Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность новой лазерной технологии микроимпульсного воздействия в лечении структурно-функциональных нарушений после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт физики им. Б.И. Степанова национальной академии наук Беларуси

Современные методы хирургии отслойки сетчатки позволяют получить полное анатомическое прилегание, однако часто острота зрения остается невысокой [4]. Основными причинами низких зрительных функций являются кистозный макулярный отек, скопление субретинальной жидкости и эпиретинальный фиброз [7, 16]. Nakanishi T. с группой исследователей на спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения выявили кистозный и диффузный отек наружного ядерного слоя, кистозные полости внутреннего ядерного слоя, неполное прилегание нейроэпителия, эпиретинальные мемебраны, прерывистость сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, которые сохраняются в отдаленные сроки и коррелируют с остротой зрения после операции [12]. Avtabile с соавт. отметили, что чем больше толщина сетчатки в фовеа, тем ниже острота зрения [6].
Выполнение лазерной коагуляции на низких энергетических параметрах после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки способствует уменьшению отека и неполного прилегания нейроэпителия [5]. Но при лазерной коагуляции, кроме разрушения пигментного эпителия (ПЭ), возникает необратимая термическая денатурация фоторецепторов [14, 19]. Селективное воздействие на ПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки возможно при использовании микроимпульсного режима [14, 15], что позволяет избежать даже микроскотом [13] и особенно важно для пациентов после хирургии отслойки сетчатки. Исследования, проведенные М.В. Гацу [1], показали, что микроимпульсное воздействие является эффективным методом лечения невысоких (плоских) отеков с объемом макулярной зоны менее 8,0 мкм3.
Цель - оценить эффективность новой лазерной технологии микроимпульсного воздействия в лечении структурно-функциональных нарушений после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Материал и методы
Под наблюдением находились 53 пациента (53 глаза) после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки. Операция выполнялась по микроинвазивной технологии 25G с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Во всех случаях достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. Кроме стандартного офтальмологического обследования, проводили ОКТ, флюоресцеиновую ангиографию (ФАГ) и микропериметрию. В исследование включены глаза пациентов, отвечающие следующим критериям: неполное прилегание нейросенсорной сетчатки ≤ 100 мкм, отек, при толщине фовеальной зоны ≤ 300 мкм; очаговая экстравазальная гиперфлюоресценция и транссудативная макулопатия, подтвержденная ФАГ.
Основную группу составили 33 пациента (33 глаза). Средняя максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) 0,31±0,02. По данным микропериметрии, средняя светочувствительность (СЧ) 8,1±0,4 дБ. Микроимпульсное лазерное воздействие выполняли на 3-12-й день после операции инфракрасным диодным лазером «IRIS Medical IQ 810» (IRIDEX Corporation, США) в зонах выявленных нарушений, по данным ОКТ и ФАГ. Контрольную группу составили 20 пациентов. Средняя МКОЗ 0,32±0,03, а СЧ 8,4±0,5 дБ. Лазерное лечение в этой группе не проводили. Послеоперационное обследование на фоне силиконовой тампонады выполняли через 2 недели и 1 мес. после микроимпульсного воздействия. После удаления силиконового масла исследования проводили на 2-4-й день и через 1, 3, 6, 12 мес. В контрольной группе диагностику проводили в сходные сроки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Параметры микроимпульсного режима
Для реализации микроимпульсного режима используются лазеры, генерирующие регулярные последовательности коротких импульсов излучения. Длительность отдельных импульсов имеет порядок единиц микросекунд (мкс), частота следования импульсов в последовательности - от сотен герц (Гц), до единиц килогерц (кГц). Излучение лазера поглощается мелано-протеиновыми гранулами (МПГ) ПЭ и преобразуется в тепло. Поскольку импульс лазера имеет малую длительность, максимум нагрева реализуется непосредственно внутри гранул и в пограничных с гранулами микрообъемах ПЭ. По окончании импульса излучения процесс остывания сопровождается интеграцией температурных полей отдельных гранул и последующим выравниванием температуры внутри слоя ПЭ. Средняя температура ПЭ при этом существенно ниже максимальной температуры отдельных гранул. Именно этот пониженный уровень нагрева ПЭ передается фоторецепторам, что и является фактором, способствующим их сохранению. Время выравнивания температуры по слою ПЭ называется «временем температурной релаксации». Оно имеет порядок 10-4 с. Очевидно, что для обеспечения избирательного нагрева микрообъемов внутри слоя ПЭ, промежуток времени между импульсами излучения должен превышать указанную величину. Грамотный выбор мощности излучения, длительности отдельных импульсов и интервала между ними (частоты следования) может обеспечить селективный нагрев и термическую денатурацию ПЭ при сохранении фоторецепторов интактными. Если длительность импульсов лазера меньше, примерно 1 мкс, быстрый нагрев МПГ может сопровождаться формированием акустических волн, способствующих механическому (кавитационному) разрушению клеточных мембран и органелл. [3, 14, 15, 18].
Используемый в работе инфракрасный диодный лазер «IRIS Medical IQ 810» генерирует регулярные последовательности импульсов излучения с минимальной длительностью 25 мкс, максимальной мощностью излучения 1,5 Вт при диаметре пятна 75 мкм или 125 мкм.
Уровень нагрева структурных элементов ПЭ рассчитывался по методикам, изложенным в работах [2, 9]. Основные результаты следующие:
1) при диаметре пятна 125 мкм достигается максимальная температура 73°С в ПЭ. Слой толщиной 7 мкм в течение 35 мкс прогревается более 55°СЭ;
2) при диаметре пятна 75 мкм достигается максимальная температура 100°С. Слой толщиной 12 мкм прогревается более 55°С и сохраняется более 100 мкс, а 8 мкм прогревается более 75°С в течение 50 мкс.
Указанные уровни нагрева соответствуют пороговым условиям термической денатурации структур ПЭ (9, 14). Как показывают наши расчеты, длительность импульса 25 мкс предопределяет термохимический (термоденатурация) механизм деструктивного действия излучения на ткани при минимальном влиянии механической составляющей.
В работах по изучению микроимпульсного режима используют величину, характеризующую степень деструктивного воздействия лазера ED поверхностную плотность энергии, которая выражается в мДж/см? [14]. Наши расчеты показали, что минимальное ED для лазера с длиной волны 810 нм составляет 490 мДж/см?, что приблизительно соответствует значению ED в 220 мДж/см? для лазера с длиной волны 532 нм; это значение ED совпадает с экспериментальными данными, приведенными Schuele [18].
Максимально достижимое ЕD на лазере «IRIS Medical IQ 810» при длине импульса 25 мкс составляет: при диаметре пятна 75 мкм 849 мДж/см?; при диаметре пятна 125 мкм 306 мДж/см?. Вследствие этого при диаметре пятна 75 мкм возможно вызвать повреждение ПЭ за один импульс. При диаметре пятна 125 мкм значения ED недостаточно, в этом случае необходима серия микроимпульсов. Для импульсов, промежуток времени между которыми превышает время температурной релаксации ПЭ, существует формула, определяющая их суммарный эффект: N = (EDтребуемая/EDлазера)4, где N количество импульсов [14]. Для удовлетворения данного условия выбран интервал между импульсами длиной 1,25•10-3с, что соответствует рабочему циклу 2%. Из формулы следует, что при диаметре пятна 125 мкм для повреждения ПЭ требуется не менее 7 микроимпульсов.
На основании проведенной работы предложены следующие параметры: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, рабочий цикл 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-300 мс (8-240 микроимпульсов в пакете). Во всем диапазоне предложенных параметров при офтальмоскопии видимые участки повреждения сетчатки отсутствуют, а, по результатам ФАГ, через 2 часа после воздействия визуализируются участки различной степени гиперфлюоресценции (рис. 1).

Результаты
Через 2 недели после микроимпульсного воздействия в основной группе средняя МКОЗ повысилась и составила 0,47±0,03, а СЧ 11,2±0,4 дБ. В контрольной группе 0,39±0,04 и 10,4±0,5 дБ соответственно. Через 1 мес. в основной группе МКОЗ составила 0,62 ±0,03, а СЧ 14,2±0,3 дБ. В контрольной группе 0,48±0,04 и 12,6±0,4 дБ соответственно.
После удаления силиконового масла ФАГ выявила очаговую транссудативную макулопатию и экстравазальную флюоресценцию в основной группе в 24% и в 12%, а в контрольной в 50% и в 30% соответственно. В основной группе МКОЗ 0,46±0,02, а СЧ 11,5±0,3 дБ. В контрольной группе 0,37±0,03 и 10,1±0,5 дБ соответственно. В основной группе провели дополнительное микроимпульсное воздействие.
Рис. 3. Клинический случай, больная И. (основная группа): а) ФАГ, васкулит, нейропатия; б) ОКТ, неполное прилегание нейросенсорной сетчатки; в) микропериметрия, через 1 мес. после микроимпульсного воздействия, светочувствительность – 14,2 дБ и 17,1 дБ; г) через 1 мес. после микроимпульсного воздействия; д) через 3 мес. после удаления силиконового масла; е) микропериметрия, через 3 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 17,3 дБ и 18,8 дБ
Рис. 3. Клинический случай, больная И. (основная группа): а) ФАГ, васкулит, нейропатия; б) ОКТ, неполное прилегание нейросенсорной сетчатки; в) микропериметрия, через 1 мес. после микроимпульсного воздействия, светочувствительность – 14,2 дБ и 17,1 дБ; г) через 1 мес. после микроимпульсного воздействия; д) через 3 мес. после удаления силиконового масла; е) микропериметрия, через 3 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 17,3 дБ и 18,8 дБ

Рис. 4. Клинический случай, больная Б. (контрольная группа): а) ФАГ, транссудативная макулопатия; б) ОКТ, утолщение слоев сетчатки; в) микропериметрия, светочувствительность – 9,7 дБ; г) после удаления силиконового масла; д) через 1 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 12,6 дБ; е) через 3 мес. после удаления силиконового масла, кистозный макулярный отек; ж) через 6 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 13,8 дБ
Рис. 4. Клинический случай, больная Б. (контрольная группа): а) ФАГ, транссудативная макулопатия; б) ОКТ, утолщение слоев сетчатки; в) микропериметрия, светочувствительность – 9,7 дБ; г) после удаления силиконового масла; д) через 1 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 12,6 дБ; е) через 3 мес. после удаления силиконового масла, кистозный макулярный отек; ж) через 6 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 13,8 дБ
Через 1 и 3 мес. после удаления силиконового масла МКОЗ и СЧ повысились в обеих группах. Через 1 мес. у пациентов после микроимпульсного воздействия МКОЗ составила 0,65±0,03, а СЧ 15,4±0,3 дБ. В контрольной группе 0,49±0,04 и 13,7±0,4 дБ соответственно. Через 6 мес. МКОЗ в основной группе 0,71±0,03, в контрольной 0,53±0,04, СЧ 17,8±0,2 дБ и 15,7±0,3 дБ соответственно. Через 12 мес. МКОЗ в основной группе составила 0,73±0,03, в контрольной 0,55±0,04, СЧ 18,2±0,2 и 16,0±0,3 соответственно. В основной группе острота зрения 0,4 встречалась с истончением фовеа (2 глаза) и с кистами в макуле (1 глаз). В контрольной группе МКОЗ 0,4 и ниже наблюдалась с макулярным отеком (3 глаза), с эпиретинальным фиброзом (2 глаза) и с истончением фовеа (2 глаза).

Обсуждение
При отслойке сетчатки возникают грубые изменения структуры с гибелью фоторецепторов и кистозным изменением ее слоев. Прилегание сетчатки возвращает фоторецепторы в привычную среду и создает условия для регуляции нужного уровня кислорода в субретинальном пространстве [10]. Восстановление длины наружных сегментов фоторецепторов начинается сразу после прилегания и преобладает до 70% к 30-35-му дню, затем увеличиваясь незначительно [17]. Неполное прилегание нейроэпителия и отек являются неблагоприятным фоном для восстановления фоторецепторов. Поэтому проводить лечение, направленное на уменьшение избыточного скопления жидкости из слоев сетчатки, необходимо как можно раньше. В основной группе уже через 2 недели после микроимпульсного воздействия отмечено повышение МКОЗ на 0,09 и СЧ на 1,1 дБ больше, чем в контрольной по сравнению с данными до лазерного лечения. Терапевтический эффект микроимпульсного воздействия связан с пролиферацией и миграцией клеток ПЭ по краю дефекта, которые распространяются и покрывают его [8], что ведет к восстановлению гематоретинального барьера и насосной функции ПЭ [14, 15]. Пролиферирующие клетки ПЭ аккумулируют субретинальную жидкость и предотвращают дальнейшее ее скопление в субретинальном пространстве [11]. Через 1 мес. повышение МКОЗ и СЧ больше в основной группе, чем в контрольной на 0,15 и 1,9 дБ соответственно. На рис. 2 видно, что уже через 1 мес. происходит исчезновение кистозного макулярного отека и значительное повышение СЧ. На рис. 2 отмечено уменьшение высоты и протяженности неполного прилегания нейроэпителия и повышение СЧ.
После удаления силиконового масла МКОЗ и СЧ снизились в двух группах, что связано с хирургическим вмешательством. У пациентов без микроимпульсного воздействия транссудация отмечалась почти в 2 раза чаще. Наличие экстравазальной гиперфлюоресценции и транссудативной макулопатии приводит к макулярному отеку, а также к эпиретинальному фиброзу за счет постоянной фильтрации из сосудов клеточных элементов и плазмы и, как следствие, к низкой остроте зрения. На рис. 4 контрольной группы видно, что после удаления силиконового масла произошло нарастание транссудативной макулопатии и отека, которые сохранились и в отдаленные сроки. Восстановление СЧ также происходит медленнее. В основной группе уже в ранние сроки после удаления силиконового масла отмечалась высокая СЧ и МКОЗ. Через 1 мес. у пациентов с проведенным микроимпульсным воздействием МКОЗ и СЧ повысились на 0,17 и на 2,0 дБ больше, чем в контрольной. Уже через 3 мес. в некоторых случаях отмечается практически максимальная СЧ (см. рис. 2). На рис. 3 видно, что через 3 мес. отмечено полное прилегание нейроэпителия, высокая СЧ и острота зрения 1. На рис. 4 контрольной группы кистозный макулярный отек наблюдается через 3 мес., СЧ восстанавливается медленно и на некоторых участках присутствуют абсолютные скотомы.
Через 12 мес. в основной группе МКОЗ=0,4 наблюдалась только у 3 пациентов: в 6% случаев с истончением фовеа и в 3% с кистами в макулярной зоне. В контрольной группе МКОЗ=0,4 и ниже наблюдалась на 7 глазах: вВ 15% с макулярным отеком, в 10% с эпиретинальным фиброзом и с истончением фовеа в 10% случаев. В группе с проведенным микроимпульсным воздействием МКОЗ выше на 0,19, а СЧ на 2,5 дБ, чем в контрольной по сравнению с результатами обследования после эндовитреальной хирургии.

Выводы
Разработанная технология микроимпульсного режима с использованием лазера «IRIS Medical IQ 810» при структурно-функциональных нарушениях после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки способствует уменьшению или полному исчезновению макулярного отека, прилеганию нейроэпителия по ОКТ, транссудации по ФАГ, что приводит к повышению остроты зрения и светочувствительности.


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives