Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Биоптическое хирургическое лечение пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракций высоких степеней


1Клиника микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром»

Имплантация аподизированной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзы (ИОЛ) AcrySof® ReSTOR дает возможность достаточно успешно реабилитировать пациентов с пресбиопией после хирургии катаракты и позволяет получить высокое зрение на близком и дальнем расстоянии без дополнительной очковой коррекции. За последние годы перечень противопоказаний для имплантации таких ИОЛ значительно сузился. Это результат накопленного хирургического опыта имплантации AcrySof®ReSTOR у пациентов с различным офтальмологическим анамнезом и статусом [2, 3]. Возможность избавиться от очков в обыденной жизни получают только пациенты с эмметропией и аметропией слабой и средней степени. В специализированных офтальмологических клиниках мы сталкиваемся с большим потоком пациентов с пресбиопией и нарушениями рефракции высоких и экстремальных степеней, к которым можно отнести миопию высокой степени со сферическим компонентом (СК) выше 10 дптр, гиперметропию выше 5 дптр, роговичный астигматизм выше 2,0 дптр [1, 4, 5]. Большинство таких пациентов трудоспособного возраста, и они предпочитают после операции избавиться от очков. Одноэтапной хирургии хрусталика с имплантацией многофокусной ИОЛ здесь недостаточно, необходима комбинированная хирургия с выполнением LASIK для коррекции остаточных аномалий рефракции [6-8]. Впервые такая методика была предложена и внедрена в практику доктором R. Zaldivar и получила название «биоптика» (bioptics). И если на начальных этапах имплантации ИОЛ Restor мы прибегали к проведению биоптики в редких случаях: неточность расчета ИОЛ, значимый для пациента даже слабый роговичный астигматизм, то в последнее время мы планируем заранее такое комбинированное лечение. Однозначных подходов и стандартной тактики лечения в таких случаях нет. Выбор оптимальных сроков выполнения каждого этапа комбинированной хирургии, показания и противопоказании, предсказуемость результатов и длительность лечения — вот основные проблемы, с которыми сталкивается хирург.
Цель исследования оценить безопасность, эффективность, предсказуемость и стабильность биоптичекого хирургического лечения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ АcrySof® ReSTOR и эксимер-лазерный кератомилез (LASIK) пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней. Сравнить клинические результаты и удовлетворенность пациентов при трехэтапной и двухэтапной хирургических методиках. Разработать практические рекомендации по подбору пациентов и тактике лечения.

Материал и методы
Под наблюдением находились 22 пациента (38 глаз) с пресбиопией. Средний возраст составил 53,45±6,33 (от 44 до 64 лет), 12 женщин (54,5%) и 10 мужчин (45,5%).
Всем пациентам на дооперационном и послеоперационном этапах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией на узком зрачке (некорригированная острота зрения для дали — НКОЗ и для близи на расстоянии 33 см, максимально корригируемая острота зрения МКОЗ), офтальмометрия, рефрактокератометрия, тонометрия, кератотопография, A- и В-сканирование, пахиметрия, офтальмоскопия прямая и обратная, биомикроскопия глазного дна с фундус-линзой, гониоскопия, биомикроскопия роговицы на щелевой лампе.
В результате обследования на 2 (5%) глазах выявлена зрелая катаракта, на 14 (37%) глазах незрелая и на 22 (58%) глазах начальная катаракта. 16 (44%) глаз с миопией высокой степени: сферический компонент (СК) от 8,5 до 14,0 дптр, цилиндрический компонент (ЦК) от 0,5 до 4,5 дптр. 8 (21%) глаз с гиперметропией высокой степени: СК от 6,0 до 11,5 дптр, ЦК от 0,75 до 3,5 дптр. 6 (14%) глаз со сложным миопическим астигматизмом: СК от 3,0 до 4.0 дптр, ЦК от 3,0 до 5,5 дптр. 8 (21%) глаз со смешанным астигматизмом: сфера от 0,5 до 2.0 дптр, цилиндр от 2,5 до 6,0 дптр.
Критериями отбора пациентов явилось отсутствие заболеваний переднего отрезка глаза (в т.ч. кератоконуса), показатели пахиметрии не менее 500 мкм, отсутствие офтальмогипертензии или глаукомы, отсутствие выраженной макулярной патологии и болезней зрительного нерва, отсутствие рефракционной амблиопии высокой степени, неотягощенный статус по общим заболеваниям.
Удовлетворенность пациентов и качество их жизни после проведенного лечения оценивались по вопроснику, разработанному врачами клиники. По пятибалльной системе: 1 — плохо, 2 — удовлетворительно, 3 хорошо, 4 — очень хорошо, 5 — отлично. Пациентов спрашивали о наличии «glare» (ослепление светом, трудности в восприятии дневного света), «halos» (ареолы вокруг светящихся объектов), ночное зрение, двоение, нечеткость или пелена на близком или дальнем расстоянии, состояние дискомфорта вследствие роговичного синдрома. Пациенты оценивали выраженность этих феноменом по шкале от 1 до 5: 5 — очень интенсивны, 4 — интенсивны, 3 - средней степени, 2 — незначительны, 1 — не беспокоят. Пациенты опрашивались через 1, 3 и 6 мес. после лечения.
Сроки наблюдения — до 6 мес.
По тактике хирургического лечения были выделены две группы пациентов. В 1-ю группу включены пациенты, которым проводилась трехэтапная хирургия 10 пациентов (18 глаз): первым этапом выполнено формирование роговичного клапана, вторым этапом проведена факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией ИОЛ и третьим этапом — подъем сформированного ранее роговичного лоскута и эксимерлазерная абляция. 2-я группа 12 пациентов (20 глаз), которым проводилась двухэтапная хирургическая тактика: первым этапом выполнялась факоэмульсификация, вторым этапом эксимерлазерная коррекция методом LASIK (с обязательным предварительным осмотром глазного дна с линзой Гольдмана).
Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике под местной эпибульбарной анестезией 2% лидокаином. Роговичный самогерметизирующийся разрез 2,5-2,75 мм выполнялся по сильному меридиану. Передний круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм выполнялся пинцетом. Задний капсулорексис выполнялся у пациентов 1-й группы в случае помутнения задней капсулы. От выполнения заднего капсулорексиса воздерживались у пациентов 2-й группы, так как планировалась процедура LASIK с наложением вакуумного кольца. Ядро фрагментировалось методиками «stop and chop» и «phaco chop». ИОЛ AcrySof® ReSTOR имплантированы в капсульный мешок с помощью инжектора «Mонарх II», центрированы.
Расчет силы ИОЛ проводился на базе формулы SRK/T, Holladay с индивидуальными поправками, по данным ИОЛ — Мастера и ультразвукового А-сканирования.
LASIK выполнен по стандартной методике. Толщина лоскута варьировала от 90 до 130 мкм. Сформированный роговичный лоскут плотно прирастает к строме не ранее 1-3 лет (индивидуально), поэтому в течение первых 6 мес. подъем лоскута без дополнительного среза выполняется легко и без осложнений.
В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции Tobrex (Тобрамицин 0,3%) и Maxidex (0,1% суспензия дексаметазона) (Alcon) в течение 5 недель, начиная с 6 раз в день по убывающей схеме, Naclof (Диклофенак 0,1%), начиная с 4 раз в день.

Результаты и обсуждение
Все хирургические процедуры прошли без серьезных интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы на 3 (17%) глазах на 1-2-е сутки отмечалась точечная эпителиопатия, которая у 2 пациентов (4 глаза) сопровождалась роговичным синдромом. После отмены кортикостероидов и назначения протекторов эпителия роговицы явления эпителиопатии купировались. На 5 (36%) глазах после поднятия лоскута и выполнения эксимерлазерной абляции в течение 3-х суток отмечался отек клапана и точечная кератопатия. У 1 пациента 2-й группы на обоих глазах (10%) возникла точечная кератопатия в первые сутки после LASIK, купирована на 3-и сутки после назначения натуральной слезы. На 2 (10%) глазах в течение 2-х суток пациенты отмечали роговичный синдром II степени. Такое течение послеоперационного процесса после процедуры LASIK является нетипичным для пациентов молодого возраста (до 40 лет). По нашим наблюдениям, явления кератопатии возникают у пациентов после 45 лет и в 3-4 раза чаще у женщин. Возможно, это объясняется гормональными факторами и возрастными особенностями клеток эпителия роговицы.
Топография роговицы
В связи с тем, что оперированные пациенты до лечения имели роговичный астигматизм различной степени, особое внимание в период наблюдения уделялось изменениям топографической картины роговицы. В 1-й группе после формирования лоскута и выполнения ФЭ картина роговицы отличалась от исходной значительно в течение трех недель (рис. 1а, б) и только к третьему месяцу наблюдения вернулась к исходным данным (рис. 1в), что позволило выполнить эксимерлазерную абляцию. Именно этот факт объясняет длительный промежуток в лечении между первым и вторым этапами. Анализируя кератотопограммы (КТ) пациентов 2-й группы, мы видим, что уже к третьей неделе после ФЭ роговица не имела значительных отличий от исходного уровня (рис. 2а, б), а к пятой неделе показатели стабилизировались и вернулись к дооперационным значениям (рис. 2 в), что позволило в более ранние сроки выполнить второй этап хирургии — LASIK.
Рефракция
В 1-й группе после формирования лоскута показатели рефракции, как и предполагалось, практически не изменились и составили: СК — 8,05±4,26 дптр; ЦК — 3,24±0,75 дптр. ФЭ с имплантацией ИОЛ Restor выполняли через 10,1 ±3,39 дней после начала лечения, когда купировались явления кератопатии, и пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт. СК на следующие сутки составил 1,32±1,04* дптр1,

Примечание. Здесь, далее и в таблице: * различия статистически достоверны.

ЦК — 3,19±0,78 дптр. Эксимерлазерная абляция выполнялась только на 82,2±8,6 сутки после формирования лоскута. Столь длительный период между этапами объясняется нестабильными показателями кератотопографии, вялотекущими явлениями кератопатии и отеком лоскута. Последний этап лечения позволил достичь СК — 0,29±0,18* дптр, ЦК — 0,53±0,38* дптр. К шестому месяцу наблюдения показатели рефракции значительно не изменились: СК — 0,3±0,2 дптр; ЦК — 0,52±0,38 дптр, что подтверждает стабильность результатов лечения.
Во 2-й группе на первые сутки после ФЭ с имплантацией ИОЛ Restor рефракционные показатели достигли: СК — 0,97±0,98* дптр, ЦК — 2,88±1,19* дптр, а после LASIK СК составил 0,31±0,21* дптр, ЦК 0,54±0,37* дптр и оставались стабильными весь период наблюдения. Уменьшение ЦК после ФЭ в обеих группах объясняется влиянием локализации основного операционного разреза по сильной оси астигматизма (таблица).
Острота зрения:
До операции НКОЗ вдаль у пациентов 1-й группы составляла 0,06±0,07; для близи 0,07±0,08. В первые сутки после формирования лоскута зрительные показатели не изменились или слегка ухудшились. После проведения факоэмульсификации НКОЗ вдаль составила 0,38±0,10*, вблизи — 0,39±0,16*. Лазерная абляция как третий этап лечения в 1-й группе позволила достичь НКОЗ вдаль — 0,69±0,11*; вблизи 0,62±0,14*.
Пациенты 2-й группы до лечения имели НКОЗ вдаль — 0,14±0,14*; вблизи — 0,18±0,14*. Уже на вторые сутки после первого этапа хирургии НКОЗ вдаль достигла 0,38±0,2*; вблизи 0,34±0,17*. Второй этап лечения — LASIK был проведен через 34,58±5,07 суток и повысил НКОЗ вдаль до 0,67±0,1*, вблизи до 0,64±0,13*. Необходимо отметить, что НКОЗ для дали у пациентов 2-й группы значительно повысилась уже на вторые сутки
после начала лечения, в 1-й группе соответствующие показатели были зарегистрированы только к 21 дню лечения. Проведение LASIK и повышение остроты зрения до 0,5 и выше было возможным во 2-й группе пациентов уже к 30-45 дню, а в 1-й группе только на 105-е сутки.
Удовлетворенность пациентов
К 6 мес. наблюдения средняя удовлетворенность результатами лечения составила 4,46±0,75, причем в обеих группах приблизительно одинаково. Необходимо отметить, что различия между двумя группами были в том, что пациенты 2-й группы оценили результаты лечения как очень хорошие и отличные уже к первому месяцу лечения, а пациенты 1-й группы отмечали аналогичный уровень удовлетворенности только к 3-4 мес.
Несмотря на то, что на 34 (89,7%) глазах уровень удовлетворенности пациентов был отмечен как очень хороший или отличный, часть пациентов все же отмечали побочные эффекты:
· 34,9% пациентов в 1-й группе и 25,6% во 2-й группе отмечали средний уровень «halos», который со временем уменьшался и не приносил значимого дискомфорта. 65,1% пациентов 1-й группы и 52% 2-й отмечали незначительные ореолы или совсем их не отмечали. Оценка удовлетворенности при этом составляла 3,87±0,86 в 1-й группе и 4,12±0,82 во 2-й;
· оценка удовлетворенности пациентов при наличии «glare» составила 4,1±0,72 в 1-й группе и 4,3±0,67 во 2-й.
Подавляющее большинство пациентов обеих групп (89,5%), перенесших комбинированную хирургию, были удовлетворены результатами лечения и отмечали положительную динамику в отношении повышения остроты зрения вдаль, вблизи и при работе на средних расстояниях, а также комфортности зрительной нагрузки в скотопических условиях. Кроме того, 65,4% пациентов из тех, которые отмечали присутствие «halos» и «glare», указывали на значительное снижение интенсивности данных негативных эффектов с течением послеоперационного периода. При этом во 2-й группе удовлетворенность пациентов по все тестам была выше.

Заключение
Биоптическое хирургическое лечение у пациентов пресбиопического возраста с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней позволяет получить зрительную реабилитацию и высокую удовлетворенность пациентов результатами лечения в 89,9% случаев. 95,4% пациентов избавились от необходимости очковой коррекции для дали и на близком расстоянии. Побочные эффекты в виде «glare» и «halos» 45% пациентов отмечали в незначительной степени. Методика безопасна, так как в ходе хирургии и послеоперационного периода серьезных осложнений не отмечено, а кератопатия и явления роговичного синдрома разрешились в результате лечения. Статистически достоверное улучшение показателей остроты зрения и рефракции у пациентов исследуемых групп говорит об эффективности проводимого лечения.
Повторные этапы эксимерлазерной коррекции не выполнялись, что говорит о предсказуемости и стабильности результатов. На двух глазах у пациентов 2-й группы мы отказались от проведения LASIK, так как остаточный ЦК 0,5±0,1 не снижал НКОЗ и не потребовал коррекции.
При сравнении результатов лечения в двух группах мы сделали вывод, что двухэтапная тактика хирургии позволяет сократить сроки лечения до 1,5-2 мес. с достижением таких же высоких показателей остроты зрения и рефракции, как при трехэтапной хирургии за 3-4 мес При этом пациенты 2-й группы были удовлетворены результатами лечения уже к третьей неделе и могли приступить к работе.
Таким образом, по нашему мнению, при планировании биоптики у пациентов пресбиопического возраста с катарактой и аномалиями рефракции высоких степеней, необходимо подбирать индивидуальный план лечения, руководствуясь следующими рекомендациями.
1. При миопии и гиперметропии высокой степени с витреоретинальными изменениями необходимо применять трехэтапное лечение как более щадящее.
2. При неосложненных формах миопии и гиперметропии и роговичном астигматизме будет оправдана двухэтапная тактика как быстро реабилитирующая.
3. В связи с особенностями возрастного состояния эпителия роговицы перед формированием лоскута и проведением LASIK необходимо назначать протекторы роговицы для обеспечения неосложненного хода хирургии и послеоперационного периода.
4. Основное внимание в определении сроков выполнения эксимерлазерной абляции и LASIK необходимо уделять стабилизации кератотопограммы, что позволит избежать повторных вмешательств.
5. Предупреждать пациентов о различных сроках зрительной реабилитации и по возможности учитывать их условия работы и пожелания.


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives