Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.723-002:616-006.6]-085

Комбинированное воздействие на меланому хориоидеи большого размера брахитерапией с рутением-106 и транспупиллярной термотерапией: морфологические изменения


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Ведущим современным методом органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи (МХ) является брахитерапия (БТ), в том числе с радионуклидом рутений-106 + родий-106. Принятые в течение многих лет показания к БТ по размерам МХ ограничиваются высотой опухоли 5,5-6,0 мм и диаметром основания 16 мм [1, 2]. Возможность расширения показаний, повышение эффективности БТ, в том числе повышение степени регрессии МХ, связывается, в частности, с применением транспупиллярной термотерапии (ТТТ) как адъювантного метода лечения [11]. Клиническими исследованиями показано повышение локальной эффективности БТ в комбинации с ТТТ и при МХ высотой до 10 мм [4, 6-9, 13-15]. Вместе с тем, для определения возможностей комбинированного лечения актуальным остается вопрос реальной возможной деструкции МХ при одновременном радиоактивном облучении со стороны её основания и лазерном нагревании со стороны вершины. Соответствующих морфологических подтверждений в литературе не найдено.
Цель — представить морфологические изменения МХ большого размера после проведения комбинированного воздействия БТ+ТТТ.
Материал и методы. Изучена гистологическая картина глаза с МХ, удаленного по поводу лучевого расплавления склеры через 2 мес. после БТ+ТТТ. Представлено подробное описание данного наблюдения.
Больной К., 61 год, диагноз: МХ правого глаза, вторичная отслойка сетчатки. Высота опухоли — 11,8 мм, максимальная протяженность основания — 16,5 мм, МХ грибовидной формы, интенсивно пигментированная, расположенная в верхне-внутреннем квадранте от края ДЗН до средней периферии, вторичная отслойка сетчатки высотой до 7,2 мм, острота зрения 0,3. От предложенной энуклеации больной отказался. Как попытка сохранить глаз проведено комбинированное лечение БТ+ТТТ: на следующий день после подшивания офтальмоаппликатора проведена диод-лазерная термотерапия по передней, доступной транспупиллярному воздействию, поверхности вершины МХ. Для ТТТ использован аппарат Nidek ЕС 3300. Мощность излучения составляла 500-550 мВт, диаметр пятна 2-2,5 мм, экспозиция 1 мин, количество аппликаций — 8. Расчет поглощенной дозы бета-облучения проведен на склеру: доза составила 2650 Гр.
При обращении через 2 мес. у больного в верхне-внутреннем квадранте правого глаза (в зоне фиксации офтальмоаппликатора) выявлен дефект конъюнктивы и склеры с нечеткими границами (очаг лучевой склеромаляции), в зоне дефекта визуализировалась сосудистая оболочка. При УЗИ — толщина опухоли 9,3 мм, максимальная протяженность основания 16,3 мм, отслойка сетчатки высотой до 2,6 мм. Больному проведена энуклеация.
Удаленное глазное яблоко подвергали гистологическому исследованию.
Результаты
При исследовании гистологических препаратов удаленного глаза (рис. 1а) была выявлена интенсивно пигментированная МХ в состоянии субтотального некроза с участком сохранной опухолевой структуры в области вершины, с наличием участка дефекта склеры с ее лейкоцитарной инфильтрацией вне области основания опухоли.
При изучении структуры опухоли выявлены 3 морфологически различные зоны, обозначенные как А, В и С (рис. 1б).
Зона А соответствовала зоне радиационного воздействия (максимальной поглощенной дозе облучения) с выраженными явлениями лучевого патоморфоза опухоли: полным отсутствием живых клеток МХ, опухолевым детритом в виде масс клеток-теней с сохраненным контуром ядер и самих клеток, морфологически афункциональных, содержащими большое количество пигмента, минимальными стромальными элементами, запустевшими, эктазированными сосудами с частичным разрушением стенки (рис. 2).
Зона В представляла собой участок гипертермического разрушения МХ после воздействия ТТТ на вершину опухоли — на участок, обращенный к зрачку и доступный транспупиллярному лазерному нагреванию. На поверхности данного участка сетчатка атрофирована, в виде соединительно-тканного тяжа. Зона В шириной до 1,5 мм четко отграничена от остальных участков опухоли демаркационной линией и состоит из клеток сохранной веретенообразной формы, не содержащих, в отличие от зоны лучевого воздействия, крупных контурированных гранул пигмента. Клеток с морфологическими признаками функциональности МХ в пределах данной зоны, в том числе и после проведения депигментации, не выявлено (рис. 3).
Некоторые особенности морфологической картины выявлены в паравазальных отделах МХ, особенно непосредственно вокруг сосудов, где сохранили свою структуру разрозненные веретеновидные клетки МХ (рис. 4). При этом такие участки с сохранившимися клетками определяются преимущественно в глубине зоны воздействия ТТТ, где интенсивность нагревания закономерно меньше, чем на более поверхностных участках, а также в зоне воздействия БТ, однако на более отдаленном расстоянии (6,5-8 мм) от склеры.
Зона С представляла собой ту часть вершины опухоли, на которую проведение транспупиллярного лазерного воздействия было невозможно, так как соответствующая поверхность опухоли обращена не в сторону зрачка, а в сторону экватора глаза. Над поверхностью очага сетчатка с признаками кистозной дистрофии, без явлений атрофии, как над зоной ТТТ. Поверхностные (апикальные) участки опухоли имеют неповрежденную структуру интенсивно пигментированной преимущественно эпителиоидноклеточной МХ с выраженным полиморфизмом ядер и клеток (рис. 5). Количество клеток опухоли с сохранной структурой уменьшается по мере удаления от вершины в сторону основания (зоны А).
Таким образом, морфологические изменения в зоне А свидетельствуют о том, что использование бета-облучения в качестве разрушающего монофактора приводит к деструкции МХ на глубину, соответствующую известным физическим характеристикам электронов рутения-106 + родия-106 и их глубине пробега в тканях до 5,5-6,5 мм. Сохранение клеток МХ с микроскопически неповрежденной структурой в остальной части опухоли — в области ее вершины (зона С) — свидетельствует о закономерной возможности неполного разрушения опухоли такого размера при БТ с рутением-106.
В той же апикальной части МХ, где проведена ТТТ (зона В), достигнута полная деструкция клеток опухоли от основания (воздействие БТ) вплоть до ее вершины (ТТТ): выявлен участок некроза опухоли, вызванного прямым повреждающим действием лазерного нагревания. При этом отмечено и увеличение глубины лучевого патоморфоза под местом ТТТ-воздействия на вершине МХ по сравнению с изолированным воздействием БТ, что, вероятно, может быть объяснено потенцированием лучевого повреждения на глубине более 6,0-6,5 мм повышением температуры этого участка, которое само по себе не позволяет вызвать собственно термическое повреждение опухолевой ткани.
Полученные свидетельства сохранения жизнеспособных клеток МХ в паравазальных отделах опухоли при гипертермии совпадают с более ранними данными [10, 11], а также морфологически подтверждают необходимость учета степени васкуляризации малых МХ при проведении ТТТ [3, 5, 12, 16].
Выводы:
1. Получены морфологические подтверждения возможности полного разрушения МХ толщиной более 6 мм комбинированным использованием БТ и ТТТ.
2. Наличие двух зон в области вершины опухоли — подвергнутой (В) и не подвергнутой (С) ТТТ воздействию и соответственно с отсутствием и наличием сохранных клеток МХ — говорит о необходимости максимально полного охвата всей поверхности вершины МХ лазерным воздействием для достижения полной девитализации опухолей толщиной более 6,0 мм.
3. Сохранение жизнеспособных клеток МХ периваскулярно после проведения ТТТ при девитализации их в других участках этой зоны опухоли подтверждает факт влияния уровня кровоснабжения МХ на эффективность термотерапии и необходимость учета данного фактора в ее клиническом использовании.


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО