Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...

Факоэмульсификация катаракты с плотными ядрами на основе технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика


1Тамбовский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Факоэмульсификация плотных ядер всегда являлась проблемой в хи-рургии катаракты. В настоящее время существует несколько основных методов фрагментации ядра (методика «креста», «phaco chop», «stop and chop», «phaco quick chop», «сегментарного разлома ядра»), каждая из которых имеет свои преимущества [1-6, 8]. Однако большое и плотное ядро с почти полным отсутствием кортикальных масс и тонкой капсулой затрудняет проведение чоппера под переднюю капсулу к экватору ядра хрусталика при использовании методов «phaco chop» и «сегментарного разлома ядра». Очень плотный и эластичный эпинуклеус требует максимально полного удаления задних слоев ядра хрусталика для его фрагментации при использовании методики «креста» и «stop and chop», что увеличивает риск повреждения задней капсулы. Различные варианты техники «Phaco quick chop» или «быстрого чопа» Stop, chop, chop and stuff (остановись, расколи, расколи и вталкивай), Step-by-step chop in situ and separation (раскол на месте шаг за шагом и разделение), No Vacuum Chop (раскол без вакуума) пытаются решить задачу разделения ядра хрусталика разными способами, но все они не решают проблему разделе-ния плотного эластичного заднего эпинуклеуса [6-9].
Цель работы изучение механизма раскола и разделения ядра с разработкой оптимальной технологии хирургии твердой катаракты на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 38 пациентов c катарактой, из них 18 мужчин и 20 женщин. Возраст пациентов от 57 до 79 лет. Исследовано: с катарактой IV степени плотности — 21 глаз, V степени и выше –17 глаз. ВГД у всех пациентов было нормализовано. Острота зрения составила в среднем 0,04±0,01. Псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности отмечен у 13 (34%) пациентов. Подвывих хрусталика I степени выявлен в 6 (16%) случаях. Диаметр зрачка варьировал от 5 до 8 мм. Предоперационное обследование включало: контроль остроты зрения, измерение ВГД тонометром Маклакова, биомикроскопию, гониоскопию четырехзеркальной линзой Бойнингена, ультразвуковую биометрию, В-сканирование, порог электрической чувствительности, электрическую лабильность. Про-анализирована толщина хрусталика в 100 дополнительно отобранных глазах с катарактами IV и V степеней плотности по классификации Буратто. Изучение процесса разлома твердого ядра происходило при помощи видеосъемки этапов операции с последующим анализом полученных результатов 12 операций. Определялся механизм раскола, техника горизонтального разделения ядра, величина экскурсии фрагментов по величине угла их разведения. Анализ состояния связочного аппарата хрусталика проводился до и после операционного вмеша-тельства при помощи А-В скана фирмы TOMEY UD-6000 c функцией УБМ на 11 глазах.

Техника операции. Операции проводились на факоэмульсификаторе «Legacy 20000 Everest» по технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика. Для факоэмульсификации плотных катаракт использовались высокие цифры вакуума 500 и 500+, импульсный режим — от 20 до 50 пульсов в секунду, ультразвук от 70% и выше с линейным контролем силы ультразвука хирургом. Величина аспирационного потока выбиралась от 25 до 40 мл/мин, высота ирригационного столба жидкости от 100 до 120 см. Игла факоэмульсификатора вводилась в ядро хрусталика в центре на половину толщины ядра и фиксировала его при помощи вакуума. Факочоппер вводился в ядро до середины его толщины или глубже у противополож-ного разрезу края капсулорексиса. Если инструменты при разделении находились на уровне или ниже центра ядра, то горизонтальная линия разлома ядра шла от точки разделения ядра к экватору хрусталика и заднему эпинуклеусу. Увеличивая экскурсию фрагментов ядра, получали разрыв эпинуклеуса у экватора, который смещался вниз примерно на одну треть диаметра ядра (рис. 1). Далее продолжать разрыв заднего эпинуклеуса можно, смещая точку приложения вектора сил в середину, затем вверх. Если сверху подход неудобен, ядро можно развернуть и произвести разделение снизу, у экватора (рис. 2, 3). Данные анализа толщины хрусталика на 100 дополнительно отобранных глазах с катарактами IV и V степеней плотности показали, что средняя толщина хрусталика была равна 3,84±0,85 мм. Эти данные легли в основу определения длины рабочей части чопперов. Набор состоял из трех инструментов с длиной рабочей части 1,75, 2,0 и 2,25 мм, шириной 0,3 мм и толщиной 0,1 мм. Угол наклона рабочей части составлял 105°. Край рабочей части имел двусторонние скосы под углом 70°, представляя собой форму «колуна» (рис. 4). Чоппер нужной величины выбирался сообразно предполагаемой плотности и толщины ядра. А после разлома ядра на две или четыре части можно было по ходу операции менять его на меньший и более удобный для манипуляций в глазу. После разлома ядра тем же способом производили разделение фрагментов на нужное количество частей и их факоэмульсификацию.

Результаты
Во время операции в одном случае (2,6%) произошел разрыв задней капсулы, после проведения витрэктомии в капсульный мешок была имплантирована заднекамерная ИОЛ. В послеоперационном периоде одним из самых распространенных осложнений являлся десцеметит. Он наблюдался в 8 (22%) случаях в результате повреждения роговицы двигающимися мелкими фрагментами плотного ядра хрусталика. После проведенного консервативного лечения прозрачность роговицы полностью восстановилась. Стабилизация ИОЛ в капсульном мешке была достигнута у всех пациентов. В 3 (7,9%) случаях в послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция, которую удалось купировать консервативным лечением. Острота зрения при выписке составила 0,6±0,1 с коррекцией и зависела, в основном, от состояния сетчатки и зрительного нерва. ВГД при выписке было в пределах нормы и составило в среднем 21±0,1 мм рт.ст. Анализ видеозаписей и измерение уг-ла разведения фрагментов для получения разрыва эпинуклеуса показал величину, на которую нужно развести края фрагментов у экватора для его разделения. Она колеблется в пределах от 3 до 5 мм в зависимости от эластичности и плотности эпинуклеуса. По данным УБМ, связочный аппарат хрусталика был сохранен на всех глазах, дополнительных разрывов не было выявлено, но в некоторых случаях он был растянут.

Обсуждение
Процесс разделения ядра при вертикальном расколе состоит из двух действий: вертикального раскола и горизонтального разделения ядра. Что является главным — раскол или горизонтальное разделение ядра? При наличии эластичного плотного эпинуклеуса однозначно главным является горизонтальное разделение ядра, при нем достигается разделение ядра и эпинуклеуса. Задний эпинуклеус можно только разорвать, разделить его другим способом, не повредив заднюю капсулу, сложно, поскольку он интимно прилежит к ней. Экскурсия фрагментов от точки приложения сил больше всего на экваторе, к которому подходит разрыв переднего эпинуклеуса. Когда сила разделения превышает силу упругости заднего эпинуклеуса в данной точке у экватора, происходит его разрыв, который спускается вниз примерно на одну треть диаметра хрусталика. Чем ближе к экватору находится точка приложения сил, то есть вход чоппера и иглы факоэмульсификатора в ядро, тем легче произвести разрыв заднего эпинуклеуса. Поэтому так важно при твердом ядре иметь широкий зрачок, тогда точка приложения сил может быть смещена значительно ближе к экватору хрусталика.
Как при этом ведет себя задняя капсула и капсульный мешок? Эпинуклеус интимно прилежит к капсуле и капсульному мешку, но не спаян с ним и легко отделяется от задней капсулы при помощи гидродиссекции. И те силы разрыва, которые приложены к данной точке эпинуклеуса, распространяются на весь капсульный мешок, вызывая некоторое растяжение самого мешка и его связочного аппарата, но не являются критичными ни для задней капсулы, ни для связочного аппарата хрусталика. Минимальные нагрузки на цинновы связки достигаются за счет использования высокого вакуума и разлома ядра «на весу». Снижение риска повреждения капсульного мешка достигается за счет работы чоппером и наконечником факоэмульсификатора в центре зрачка под визуальным контролем, что позволяет контролировать положение ин-струментов в глазу и уменьшает вероятность повреждения задней капсулы хрусталика.

Выводы
1. Изучение механизма раскола и разделения ядра позволило разработать технологию вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра, которая дает возможность производить разделение плотных ядер и эластичного заднего эпинуклеуса на нужное количество фрагментов.
2. Разработан набор чопперов для выполнения вертикального чопа с дли-ной рабочей части 1,75, 2,0 и 2,25 мм для разделения хрусталиков разной толщины и плотности.
3. Технология факоэмульсификации твердых катаракт на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика позволяет эффективно и безопасно проводить хирургическое вмешательство на глазах с плотным ядром и эластичным задним эпинуклеусом.

Просмотров: 434