Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...

Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов.Эволюция вопроса


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Макулярные разрывы (МР) — относительно редко встречающаяся патология –приблизительно 3,3 на 10000 населения. Но у людей старше 60 лет этот показатель увеличивается в 10 раз [13]. Впервые макулярный разрыв описан Knapp в 1869 г. [17]. В 1907 г. Coats выделил группу макулярных разрывов, развивающихся без видимых предрасполагающих условий, а только лишь вследствие «старческих ангиоспастических изменений кровообращения» и назвал их «сенильными» или «идиопатическими макулярными разрывами» (ИМР). Объединяет больных ИМР возраст более 60 лет и преобладание среди них женщин [5].
Анатомическое строение сетчатки макулярной области предрасполагает к развитию разрыва. Фовеола — центральная и наиболее тонкая часть макулы. Фовеолярные колбочки более вытянутые и узкие, по форме ближе к палочкам. При этом аксоны фоторецепторных клеток отклоняются практически под прямым углом и направляются центробежно от фовеолы. Для снижения светорассеяния в фовеоле из глиальных клеток присутствуют только косорасположенные клетки Мюллера. Все клеточные элементы направлены центробежно от макулы, а первый синапс между фоторецепторной клеткой и биполяром образуется в 0,2 мм от фовеолы. Толщина сетчатки в фовеоле минимальна, равна 150 мкм, а связь сетчатки и кортикального стекловидного тела, напротив, очень прочная. Такое строение может предрасполагать к образованию кист, интраретинальному расслоению и в конечном итоге к разрыву сетчатки [8].
Клетки Мюллера основные глиальные клетки сетчатки являются самыми крупными ее клетками и распространяются на всю толщину сетчатки от внутренней до наружной пограничной мембраны. Четыре типа отростков клеток Мюллера обволакивают нейрональные элементы сетчатки таким образом, что все тела клеток и клеточные отростки находятся в каналах внутри клеток Мюллера [11]. Внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) является истинной базальной мембраной клеток Мюллера и образована их внутренними отростками. ВПМ состоит из коллагена I и IV типа, образующего сетчатые структуры, гликозаминогликанов, ламинина и фибронектина. Толщина ВПМ изменяется в зависимости от ее топографического расположения. В области базиса стекловидного тела ее толщина около 50 нм, простираясь в сторону заднего полюса толщина ВПМ увеличивается и в макуле достигает 3500-2000 нм, затем резко уменьшается и в фовеоле составляет 10-20 нм [24].
Коллаген II типа и ассоциированная с ним гидратированная гиалуроновая кислота составляют гель стекловидного тела (СТ), плотность его на периферии повышается за счет увеличения количества коллагеновых фибрилл, которые образуют кору СТ — кортекс и гиалоидную мембрану СТ. Стекловидное тело состоит из цистерн, связанных между собой. В зоне bursa premacularis гиалоидная мембрана СТ истончена и в центре образует отверстие. Задняя стенка премакулярной сумки плотно связана с подлежащей ВПМ сетчатки посредством круговой гиалоидно-макулярной связки. При таком прикреплении сокращение СТ при формировании задней отслойки может вызывать тракции сетчатки, направленные не только радиально, но и тангенциально [1].
Положение о ведущей роли тангенциальных тракций стекловидного тела в формировании ИМР высказал и обосновал Gass. На основании своей теории патогенеза образования ИМР Gass создал классификацию идиопатических макулярных разрывов, которая в настоящее время является общепринятой [7].
Однако до настоящего времени не выработан единый взгляд на патогенез идиопатических макулярных разрывов. Опираясь на предположение, что витреоретинальная тракция служит причиной периферических разрывов сетчатки, еще Zeeman в 1912 г. выдвинул гипотезу, согласно которой прямая витреоретинальная тракция может приводить не только к макулярному отеку, но также быть непосредственной причиной и макулярных разрывов [31].
Часть авторов первичным звеном патогенеза ИМР считает тракционное воздействие, при этом мнения о ведущей роли радиальных [24] или тангенциальных [7] воздействий на макулу разделяются. Другая часть исследователей, признавая серьезное влияние тракционного компонента на макулу, склоняется в пользу того, что в основе патологического процесса лежит атрофия, приводящая к возникновению кист и их вскрытию, либо истончению и ослаблению сетчатки в фовеа, приводящих к разрыву [25].
Исследования витреоретинальных взаимоотношений в макуле, проведенные методом оптической когерентной томографии, подтвердили правомерность всех перечисленных точек зрения. Они показали, что перифовеолярная отслойка СТ — универсальное состояние, сопутствующее ранним стадиям идиопатических макулярных разрывов. Первой стадией в развитии полных ИМР является формирование фовеолярных псевдокист, а фовеолярные псевдокисты всегда ассоциированы с перифовеолярной отслойкой стекловидного тела на начальной стадии возрастной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Переднезадние, тангенциальные и динамические тракции СТ также принимают участие в образовании ИМР как на начальной стадии, так и в дальнейшем [9, 28].
В 70-80 гг. при макулярных разрывах для профилактики отслойки сетчатки использовалась транспупиллярная лазеркоагуляция. Но, как показали дальнейшие наблюдения, отслойка сетчатки при ИМР развивается крайне редко. В то же время транспупиллярная лазеркоагуляция не только не повышает остроту зрения, но, по данным S. Schoket с соавт., в 16,6% случаев ухудшает ее, поэтому в настоящее время этот вид лечения практически не применяется [22].
После разработки Machemer в 1971 г. метода закрытой витрэктомии, убедительного обоснования роли витреоретинальных тракций Gass в 1988 г. и предложения Kelly и Wendell в 1991 г. производить удаление стекловидного тела при идиопатических макулярных разрывах в лечении этой категории больных появились обнадеживающие перспективы. Авторы сообщали, что после операции витрэктомии анатомический эффект был достигнут в 58%, а повышение остроты зрения получено в 42% случаев. Таким образом, лечебная тактика при ИМР от пассивного наблюдения перешла к активным действиям, направленным на устранение тракционного воздействия на сетчатку вокруг разрыва со стороны стекловидного тела и эпиретинальных мембран [15].
Следующий этап в хирургии макулярных разрывов начался после публикации в 1994 г. Morris c соавт. сообщения о самопроизвольном отделении ВПМ в макулярной зоне под действием крови, скопившейся между ВПМ и слоем нервных волокон у больного с синдромом Терзона. После проведенной витрэктоми и удаления ВПМ функции центральной зоны сетчатки остались сохранны, острота зрения высокой. Это послужило почвой для предположения, что витрэктомия в сочетании с удалением (пилингом) ВПМ может ликвидировать тракции со стороны СТ, убрать пролиферативную ткань и повысить мобильность сетчатки в окружности разрыва, чем способствовать его закрытию [20].
В 1997 г. Eckardt с соавт. сообщили о первых результатах хирургического лечения сквозных МР, которое включало закрытую витрэктомию, удаление заднего гиалоида, эпиретинальных мембран и ВПМ сетчатки в окружности разрыва. В 92% случаев было получено полное закрытие МР, повышение остроты зрения на 0,2 и более в 77% [6]. Uemoto с соавт. в 2002 г. представили сравнительный анализ операций, выполненных по поводу МР. В 42 случаях была выполнена субтотальная витрэктомия, в 44 — витрэктомия с пилингом ВПМ. В первой группе анатомический успех был достигнут в 76,2% случаев, в то время как во второй — 93,2% [29]. Столь высокие анатомические результаты способствовали широкому распространению манипуляции удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки при ИМР.
Исследования на трупных человеческих глазах показали, что даже после развития спонтанной задней отслойки СТ, в 44% случаев на поверхности сетчатки выявляется остаточная ткань стекловидного тела [16]. При изучении удаленных в связи с макулярными разрывами IV стадии ВПМ, т.е. при клинически установленной полной ЗОСТ, в 70% случаев на витреальной поверхности удаленной мембраны было установлено наличие нативного витреального коллагена [23]. Данные исследования еще раз подтвердили необходимость максимально полного удаления СТ для устранения тракционного воздействия на сетчатку в окружности макулярного разрыва [2, 3]. В этом плане пилинг ВПМ, конечно, гарантированно освобождает сетчатку от волокон СТ, а также стимулирует глиальную пролиферацию, но вместе со стекловидным телом лишает сетчатку ее важной анатомической составляющей внутренней пограничной мембраны.
О травматичности пилинга свидетельствуют исследования на трупных человеческих глазах. Электронная микроскопия сетчатки была проведена непосредственно после удаления ВПМ и показала, что в пределах границы пилинга отростки клеток Мюллера с витреальной стороны сетчатки серьезно повреждены [30]. Исследование образцов ВПМ, удаленных во время операции по поводу ИМР, подтвердило повреждающее действие пилинга — фрагменты отростков клеток Мюллера были обнаружены на ретинальной стороне всех удаленных мембран [23].
К проявлениям травмы клеток Мюллера, вызванной отделением ВПМ от подлежащих слоев сетчатки, следует отнести медленное и неполное восстановление ЭРГ [26] и диссоциацию слоя нервных волокон [12] в послеоперационном периоде. Пилинг ВПМ является технически сложной процедурой, и именно с процессом захвата и механического удаления ВПМ связывают такое осложнение макулярной хирургии, как ятрогенная пункционная хориоретинопатия [14]. Также к негативным последствиям удаления ВПМ часть исследователей относит возникновение дефектов поля зрения, преимущественно назального, регистрируемого в 19-56% случаев, что связывают с травмой нервных волокон при отделении мембраны [10]. Однако другая часть связывает эти дефекты с последствиями газо-жидкостного обмена при витрэктомии [19].
Для улучшения визуализации ВПМ при ее отделении используются красители трипановый синий и индоцианин зеленый, но они обладают токсическим и фототоксическим действием [21].
В то же время сравнительный анализ эффективности витрэктомии и витрэктомии в сочетании с пилингом ВПМ, проведенный на большом клиническом материале показал, что процент анатомического успеха после процедуры пилинга не намного выше, чем после витрэктомии, а улучшение зрительных функций при условии достижения анатомического результата выше после витрэктомии [27]. Анализ клинических результатов показал, что пилинг ВПМ не увеличивает шансы пациента получить более высокую остроту зрения после операции [4].
К настоящему времени первоначальный оптимизм хирургов сменился на более взвешенное отношение к процедуре удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки. Публикации последних лет, посвященные сравнительному анализу результатов лечения МР с удалением ВПМ и без него, показывают, что различие функциональных результатов у больных обеих групп не так уж и велико. При разрывах длительностью существования до 12 мес. витрэктомия дает высокие и стабильные анатомические и функциональные результаты [27]. Но в том случае, если время существования разрыва превышает 24 мес., анатомический успех составляет 89,9% в группе пилинга и 56,7% в группе витрэктомии. Также удаление ВПМ снижает процент рецидива МР с 7% после витрэктомии до 0,6% после удаления мембраны [18].
Итак, можно сделать вывод, что удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки при хирургии ИМР повышает процент анатомического успеха операции и снижает вероятность рецидива, но не влияет на функциональный результат лечения. Одновременно этот метод сопряжен с определенными негативными последствиями для макулярной области сетчатки. Для повышения результатов лечения ИМР как функциональных, так и анатомических, необходимо продолжать поиск альтернативных методов воздействия на структуры стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки.

Просмотров: 400