Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-002-085

Морфологическая оценка антимикробных фотодинамических эффектов на модели экспериментального эндофтальмита


Интерес современных исследователей к фотодинамическому повреждению микробных клеток связан с быстропротекающими эволюционными изменениями, приводящими к появлению широкого разнообразия антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
В последние десятилетия были достигнуты серьезные успехи в разработке методик антимикробной фотодинамической терапии (АФДТ). В настоящее время наиболее широко АФДТ используют в стоматологии и дерматологии, а также при лечении инфекционных поражений кожных покровов [12, 13].
Имеются единичные сообщения об использовании АФДТ в офтальмологии: получены первые клинические результаты в лечении бактериальных и грибковых язв роговицы, исследуются возможности профилактики обсеменения микроорганизмами интраокулярной линзы путем нанесения фотосенсибилизатора (ФС) на ее поверхность перед имплантацией [1, 7, 14].
Одной из актуальных проблем офтальмологии является лечение эндофтальмита — гнойного внутриглазного воспаления. Ведется поиск методов лечения внутриглазной инфекции с максимально эффективным и направленным воздействием [6, 9]. Проведены работы по использованию в лечении воспалительных заболеваний глаза сильных окислителей: озона, гипохлорита натрия, оксида азота, — которые обладают широким антисептическим спектром действия в отношении большинства микроорганизмов, ряда вирусов, грибков и простейших [4, 5, 10]. Однако в озонированном физиологическом растворе озон нестабилен, не сохраняет заданную концентрацию и не обладает пролонгированным действием. Кроме того, интравитреальное использование как озона, так и гипохлорита натрия не обеспечивает избирательного воздействия на микроорганизмы и не исключает риска повреждения внутриглазных структур.
На наш взгляд, АФДТ является более эффективным, безопасным и дозированным методом по сравнению с вышеперечисленными. Это подтверждается ранее проведенными нами исследованиями in vitro, показавшими ее бактериостатический эффект [2], а также исследованиями безопасности интраокулярной АФДТ in vivo, которые продемонстрировали отсутствие повреждающего воздействия АФДТ на внутриглазные структуры [3].
Вышеуказанные данные свидетельствуют о необходимости выполнения дальнейших этапов экспериментальных исследований, направленных на разработку и внедрение методики АФДТ в лечении внутриглазного воспалительного процесса.
Цель — оценить морфологические изменения в структурах глаза после фотодинамического воздействия на модели экспериментального бактериального эндофтальмита.

Материал и методы
Исследования проводили на 42 глазах 21 кролика породы Шиншилла весом 2,5-3,5 кг в возрасте 6 мес.
I этапом на обоих глазах экспериментальных животных выполняли факоэмульсификацию прозрачного хрусталика.
II этапом, через 20-30 дней после факоэмульсификации и клинического успокоения глаз, создавали экспериментальную модель экзогенного бактериального эндофтальмита. Для этого под контролем операционного микроскопа на обоих глазах подопытных животных производили прокол склеры в верхнем наружном квадранте на расстоянии 2 мм от лимба, используя одноразовые шприцы и иглы 27 G. Культуру микроорганизмов предварительно центрифугировали в течение 5 мин при 2000 об./мин, надосадочную жидкость удаляли микропипеткой, а 0,2 мл приготовленной культуры Enterococcus faecium в дозе 100 тысяч микробных тел вводили в витреальную полость [11].
На III этапе экспериментальные животные были разделены на 4 группы: 3 опытных (по 6 особей) и одну контрольную (3 кролика). В 1-й группе проводили субтотальную витрэктомию по стандартной методике, в качестве ирригационного раствора использовали раствор антибиотика — ванкомицина в дозе 30 мкг/мл [6], во 2-й группе — витрэктомию (с раствором BSS в качестве ирригационного) и АФДТ, в 3-й группе — комбинацию витрэктомии с раствором ванкомицина и АФДТ. В контрольной группе никакого лечения не проводили.
Витрэктомию во всех случаях выполняли не позднее 12 час. после заражения, так как лечение, проведенное позднее этого срока, становится абсолютно неэффективным [8].
Методика интраокулярной АФДТ. Всем животным до операции в конъюнктивальную полость закапывали 1% раствор атропина и ретробульбарно вводили 1 мл 2% новокаина. Операцию проводили под внутривенным наркозом (10% гексенал из расчета 10-15 мг/кг веса животного). Веки фиксировали блефаростатом, глазное яблоко — фиксационным пинцетом, захватывающим лимбальную конъюнктиву. Под контролем операционного микроскопа, используя одноразовые инструменты, выполняли 3 склеротомии размером 0,5 мм. В одну из склеротомий вводили ирригационную систему 25 G. Две другие склеротомии использовали для введения эндоосветителя и наконечника витреотома. Производили субтотальную витрэктомию по стандартной методике, в ходе которой максимально удаляли стекловидное тело, разделяли задние синехии и удаляли остатки капсулы хрусталика. Проводили обмен жидкость/воздух, в переднюю камеру вводили вискоэластик для защиты эндотелия роговицы от попадания ФС. Затем в витреальную полость вводили раствор ФС до уровня склеротомий, глаз герметизировали на 10 мин., после чего ФС удаляли, проводя повторно замену жидкость/газ. Через склеротомическое отверстие в витреальную полость вводили световод и проводили интравитреальное лазерное облучение с длинной волны 662 нм и плотностью энергии 10 Дж/см2. В завершение операции витреальную полость заполняли раствором BSS, на разрезы накладывали узловые швы 8-0.
На заключительном, IV этапе, проводили клинические и морфологические исследования. Гистологические изменения глаз оценивали после энуклеации на 1, 3 и 14-е сутки согласно срокам выведения животных из эксперимента.
Для сравнения выраженности патоморфологических изменений в различных структурах глаза была разработана система количественной оценки гистологических признаков воспалительного процесса глазного яблока (табл. 1).
Согласно предложенной системе каждому патоморфологическому признаку присваивали определенное количество баллов, затем производили их суммирование и таким образом получали количественную оценку гистологических признаков воспалительного процесса. Результаты сопоставляли между собой по группам для их сравнительной характеристики, а также внутри каждой группы — для оценки динамики воспалительного процесса.
Состояние глаз по тяжести течения воспалительного процесса и возможному исходу оценивали по степеням следующим образом:
– легкая — 0-8 баллов;
– средняя — 9-16 баллов;
– тяжелая — 17-24 балла;
– крайне тяжелая — 25-33 балла.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера.

Результаты
В контрольной группе (без лечения) через 12 час. после заражения: роговица отечная, со слабой межпластинчатой инфильтрацией по периферии; передняя камера заполнена плотным гнойно-фибринозным экссудатом; в радужке сосуды расширены, умеренная воспалительная клеточная инфильтрация; в стекловидном теле гнойно-некротический очаг, захватывающий передний витреум и окутывающий остатки капсулы хрусталика, цилиарные отростки; отек сетчатки, рассеянные воспалительные клетки; увеит; в склере явления слабой воспалительной инфильтрации; в зрительном нерве единичные воспалительные клетки. Среднее количество баллов составило 13 (исходное состояние на момент начала лечебных мероприятий в опытных группах).
Через 1 сутки: воспаление продолжало нарастать с переходом в тяжелую стадию; явления кератита, иридоциклита с кровоизлияниями в строме и склерита; в сетчатке скопления воспалительных клеток с очагами деструкции; во всех отделах стекловидного тела гнойный экссудат (рис. 1а, б); в зрительном нерве воспалительная инфильтрация, выходящая за пределы lamina cribrosa. Среднее количество баллов — 19,5.
Через 3 суток наблюдалась картина яркого эндофтальмита с переходом в панофтальмит: тотальное расплавление сетчатки; диффузная лейкоцитарная инфильтрация радужки, цилиарного тела и хориоидеи с очагами гнойного расплавления; склерит с выраженными гнойно-некротическими изменениями и угрозой склеромаляции; неврит зрительного нерва с выходом воспаления за линию отсечения зрительного нерва (более 1 см). Среднее количество баллов — 29. Учитывая крайне тяжелое состояние глаз, было принято решение в контроле не пролонгировать срок эксперимента.
В 1-й группе (витрэктомия + ванкомицин), по данным световой микроскопии, на 1-е сутки после операции отмечались следующие изменения, соответствующие средней степени тяжести воспалительного процесса: в передней камере рыхлый фибриноидный экссудат с умеренным клеточным компонентом; сосуды радужки незначительно расширены; воспалительная инфильтрация внутренних слоев сетчатки и остатков кортекса стекловидного тела; явления умеренного увеита и переднего оптического неврита. Среднее количество баллов — 14,5.
На 3-и сутки морфологическая картина была стабильна и соответствовала отеку и умеренному воспалению со слабой, преимущественно периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией в оболочках, сохранением отдельных клеток в стекловидном теле в задних отделах на фоне слабой воспалительной инфильтрации с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами в сетчатке. Среднее количество баллов — 11,75.
На 14-е сутки: отек роговицы сохраняется, появление васкуляризизации по периферии; передняя камера заполнена плотным фибриноидным экссудатом; в витреальной полости на поверхности сетчатки фрагменты фибриноидного экссудата со слабой клеточной инфильтрацией (рис. 2); очаги воспалительной поверхностной деструкции сетчатки начинают замещаться глиальной тканью, формируя эпиретинальные мембраны, вызывающие тракции. В остальных структурах встречаются единичные воспалительные клетки. Среднее количество баллов — 10,5.
Во 2-й группе (витрэктомия + ФДТ) на 1-е сутки наблюдалась картина, сходная с 1-й группой: в передней камере фибриноидный экссудат с умеренным клеточным компонентом, в радужке умеренная воспалительная инфильтрация с вовлечением в процесс цилиарных отростков и плоской части цилиарного тела; среди особенностей — в витреальной полости экссудат с небольшим количеством клеточных элементов (рис. 3а, б) и в сетчатке воспалительная инфильтрация внутренних слоев. Среднее количество баллов — 15.
На 3-и сутки в витреальной полости отмечена положительная динамика: бесклеточный фиброзный экссудат не активен, волокнистый компонент уплотнился, промежутки между ними расширились, клеточных компонентов мало (рис. 4а, б). В сетчатке единичные воспалительные клетки. Реакция сосудистой в виде слабой периваскулярной инфильтрации более выражена в передних отделах на фоне умеренной тяжести изменений в других оболочках глаза и зрительном нерве. Среднее количество баллов — 11.
На 14-е сутки отмечали изменения в глазу, соответствующие тяжести перенесенных операций, а также: в передней камере остатки организовавшегося экссудата с единичными клеточными элементами, в витреальной полости в фибриноидном экссудате очаги уплотнения и слабой клеточной инфильтрации; на внутренней поверхности сетчатки очаговый глиоз. Среднее количество баллов — 8,75.
В 3-й группе (витрэктомия + АФДТ + ванкомицин) на 1-е сутки наблюдали свои особенности по отношению к экссудату: структура фрагментов кортекса имела признаки слабого ФДТ-патоморфоза, более разряженная плотность ватообразного экссудата с нежноволокнистой основой, меньшее количество клеточных элементов. Среднее количество баллов — 14,5.
На 3-и сутки выраженных воспалительных явлений в глазах не обнаружено: в витреальной полости сохраняется экссудативная реакция, небольшое количество клеточных элементов в передних отделах витреума; сетчатка в экваториальной и перипапиллярной зонах интактна, с единичными воспалительными клеточными элементами; структура центральной зоны сетчатки условно сохранна. Среднее количество баллов — 9,75.
На 14-е сутки состояние глаз стабильно, без воспалительных явлений: в витреальной полости сохраняется нежноволокнистый бесклеточный экссудат (рис. 5а); в сетчатке (рис. 5б) лишь явления очагового глиоза в центральной зоне; хориоидея, склера и зрительный нерв без особенностей. Среднее количество баллов — 6,75.
В табл. 2 представлены средние значения количественной оценки патоморфологических признаков воспалительного процесса в группах экспериментальных животных в различные сроки наблюдения.

Обсуждение
Анализ морфологической картины показал положительную динамику воспалительного процесса при применении каждого из лечебных мероприятий. В то же время в контрольной группе, без лечения, прогрессирование воспалительного процесса к третьему дню эксперимента привело к панофтальмиту и гибели глаз (количество баллов к этому сроку достигает максимума — 29).
Течение воспалительного процесса в каждой опытной группе имело свои особенности. Наиболее быстро стабилизация процесса с выраженными эффектами противовоспалительной терапии наблюдалась в 3-й группе (снижение значения количественной оценки патоморфологических признаков воспалительного процесса с 14,5 баллов в 1-е сутки до 6,75 баллов к 14-м суткам). Своевременное удаление возбудителя из витреальной полости в комбинации с ирригацией ванкомицином и АФДТ в короткие сроки привело к стиханию воспалительного процесса.
В 1-й группе проведение антибиотикотерапии также быстро элиминировало возбудителя из витреальной полости (стабилизация процесса от 12 до 24 час. на уровне средней тяжести — 14,5 баллов). Однако наблюдалось воспаление в поверхностных слоях сетчатки, чему могло способствовать сохранение структуры экссудата. В то же время во 2-й группе отмечали прямое бактерицидное воздействие АФДТ на экссудат с вовлечением внутренней поверхности сетчатки. В условиях технически правильного выполнения АФДТ в динамике этот метод показал более благоприятный исход к 14-м суткам — 8,75 баллов по сравнению с 10,5 баллами в 1-й группе.
Наиболее пристальное внимание в ходе патоморфологических исследований уделяли сетчатке. Ее структура была условно сохранна во всех трех опытных группах в экваториальной зоне и более подвержена воспалительной инфильтрации в центральной и перипапиллярной зонах. Воспалительные явления угасали, но с сохранением слабой воспалительной инфильтрации в поверхностных слоях после применения витрэктомии в сочетании с антибиотикотерапией. Данный процесс при применении комбинированной методики в 3-й группе шел быстрее.
Результаты патоморфологических исследований были подтверждены данными статистической обработки. Значения критерия Фишера F, превышающие критические, отражают эффективность метода лечения и скорость стихания воспалительного процесса в каждой опытной группе (табл. 3). Упорядоченная последовательность опытных групп для всех сроков наблюдения при оценке патоморфологических признаков воспаления имеет вид: 1-я группа (F1) < 2-я группа (F2) < 3-я группа (F3), — что свидетельствует о наибольшей эффективности лечения экспериментального экзогенного бактериального эндофтальмита в 3-й группе, где в ходе витрэктомии проводили АФДТ и в качестве ирригационного раствора использовали раствор антибиотика.

Заключение
Таким образом, проведенный нами комплекс разносторонних экспериментальных исследований свидетельствует о перспективности использования АФДТ при лечении бактериального эндофтальмита. С нашей точки зрения, проведение последующей клинической апробации разработанного метода с его внедрением в клиническую практику позволит значительно повысить эффективность хирургического лечения эндофтальмита, улучшив тем самым качество медицинской реабилитации данного тяжелого контингента больных.

Просмотров: 754