, позволяет быстро, объективно, неинвазивно, а самое главное, количественно оценить степень воспалительной реакции и повреждения ГЦБ [7, 17].
Известна негативная роль продолжительного послеоперационного воспаления в качестве причины развития офтальмогипертензии, помутнения задней капсулы хрусталика, кистозного макулярного отека и других осложнений и, как следствие, снижения функциональных результатов после ФЭ [6, 9, 12, 16].
Благодаря совершенствованию хирургической технологии удаления катаракты уменьшилась травматичность операции, что привело к резкому снижению частоты возникновения одного из основных воспалительных осложнений клинически выраженного кистозного макулярного отека [8]. Тем не менее, исключительно совершенствованием техники проблему снижения частоты послеоперационных осложнений не решить, в связи с чем вопрос о выборе наиболее оптимального противовоспалительного препарата в послеоперационном периоде остается актуальным [14, 20].
Цель работы определение эффективности различных схем плановой фармакотерапии в послеоперационном периоде ФЭ с имплантацией ИОЛ у пациентов с ранними формами ВМД при помощи лазерной тиндалеметрии и оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ).

Материал и методы
Под наблюдением находились 57 человек (58 глаз) в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 68,2±9,3 лет) с катарактой различной плотности, подвергшихся ФЭ с имплантацией ИОЛ. В исследование не были включены пациенты с сахарным диабетом, соматической патологией, требующей приема любых противовоспалительных средств, увеитом, перенесенными хирургическими вмешательствами сроком менее 6 мес., а также глаза с интраоперационными осложнениями. Основную группу составили 38 пациентов (38 глаз) с ранней формой ВМД, согласно международной классификации [4]. В контрольную группу вошли 19 пациентов (20 глаз) без сопутствующей макулярной патологии. Обе группы были равнозначны по половозрастному составу.
Всем пациентам была выполнена ФЭ по единой технике через разрез 2,7 мм с имплантацией гибкой ИОЛ МИОЛ-2 производства «Репер НН» (Нижний Новгород). Операции выполняли ведущие хирурги Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза».
Все пациенты получали антибиотик Тобрекс 4-кратно в течение 1 мес. после операции. В случайном порядке пациенты из каждой группы были разделены на две подгруппы. 1-я подгруппа в качестве послеоперационного лечения получала инстилляции нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) Индоколлир 0,1% (18 пациентов из основной группы и 10 из контрольной). Во 2-й подгруппе был назначен комбинированный препарат Тобрадекс, содержащий стероидное противовоспалительное средство (СПВС) Дексаметазон 0,1% и антибиотик (20 пациентов из основной группы и 9 пациентов из контрольной). Кратность инстилляций (4 раза в сутки) и сроки лечения был одинаковы в обеих подгруппах, составляя 1 мес. после операции.
До- и послеоперационные обследования включали стандартные общеофтальмологические методики: визометрию, тонометрию, биометрию, периметрию и биомикроскопию. Для оценки степени повреждения ГЦБ выполняли лазерную тиндалеметрию на приборе «Kowa FC-2000» (Япония). Исследование проводили до операции и на 1, 2, 3, 5 и 60-е сутки после операции в условиях медикаментозного мидриаза (однократная инстилляция препарата Мидриацил 1% за 30 мин до исследования). Исследование проводили в условиях интенсивного освещения с малой апертурой, углом установки осветителя 30-45°, на 16-кратном увеличении. В ходе каждого исследования выполняли 7 последовательных измерений потока белка и клеток в передней камере. Для расчета среднего показателя использовали 5 измерений, крайние показатели (минимальный и максимальный) исключали.
Для оценки реактивности сетчатки оптическую когерентную томография (ОКТ) выполняли после операции на 1-е сутки и через 2 мес. на установке Stratus «OCT-3000» (Carl Zeiss Meditec Inc., США). Использовали стандартный протокол исследования макулярной области «Macular thikness map», предполагающий получение поперечных срезов сетчатки, проходящих через фовеолу по 6 меридианам. При помощи протокола анализа результатов «Retinal thickness/Volume tabular» оценивали толщину фовеа и объем макулярной зоны.
Обработку проводили с помощью стандартных статистических программ и использованием критерия Стьюдента для независимых выборок.

Результаты
В результате операции в основной группе КОЗ на 5-е сутки повысилась от исходной 0,19±0,18 до 0,78±0,18 в подгруппе пациентов, получающих нестероидные препараты, и с 0,16±0,1 до 0,71±0,2 в подгруппе, получавших стероидные инстилляции (табл. 1). Среди пациентов контрольной группы показатели КОЗ за аналогичный период составили 0,32±0,18 и 0,93±0,1 в подгруппе с нестероидными препаратами и 0,27±0,21 и 0,83±0,14 в подгруппе со стероидными. Через 2 мес. после операции в обеих группах КОЗ практически не изменилась. В основной группе эти показатели составили 0,8±0,15 в 1-й подгруппе и 0,75±0,14 во 2-й подгруппе, в контрольной — 0,94±0,12 и 0,85±0,2 соответственно в 1-й и 2-й подгруппах.
Оценку степени воспаления проводили как стандартным способом — биомикроскопией переднего сегмента глаза, так и объективным — при помощи лазерной тиндалеметрии. При биомикроскопии воспалительная реакция в послеоперационном периоде не превышала 2 степени по классификации Федорова-Егоровой [2]. Клиническое течение послеоперационного периода было сходным во всех подгруппах и не требовало дополнительного назначения противовоспалительных средств.
Пред- и послеоперационные значения уровня белка в камерной влаге были выше в основной группе по сравнению с контрольной (p<0,05 для исходных показателей). При сравнении каждой подгруппы уровень белка был практически одинаковым. Максимальными значения оказались на 1-е сутки наблюдения (рис. 1). В период с 1 по 5-е сутки после операции наблюдался постепенный регресс показателей в обеих группах. На 6-е сутки во всех группах происходил подъем значений потока белка. К 2 мес. после операции во всех подгруппах прослеживалась тенденция к достижению исходного уровня белка, более выраженная в основной группе в подгруппе пациентов, получавших НПВС.
Предоперационная концентрация клеток во влаге передней камеры глаза была достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной. В разных подгруппах в пределах каждой группы показатели были равнозначными. Изменения концентрации клеток были сходны изменениям потока белка в аналогичные сроки наблюдения: постепенное снижение значений с 1 по 5-е сутки и небольшое их повышение на 6-е сутки после операции (рис. 2). Содержание клеток в камерной влаге было ниже на 1, 2, 5-е сутки после операции в подгруппе пациентов, получавших НПВС из основной группы (p<0,05). На 4-е сутки также отмечена более низкая концентрация клеток в этой же подгруппе наблюдения с показателями, близкими к статистически значимым (p=0,06). К 2 мес. после операции концентрация клеток не вернулась к дооперационной ни в одной из групп.
Исходными значениями при морфометрии сетчатки служили данные, полученные на 1-е сутки после операции [3]. Через 2 мес. после операции отмечали повышение показателей как толщины фовеа, так и увеличение объема макулярной зоны (ОМЗ) у всех наблюдаемых подгрупп. Тенденция изменений толщины фовеа и ОМЗ в пределах каждой группы была меньшей в подгруппе пациентов, получавших НПВС по сравнению с подгруппой СПВС (табл. 2). Клинически выраженного кистозного макулярного отека со снижением корригированной остроты зрения мы не наблюдали ни в одном случае.

Обсуждение
Гематоофтальмический барьер и его составляющие являются своеобразным «фильтром» между кровью и тканями глаза. ГЦБ включает в себя плотные контакты беспигментного эпителия цилиарного тела и не менее плотные связи эндотелиальных клеток радужки. Повышение содержания белка во влаге передней камеры является прямым следствием повреждения ГЦБ [8]. Любое патологическое состояние глаза, например, глаукома или увеит, а также системные сосудистые нарушения, обусловленные возрастом или какими-то заболеваниями, в частности, сахарным диабетом, ведут к нарушению ГЦБ [5, 8].
Гематоретинальный барьер (ГРБ) состоит из плотных связей нефенестрированных эндотелиоцитов капилляров сетчатки и ретинального пигментного эпителия. Функция ГРБ заключается в предотвращении пассажа веществ из стекловидного тела и сосудов сетчатки в сетчатку. При ВМД, как известно, имеется повреждение пигментного эпителия сетчатки. Следовательно, дисфункция ГРБ при ВМД может быть более выраженной и возможны более серьезные последствия, особенно на фоне хирургической травмы. Выявленные нами повышенные предоперационные значения потока белка и клеток, полученные при лазерной тиндалеметрии, свидетельствует об альтерации ГРБ при ВМД.
В патогенезе кистозного макулярного отека (КМО) играют роль воспаление, гипотония, витреоретинальные тракции, фототоксичность, ультразвуковое воздействие. Большое значение в патогенезе КМО имеют простагландины - ведущие медиаторы воспаления, синтезируемые клетками хрусталикового эпителия и увеального тракта. Влага передней камеры, содержащая эти медиаторы, диффундирует в стекловидное тело, повышая проницаемость ГЦБ. В 1978 г. К. Miyake выявил, что повреждение ГЦБ ведет к развитию КМО [10]. Эта и последующие работы указывают на тесную корреляцию между частотой возникновения КМО и степенью повреждения ГЦБ [13]. Более выраженная альтерация ГЦБ наблюдается у пациентов с КМО, и эта выраженность связана с продолжительностью КМО после хирургии катаракты [5]. Проведение электроретинографии выявило снижение осцилляторного потенциала в глазах с КМО [18]. Этот феномен свидетельствует, что дисфункция ГЦБ и внутреннего гемато-ретинального барьеров (ГРБ) широко распространена в глазах с КМО. Изучая хориоидальный кровоток в раннем послеоперационном периоде, исследователи пришли к выводу, что с 1 по 2 неделю после ФЭ с имплантацией ИОЛ на фоне использования СПВС идет его ухудшение. Параллельно в эти же сроки наблюдается увеличение потока белка во влаге передней камеры и случаи возникновения КМО среди этих пациентов — 16% и 25% соответственно через 2 и 5 недель после операции [15].
Изучение внутреннего и наружного ГРБ при артифакичном КМО при помощи электронной микроскопии [19] и флуорометрии стекловидного тела [11] выявило их повреждение и дисфункцию. Следовательно, транспортная функция наружного ГРБ по пассажу жидкости из сетчатки в хориоидею нарушена, и в этом состоянии макулярный отек становится клинически очевидным.
Из вышесказанного следует, что чем меньше выражена воспалительная реакция, тем меньше нарушена проницаемость ГЦБ и тем реже возникает КМО. Следовательно, противовоспалительный препарат с высокой противовоспалительной активностью должен в большей мере предотвращать и лучше купировать КМО.
На протяжении долгого времени идет дискуссия о выборе оптимального противовоспалительного препарата после экстракции катаракты [5, 14, 15]. Большинство ученых в результате исследований пришли к выводу, что у пациентов без сопутствующей офтальмопатологии НПВС способны в большей мере подавить воспаление и, следовательно, уменьшить частоту тех или иных послеоперационных осложнений. Исходя из того, что НПВС блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, они в максимальной степени блокируют синтез простациклинов и простагландинов — основных медиаторов воспаления, ответственных за повреждение ГЦБ и формирование КМО [16]. Этим и объясняется выраженный противовоспалительный эффект НПВС.
В нашем исследовании у пациентов обеих групп, получавших НПВС, имело место меньшая воспалительная реакция в сроки до 6 суток после операции, по данным лазерной тиндалеметрии (статистически достоверная в основной группе на 1, 2 и 5-е сутки после ФЭ). Через 2 мес. после хирургии катаракты ни одна из групп не достигла первоначальных значений потока белка и клеток, имелась лишь бoльшая тенденция в подгруппе, получавшей НПВС из основной группы.
Морфометрические данные макулярной области за период наблюдения не отличались от полученных нами ранее [1]. Ни в одном случае ОКТ не зарегистрировала КМО.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что НПВС и СПВС оказывают приблизительно равный противовоспалительный эффект после ФЭ с имплантацией ИОЛ. Но использование НПВС сопровождается тенденцией к более быстрому восстановлению послеоперационных повреждений ГЦБ. Утолщение центральной зоны сетчатки при назначении НПВС также выражено в меньшей степени. Следовательно, принимая во внимание меньшую частоту побочных явлений при использовании НПВС по сравнению со стероидами, считаем, что применение первых у пациентов с ранними формами ВМД в послеоперационном периоде ФЭ предпочтительнее.