Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

ИОЛ с «торсионной» гаптикой. Клинические результаты изучения объемозамещающей модели


1Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава
2НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
3«Научно экспериментальное производство «Микрохирургия глаза»

На сегодняшний день необходимость полного восстановления ана-томо-физиологических взаимоотношений в глазу после экстракции ката-ракты не вызывает сомнений [1, 5, 7, 8, 10]. Вместе с тем известные оригинальные конструкции объемозамещающих ИОЛ создают лишь близкие к естественным анатомические взаимоотношения в оперированном глазу с частичным восстановлением объема капсульного мешка хрусталика (КМХ). Отличительными чертами жестких конструкций данных ИОЛ являются фиксированные значения толщины оптической части от 1,0 до 2,2 мм, необходимость расширения разреза до 5,5-6,5 мм и технические трудности при имплантации [2, 4, 6]. Мягкие ИОЛ имеют размеры от 8,0 до 13,0 мм и толщину оптической части от 1,5 до 3,0 мм, что не исключает как возможности децентрации линзы, так и неравномерного растяжения КМХ [3, 9].
Суммируя накопленный к настоящему моменту клинический опыт, следует отметить отсутствие на современном этапе оптимальной модели объемозамещающей ИОЛ, удовлетворяющей требованиям микроинвазивной хирургии катаракты, что является стимулом к поиску новых моделей линз и способов их фиксации.
В первой части нашей работы были представлены результаты разработки и экспериментального изучения интраокулярной линзы (ИОЛ) из сополимера коллагена с «торсионной» гаптикой, реализующей новый принцип объемозамещения нативного хрусталика эластичными плоскостными гаптическими элементами, выполненными с возможностью их скручивания в сводах КМХ и растяжения его в переднезаднем направлении (рис. 1). В настоящем исследовании представлены результаты клинического изучения имплантации данной модели ИОЛ.
Цель исследования — клиническая апробация и изучение результатов имплантации ИОЛ с «торсионной» гаптикой, а также оценка ее возможностей объемозамещения нативного хрусталика.

Материал и методы
Исследование выполнено на 16 глазах 16 пациентов. Из общего количества пациентов было 9 мужчин и 7 женщин в возрасте от 56 до 75 лет (средний возраст 65,8 лет). Катаракта была осложненной в 5 случаях, на 11 глазах диагностирована возрастная катаракта. В качестве осложняющих факторов фигурировали псевдоэксфолиативный синдром (3 глаза) и миопия средней и высокой степеней (2 глаза). Острота зрения до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,2, в среднем — 0,07±0,08. Величина офтальмотонуса у исследуемых пациентов составила 18±2,4 мм рт.ст. Всем пациентам проводили стандартное дооперационное обследование. У 10 больных ИОЛ имплантирована после неосложненной факоэмульсификации (ФЭК), у 6 больных — после экстракапсулярной экстракции (ЭЭК) катаракты.
Для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу SRK-Т с константой A, полученную путем ее пересчета на планируемое персонифицированное положение линзы. Планируемое положение ИОЛ определяли как сумму значений величин передней камеры глаза и толщины нативного хрусталика с учетом толщины оптической части ИОЛ. Оптическая сила ИОЛ составила от 21 до 30 дптр.
В послеоперационном периоде все пациенты проходили полное клиническое обследование. Дополнительно для оценки положения ИОЛ и взаимодействия ее с окружающими тканями использовали УЗИ-биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза. Исследования проводили на аппаратах «VuMAX» (Sonomed, США) и «Visante™ OCT» (Zeiss, Германия). Применяли статическое и динамическое сканирование со сменой угла датчика для определения положения оптической и гаптической частей ИОЛ. Срок наблюдения составил от 6 до 22 мес.
Техника операции. При выполнении операций использовали субтеноновую (10 глаз, 62,5%) и ретробульбарную (6 глаз, 37,5%) анестезию. Одноразовыми ножами формировали роговичный тоннельный разрез и заполняли переднюю камеру вискоэластиком. После вскрытия передней капсулы методом непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,5-6,0 мм ультразвуковым наконечником факоэмульсификатора удаляли хрусталик и аспирировали кортикаль-ные массы.
Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза того же пациента через 3 мес. после операции: а) положение ИОЛ с «торсионной» гаптикой обеспечивает плотный контакт линзы с КМХ на всем протяжении, контакт с цилиарным телом отсутствует; б) сканирование под углом перпендикулярно расположению гаптических элементов ИОЛ: форма КМХ соответствует форме нативного хрусталика, отсутствует контакт между листками КМХ и пигментным листком радужки, цинновы связки не изменены
Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза того же пациента через 3 мес. после операции: а) положение ИОЛ с «торсионной» гаптикой обеспечивает плотный контакт линзы с КМХ на всем протяжении, контакт с цилиарным телом отсутствует; б) сканирование под углом перпендикулярно расположению гаптических элементов ИОЛ: форма КМХ соответствует форме нативного хрусталика, отсутствует контакт между листками КМХ и пигментным листком радужки, цинновы связки не изменены

Рис. 5. Оптическая когерентная томография: а) ОКТ переднего отрезка глаза того же пациента через 3 мес. после операции: расстояние от радужки до оптической части ИОЛ равно 2,8 мм, а от передней поверхности роговицы до заднего листка КМХ – 7,86 мм, размер угла передней камеры глаза в среднем равен 47°; б) ОКТ переднего отрезка парного глаза того же пациента, размер угла передней камеры глаза в среднем равен 29,5°
Рис. 5. Оптическая когерентная томография: а) ОКТ переднего отрезка глаза того же пациента через 3 мес. после операции: расстояние от радужки до оптической части ИОЛ равно 2,8 мм, а от передней поверхности роговицы до заднего листка КМХ – 7,86 мм, размер угла передней камеры глаза в среднем равен 47°; б) ОКТ переднего отрезка парного глаза того же пациента, размер угла передней камеры глаза в среднем равен 29,5°
Далее заполняли переднюю камеру вискоэластиком и осуществляли имплантацию ИОЛ. В 10 случаях ИОЛ имплантировали инжектором «Monarch» с картриджем «В» фирмы Alcon через разрез размером 2,75 мм. Особенностью имплантации ИОЛ с «торсионной» гаптикой (см. рис. 1) является условие размещения линзы в инжекторе или фиксирующем ее пинцете таким образом, чтобы имеющиеся на ее передней поверхности бороздки находились сверху. Данное условие необходимо для правильного позиционирования линзы, которое осуществляется путем сгибания кнаружи и скручивания (торсионного эффекта) дистальных концов гаптических элементов ИОЛ при их упоре в капсульные своды КМХ. При невозможности одномоментного заведения гаптических элементов в капсульные своды проводили их репозицию с помощью микрошпателя.
При выполнении ЭЭК разрез расширяли до 6,0 мм, а имплантацию ИОЛ осуществляли пинцетом, при этом линзу фиксировали в нем таким образом, чтобы нижний гаптический элемент сложился сверху в виде дупликатуры, и в таком положении вводили его в нижний капсульный свод. Верхний гаптический элемент также складывали в дупликатуру с внешней стороны линзы и путем тракции за него к оптической части ИОЛ и легкого давления заводили гаптический элемент за край капсулорексиса.
Операцию завершали аспирацией вискоэластика и герметизацией роговичного разреза. Под конъюнктиву вводили растворы антибиотика и кортикостероида.

Результаты и обсуждение
Все операции прошли без осложнений. Исследование показало возможность безопасной имплантации новой ИОЛ как с помощью инжектора, так и пинцета. Были отмечены следующие особенности имплантации. После эндокапсулярного размещения нижнего опорного элемента линзы в КМХ в виде его дупликатуры мы не наблюдали выталкивания ИОЛ, что облегчало имплантацию верхнего гаптического элемента. Вместе с тем нами была отмечена и достаточная упругость ИОЛ, которая выражалась в самостоятельном выдавливании линзой вискоэластика из-под ИОЛ после ее имплантации. Оптимальными условиями при имплантации данной модели ИОЛ являются визуальный контроль границ циркулярного капсулорексиса, а также его размеры, которые не должны превышать 6,0 мм. Кроме того, нами отмечено, что имплантация ИОЛ пинцетом после ЭЭК технически сложнее, так как требует достаточной гипотонии глаза в связи с опорожнением при этом передней камеры глаза через более широкий разрез.
Послеоперационный период характеризовался неосложненным течением. У 3 пациентов отмечали умеренный отек стромы роговицы и складки десцеметовой оболочки. Причиной отека, по-видимому, стали манипуляции в передней камере при имплантации ИОЛ после ЭЭК в отсутствие достаточной гипотонии. На 1 глазу в раннем послеоперационном периоде отмечено повышение ВГД, что связано с неполной эвакуацией вискоэластика из передней камеры по окончании операции. Все указанные осложнения были купированы назначением соответствующей медикаментозной терапии. В отдаленном периоде роговица у всех пациентов сохраняла прозрачность, а ВГД было нормальным. В течение всего периода наблюдения у всех пациентов отмечалась хорошая центрация ИОЛ и равномерная передняя камера, вывиха ее гаптических элементов или их дислокации не было.
Пациенты выписывались на 3-4-е сутки. Средняя острота зрения с коррекцией при выписке составила 0,68±0,18, а через 1 мес.– 0,86±0,12 и оставалась без существенных изменений за весь период наблюдения.
В 10 случаях была достигнута рефракция цели с отклонением от нее не более чем на ±0,5 дптр. В 6 случаях отклонение от запланированной рефракции составило ±1,0 дптр. Значение константы А для данной модели ИОЛ с «торсионной» гаптикой из сополимера коллагена, полученное в результате предварительного анализа послеоперационных данных, составило 122,6. При биомикроскопии не отмечали псевдофакодонеза, признаков пигментной дисперсии и деформации капсулэктомического отверстия, кроме того, у всех пациентов имелся плотный контакт ИОЛ с задней капсулой без образования на ней складок и фиброзных изменений за весь период наблюдения до 22 мес. (рис. 2).
Мониторинг послеоперационного положения ИОЛ с помощью УБМ и ОКТ в сроки 3, 6 и 12 мес. не выявил достоверных различий в исследованиях и свидетельствовал о стабильном положении линзы и состоянии КМХ. Также за весь период наблюдений нами не выявлено достоверных различий биометрических показателей оперированного и парного глаза, в частности, расстояние от передней поверхности роговицы до задней капсулы хрусталика у всех пациентов статистически не различалось. Вместе с тем при имплантации ИОЛ нами отмечено расширение радужно-роговичного угла в среднем на 16±2,12°.
Особенности клинического течения операции и послеоперационного периода у пациентов с новой моделью ИОЛ демонстрируются следующим клиническим примером.
Клинический пример. Пациент Л., 66 лет. Диагноз: Перезрелая (молочная) катаракта правого глаза. Гиперметропия I ст. левого глаза. При обследовании: острота зрения исследуемого глаза — правильная светопроекция, левого глаза — 0,6 sph +1,0 = 1,0. ВГД OD = 19,0, OS — 20,0 мм рт.ст.
Пациенту запланировали выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ. После анестезии произвели тоннельный разрез роговицы размером 2,75 мм. При выполнении циркулярного капсулорексиса в центральной зоне передней капсулы была обнаружена фиброзная бляшка, препятствую-щая его проведению. Разрез роговицы был расширен до 5,5 мм одноразовым расслаивателем, после чего в переднюю камеру были введены ножницы, с помощью которых было завершено выполнение капсулорексиса. Ядро хрусталика было удалено экстракапсулярно после предварительной аспирации кортикальных масс. После заполнения передней камеры вискоэластиком пинцетом осуществили имплантацию ИОЛ с «торсионной» гаптикой. Вискоэластик аспирировали ирригационно-аспирационной системой и герме-тизировали операционную рану.
При осмотре на 1-е сутки после операции отмечали умеренную смешанную инъекцию глазного яблока в области операционной раны, роговица была прозрачна при незначительном отеке стромы вблизи разреза. Радужка не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 4-5 мм, ИОЛ в правильном положении, рефлекс розовый, глазное дно без особенностей. Острота зрения 0,4 sph +0,75, cyl –1,75 ax 95° = 0,7.
Через неделю после операции глаз практически спокоен, роговица и оптические среды прозрачны, ИОЛ занимала правильное центральное положение, реакция зрачка на свет живая (рис. 3а, б).
Через 1 мес. после операции острота зрения OD 0,5 sph +075, cyl –1,25 ax 95° = 1,0. ВГД — 18 мм рт.ст.
При проведении УБМ через 3 мес. после операции обнаружено, что ИОЛ плотно контактирует с КМХ, который имеет форму удаленного хрусталика за счет растяжения его листков гаптическими элементами линзы. Динамическое сканирование под разными углами показало, что листки КМХ не контактируют между собой на всем протяжении. При этом отмечается несколько неравномерное натяжение связочного аппарата хрусталика, более выраженное в меридиане расположения гаптических элементов (рис. 4а, б).
При исследовании положения ИОЛ на ОКТ обнаружено, что оптическая часть линзы удалена от радужной оболочки на 2,8 мм, а расстояние от вершины роговицы до задней капсулы равно 7,86 мм, что соответствует параметрам парного глаза. Кроме того, оба исследования показали, что имплантация ИОЛ не приводила к изменениям пигментного листка радужной оболочки, но вместе с тем делала угол передней камеры глаза более широким (рис. 5а, б).
При проведении УБМ через 12 мес. после операции обнаружено, что положение ИОЛ является стабильным, а биометрические показатели переднего отрезка оперированного и парного глаза являются идентичными (рис. 6а, б).
Клинический опыт, полученный при имплантации данной модели ИОЛ, выявил следующие ее преимущества по сравнению с существующими аналогами:
· полное восстановление анатомо-топографических соотношений глаза за счет сохранения формы КМХ и его связочного аппарата;
· самоцентрация и адаптация к индивидуальным параметрам КМХ с предотвращением его фиброза за счет баланса эластических свойств КМХ и линзы;
· обеспечение максимального контакта не только между оптикой ИОЛ и задней капсулой, но за счет большей площади и экватором КМХ, что служит реальной профилактической мерой предотвращения миграции эпителиальных клеток, так как убирает пространство для их врастания;
· отсутствие ограничения подвижности зрачка и вероятности возникновения зрачкового блока.

Заключение
Первые результаты имплантации интраокулярной линзы с «торсионной» гаптикой позволяют сделать вывод, что данная ИОЛ реально решает проблему объемозамещения нативного хрусталика и отвечает требованиям безопасной, микроинвазивной хирургии ката-ракты.
Перспективным, на наш взгляд, направлением является использование данной модели ИОЛ с целью профилактики развития вторичных катаракт и витреоретинальных осложнений в артифакичных глазах, в частности, при миопии высокой степени.
Полученные результаты позволяют наметить пути для дальнейшего технического совершенствования данного типа ИОЛ, в частности, с целью как более равномерного восстановления формы КМХ, так и исследований, направленных на изучение ее положения при аккомодации глаза.


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО