Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Конференция

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференция

Конференция

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференция

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Конференция

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия Ziemer

Конференция

Академия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгресса

Конгресс

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгресса

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференция

Конференция

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференция

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участием

Конференция

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластики

Конференция

Роговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератопластики

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»

Конгресс

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»

Конгресс

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018

Конференция

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

Cимпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

Симпозиум

«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форума

Сипозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форума

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученых

Конференция

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученых

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологии

Конференция

Восток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Симпозиум

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса

Конгресс

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты - 2018»

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Конференция

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753.2:615.849.19

IntraLASIK и LASIK в коррекции миопии (сравнительный анализ)


1Чебоксарский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

В настоящее время лазерный кератомилёз in situ (LASIK) является самой массовой, безопасной и эффективной кераторефракционной операцией для коррекции различных видов аметропий [1, 2, 7]. Количество подобных операций неуклонно растёт, а спектр и частота осложнений уменьшаются. Однако совершенствование данной технологии с целью минимизации осложнений и предсказуемости рефракционного эффекта не может в полной мере решить проблему формирования прогнозируемо-точного роговичного лоскута [3, 4, 14]. Погрешности при формировании роговичного лоскута определяются не только характеристиками кератома, лезвия и уровнем вакуума во время операции, но и исходными параметрами роговицы [1, 2, 13]. Появление новой технологии формирования роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера, способного фокусироваться в толще роговицы на заданной глубине, создавать гладкий срез и однородный по толщине лоскут, явилось очередным шагом к усовершенствованию лазерного кератомилёза [11].
Формирование роговичного лоскута и фотоабляция неизбежно изменяют биомеханические свойства роговицы [7]. Роговичная биомеханика — один из главных аспектов, ограничивающий возможности кераторефракционной хирургии в создании идеальной рефракционной поверхности. В основе любой эксимерлазерной операции — испарение части стромы роговицы, в результате чего достигается изменение её кривизны. Однако изменения, происходящие в роговице, не ограничиваются только зоной абляции. Будучи структурой, обладающей биомеханическими свойствами, роговица реагирует на изменения в своём строении и в центральной зоне, и на периферии.
При формировании роговичного лоскута при помощи механического микрокератома лезвие срезает менисковидный лоскут, что приводит к более глубокому рассечению коллагеновых волокон по периферии, причем разрезанные волокна расслабляются по направлению к лимбу, что вызывает утолщение периферийной части роговицы. Кроме того, отсутствует достаточный контроль диаметра и центровки лоскута в процессе его выкраивания, связанный с техническими особенностями процедуры формирования роговичного лоскута микрокератомом. Неполное соответствие расчётной и фактической толщины лоскута и остаточного стромального ложа, абляция излишней ткани роговицы — главные факторы, вызывающие серьёзные биомеханические сдвиги в структуре роговицы после операции LASIK, приводящие к погрешностям рефракционного результата и снижающие качество зрения.
При формировании роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера разделение ткани происходит на молекулярном уровне без выделения тепла и механического воздействия на окружающие структуры посредством процесса фоторазрыва, в результате которого происходит «раздвигание» волокон роговицы. При этом нарушение архитектуры стромы и биомеханики роговицы минимальны, сохранность её передних коллагеновых волокон и на периферии максимальна за счет точности центровки и формирования лоскута с размерами, максимально соответствующими расчетным.
Цель исследования — сравнительная оценка качества формируемого роговичного лоскута, рефракционных результатов, изменений биомеханических свойств роговицы после IntraLASIK и LASIK у пациентов с миопией различной степени.
Материал и методы
Исследуемую группу составили 54 человека (96 глаз). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства. Первая группа — пациенты, перенесшие операцию IntraLASIK, вторая — пациенты после LASIK. Первую группу составили 30 человек (56 глаз), из них 18 женщин и 12 мужчин. Средний возраст — 30 лет (от 20 до 46). Вторую группу составили 24 человека (40 глаз), из них 16 женщин и 8 мужчин. Средний возраст — 28 лет (от 23 до 40). Пациенты обеих групп были разделены на 3 подгруппы, различающиеся по толщине роговицы (<520 мкм, 520–580 мкм, >580 мкм).
Кроме стандартных методов исследования (визометрия, бесконтактная пневмо- и тонометрия по Маклакову, пахиметрия, кератотопография, биомикроскопия и офтальмоскопия) пациентам делали кератопахиметрическую карту с помощью оптического когерентного томографа «Visante ОСТ» (Carl Zeiss, Германия), изучали биомеханические свойства роговицы (ORA, Reichert Int., США): оценивали корнеальный гистерезис (КГ, мм рт.ст.), характеризующий способность ткани абсорбировать и рассеивать энергию, фактор резистентности роговицы (ФРР) — условную величину, вычисляемую с использованием специальных алгоритмов, характеризующую упругие свойства роговичной ткани, толщину роговицы в центре (ЦТР) и их взаимосвязь до и после операции.
Пациенты до операции в обеих группах имели миопию различной степени. Средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял в первой группе –8,21±2,65 дптр, во второй группе –8,18±2,55 дптр.
IntraLASIK выполняли в два этапа. Первый этап — формирование роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц (IntraLase FS, США) со следующими параметрами: толщина лоскута — 110 мкм, диаметр — 9 мм, угол верхней петли — 45°, угол бокового разреза — 70°. Второй этап — эксимерлазерная абляция на установке «Микроскан-2000» (Троицк, Россия) с частотой следования импульсов 300 Гц и лазерным пятном 0,9 мм с диаметром оптической зоны 6,4-6,5 мм и общей зоной воздействия 8,4-8,5 мм (рис. 1).

LASIK выполняли по стандартной методике на установке «Микроскан-2000» с частотой следования импульсов 300 Гц и лазерным пятном 0,9 мм с формированием роговичного лоскута при помощи автоматического микрокератома «LSK Evolution M2» (Moria, Франция) со стандартной головкой 110 мкм и планируемым диаметром роговичного лоскута 8,5-8,7 мм. Формирование роговичного лоскута выполнялось с ориентацией его ножки на 12 часах, срез осуществлялся со стороны виска для правого глаза и со стороны носа для левого глаза. Планировались параметры центральной оптической зоны 6,2-6,4 мм и общей зоны воздействия 8,0-8,4 мм.
Параметры оптической зоны в обеих группах зависели от исходной толщины роговицы и степени корригируемой миопии, а общая зона воздействия в группе LASIK — от диаметра сформированного роговичного лоскута. Всем пациентам в ходе операции измеряли вертикальный и горизонтальный диаметры роговичного лоскута, ширину ножки. Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах не было (рис. 2 и 3).

Послеоперационное лечение пациентов велось по стандартной методике, обследования проводились до операции, на 3 день, через 6 мес., через 1 год после операции.
Исследование на оптическом когерентном томографе (ОКТ) «Visante ОСТ» до операции включало в себя измерение общей толщины роговицы в центре и на периферии в зонах: 0-2 мм, 2-5 мм, 5-7 мм, 7-10 мм. После операции на третий день толщина роговицы и поверхностного лоскута определялась только с помощью бесконтактной кератопахиметрии на ОКТ из-за риска смещения лоскута во время контакта датчика УЗ-кератопахиметра с поверхностью роговицы. Также известно, что прямое измерение толщины поверхностного лоскута роговицы с помощью УЗ-пахиметра невозможно [2].
Кроме того, на третий день после операции исследовались толщина и конфигурация поверхностного лоскута роговицы и роговичного ложа в режиме оптического сечения роговицы (cross-section) в парацентральной зоне 3 мм к виску и носу от оптического центра (рис. 4).
Среднее значение КГ в исследуемых группах до операции составило 10,2±1,18 мм рт.ст. При этом КГ менее 10 мм рт.ст. определялся на 31 глазу (32%), от 10 до 12 — на 55 (57%) и более 12 мм рт.ст. — на 10 глазах (11%).
Среднее значение ФРР до операции соответствовало 10,3±1,2 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР до операции в исследуемых группах составило 546,3±16,1 мкм. «Тонкие» роговицы (от 485 до 519 мкм) были на 17 глазах (18%), «средние» (от 520 до 580) — на 52 глазах (54%), «толстые» (от 581 до 610 мкм) — на 27 глазах (28%).
Нами была отмечена зависимость значений перечисленных показателей (ФРР, КГ) от толщины роговицы (табл. 1).

Результаты и обсуждение
Было выявлено, что на 3-й день после операции LASIK толщина поверхностного лоскута при расчётной 110 мкм в его центральной части составила 116,2±18,5 мкм, в проекции начала выкраивания лоскута — 150,1±22,9 мкм (3,0 мм к виску — для правого глаза и 3,0 мм к носу — для левого глаза), а в проекции окончания выкраивания лоскута она составила 136,2±24,7 мкм (3,0 мм к носу — для правого глаза и 3,0 мм к виску — для левого глаза). Толщина поверхностного лоскута роговицы, выкраиваемого с помощью механического микрокератома, оказалась неравномерной не только в начале и конце среза, но и в центральной зоне, лоскут имел менискообразную конфигурацию (рис. 4б). Параметры размеров роговичного лоскута в среднем составили: диаметр — 8,45±0,15 мм, ширина ножки — 4,2 мм. Неравномерность поверхностных лоскутов роговицы по толщине при формировании их при помощи механического кератома объясняется сочетанием нескольких факторов, которые условно можно разделить на технические (связанные с особенностями микрокератома) и микрохирургические (мануальные навыки хирурга). Среди технических и микрохирургических можно выделить такие, как номер используемой головки (чем меньше номер используемой головки механического микрокератома, тем меньше не только средняя толщина выкраиваемого лоскута, но и меньше разница между минимальными и максимальными значениями его толщины), общее время наложения вакуумного кольца (с увеличением экспозиции глазное яблоко больше «засасывается» вакуумным кольцом), скорость выкраиваемого лоскута (режимы Speed 1 и Speed 2 микрокератома), давление вакуумного кольца на оперируемый глаз и др. [2].
Обследования на 3-й день после операции IntraLASIK показали, что толщина крышки, полученной с помощью фемтосекундного лазера, отличается от запланированной в пределах ±8 мкм (рис. 4а), среднее отклонение диаметра — в пределах 0,1±0,08 мм. Параметры роговичного лоскута в среднем составили: диаметр — 9,15±0,1 мм, ширина ножки — 2,8 мм. Нами была отмечена четкость края роговичного лоскута, сформированного при помощи фемтосекундного лазера, отсутствие смещений, более выраженная, по сравнению с LASIK, реакция по краю лоскута на следующий день после операции, более выраженное рубцевание по краю лоскута через 1, 3, 6 мес. после операции (рис. 5а, б), что способствует биомеханической стабильности роговицы и значительно уменьшает риск смещения крышки в послеоперационном периоде [11].
Пациенты до операции в обеих группах имели миопию различной степени. СЭ составлял в первой группе (IntraLASIK) на 3-й день после операции +0,91±0,89 дптр, через 1 мес. +0,32±0,22 дптр, через 1 год — 0,25±0,19 дптр. Регресс эффекта за 1 год был в среднем 0,54±0,22 дптр (р<0,01), предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 84,5% и в пределах ±1,0 дптр — 94% случаев.
Во второй группе (LASIK) СЭ составлял на 3-й день +1,23±0,72 дптр, через 1 мес. +0,52±0,25 дптр., через 1 год –0,31±0,24 дптр. Регресс эффекта за 1 год составил в среднем 0,85±0,19 дптр (р<0,01), предсказуемость в пределах ±0,5 дптр составила 80%, в пределах 1 дптр — 92,5% случаев. В табл. 2 представлены рефракционные показатели в группах до и после операции.

Корригированная острота зрения (КОЗ) не ухудшилась ни в одном случае в группе IntraLASIK (рис. 6, 7). 27% пациентов в группе IntraLASIK и 24% в группе LASIK приобрели от 1 до 2 строчек корригированной остроты зрения (рис. 8).
Индекс эффективности составил 1,05 и 1,04, индекс безопасности — 1,18 и 1,15 в группах IntraLASIK и LASIK соответственно.
В послеоперационном периоде, по данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA), во всех группах отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) (рис. 9а-г), что не противоречит результатам немногочисленных исследований других авторов [6, 9, 10]. Степень снижения этих показателей различалась в зависимости от исходной толщины роговицы, способа формирования роговичного лоскута и объема лазерного воздействия. Величина снижения КГ и ФРР отличалась в исследуемых группах: через 1 мес. в группе LASIK она составила в среднем 34,6%, в группе IntraLASIK — 24,3%. Эти значения можно считать относительно постоянной величиной, так как через 6 мес. после операции, несмотря на стабилизацию состояния интерфейса роговицы, снижение биомеханических показателей КГ и ФРР сохранилось и составило в среднем 33,4% в группе LASIK и 22,5% в группе IntraLASIK. При увеличении объема лазерного воздействия (в зависимости от степени корригируемой миопии) в каждой из групп увеличивалась степень снижения КГ и ФРР, т.е. степень изменения биомеханических свойств роговицы находится в прямой зависимости от объема лазерного воздействия (рис. 10, 11; табл. 3, 4).

Нами выявлена зависимость степени изменения биомеханических свойств роговицы от исходной толщины роговицы при одинаковой степени корригируемой миопии: чем больше исходная ЦТР, тем меньше степень снижения КГ и ФРР (рис. 12, 13).

Выводы
Фемтосекундный лазер IntraLase FS формирует роговичный лоскут со средним отклонением от запланированного 8 мкм по толщине и 0,1 мм по диаметру, т.е. имеет равномерную толщину на всём протяжении и чётко соответствует прогнозируемому диаметру. Роговичный лоскут, выкраиваемый механическим кератомом «LSK Evolution M2» с головкой 110 мкм, имеет среднее отклонение по толщине 33 мкм, максимально утолщен в начале среза, истончается к окончанию и максимально тонок в его центре.
С помощью фемтосекундного лазера создаётся значительно большее по объему эффективное стромальное ложе, что позволяет выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции: прогнозируемость глубины абляции и увеличение её диаметра даёт возможность оперировать высокие степени миопии без потери качества зрения.
По рефракционным результатам не выявлено явных преимуществ IntraLASIK по сравнению с LASIK, к сроку 6-12 мес. после операции статистически значимая разница не определялась.
Результаты измерения КГ имеют важное значение для прогнозирования результатов и возможных осложнений операций IntraLASIK и LASIK во время дооперационного обследования и контроля в послеоперационном периоде за результатами операции. Пациенты с низким значением КГ и ФРР имеют более высокий риск развития послеоперационных осложнений в виде ятрогенной кератэктазии.
Снижение значений КГ и ФРР можно считать универсальной реакцией роговицы после операций IntraLASIK и LASIK, причём IntraLASIK приводит к меньшей степени снижения биомеханических свойств, чем LASIK (в группе IntraLASIK — 24,3%, в группе LASIK в среднем — 34,6%).
Степень изменения биомеханических свойств роговицы зависит от объема лазерного воздействия: чем больше объём лазерной абляции (в зависимости от степени корригируемой миопии), тем больше степень снижения КГ и ФРР в обеих группах.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article8322

Просмотров: 56