Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761-009.11-089

Хирургические доступы к глазодвигательным мышцам: преимущества и недостатки


В хирургии косоглазия основное внимание хирургов и исследователей уделяется способам операций на мышцах: рецессии, удлинению сухожилия, различным модификациям резекции и т.п. Лишь в последние годы офтальмохирурги обратили внимание и на конъюнктивальные разрезы, служащие хирургическим доступом к мышцам. Традиционный прямой доступ к мышцам описан Аветисовым Э.С. [1]. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы производят прямо над мышцей в вертикальном направлении. Общая длина этого разреза составляет 10-12 мм, по окончании операции на него накладывают непрерывный обвивной шов. Этот разрез применяется достаточно часто, так как позволяет легко и удобно работать на мышце, выполняя любые манипуляции. Модификация этого разреза была предложена Канюковым В.И. с соавт. [3], которые предлагали выполнять разрез Т-образной формы для более широкого открытия операционного поля. Однако не вызывает сомнения, что пациент в послеоперационном периоде испытывает значительные неудобства в связи с нахождением в глазу шовного материала. На месте разреза остается большой видимый рубец.
В настоящее время чаще всего можно встретить описание различных модификаций лимбального разреза конъюнктивы при подходе к глазодвигательным мышцам [2, 3, 5, 6]. Сущность данного хирургического подхода заключается в том, что разрез конъюнктивы производят вдоль лимба, концентрично ему, в проекции оперируемой мышцы, от концов лимбального разреза производят два разреза в направлении угла глаза, формируя таким образом лоскут, который отодвигают к углу глаза, открывая таким образом доступ к мышце. По окончании операции на мышце конъюнктивальный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами у лимба либо непрерывными швами. При этом доступе конъюнктивальные рубцы менее заметны, чем при прямом разрезе, но он не лишен тех же недостатков, что и прямой доступ, связанных с наличием швов на конъюнктиве. Кроме того, известны случаи, когда при недостаточной эластичности тканей теноновой капсулы конъюнктивальный лоскут во время операции сокращается и его не удается подтянуть к прежнему месту прикрепления. Для фиксации лоскута на прежнее место приходится делать на нем вертикальные послабляющие надрезы, заживление которых также протекает с образованием видимых рубцов.
Как правило, швы, наложенные на конъюнктиву, подлежат снятию на 6-7 сутки после операции. Процедура снятия шва болезненна и вызывает у ребенка негативную стрессовую реакцию. Пациенты из дальних сельских районов вынуждены все время до снятия швов проводить в стационаре. Использование рассасывающихся швов (полисорб, викрил и т.п.) не спасает положения, так как по данным фирм-изготовителей рассасывание этих шовных материалов продолжается от 56 до 85 дней. Столь длительное нахождение швов в конъюнктивальной полости мешает пациенту, кроме того, возможна значительная гиперпластическая реакция на швы с образованием грубых рубцов.
Известен форникальный хирургический доступ [7]. При этом доступе разрез производят в области свода конъюнктивы между прямыми мышцами в 10-12 мм от лимба. Длина разреза не более 5 мм. Прямую мышцу через выполненный разрез берут на крючок для косоглазия. Ткань конъюнктивы, покрывающую мышцу, тупо отсепаровывают и отодвигают кверху. Мышцу ножницами освобождают от теноновой капсулы. Дальнейшие манипуляции с мышцей могут быть любыми, в зависимости от показаний. По окончании операции на мышце ткани теноновой капсулы и конъюнктивы расправляют и укладывают в конъюнктивальный свод. Швы на разрез конъюнктивы не накладывают. Этот хирургический доступ технически сложнее в исполнении, чем два предыдущих, но эта сложность искупается тем, что в послеоперационном периоде ребенок не испытывает неприятных ощущений, так как швов на конъюнктиве нет. Рубцов на видимых участках конъюнктивы склеры не видно, поскольку они расположены в конъюнктивальном своде под веками. Снятия швов с конъюнктивы не требуется. В качестве осложнения форникального разреза описано выпадение теноновой капсулы в разрез конъюнктивы в послеоперационном периоде.
Цель работы: анализ эффективности, удобства и комфортности для пациента и хирурга различных конъюнктивальных хирургических доступов к глазодвигательным мышцам.

Материал и методы

Были проанализированы результаты хирургического лечения различных видов косоглазия у 150 детей, находившихся на лечении в детском отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского в период с 1999 по 2008 гг. Пациенты были разделены на 3 группы по 50 детей в каждой. I группа детей прооперирована с применением прямого трансконъюнктивального доступа, II группа — с использованием лимбального доступа, III группа — с использованием форникального хирургического доступа в нашей модификации .
Возраст детей во всех группах был от 5 до 11 лет. Характеристика исследованных групп представлена в табл 1.
Величина девиации как при сходящемся, так и при расходящемся косоглазии была от 15 до 35°. Всем детям со сходящимся косоглазием выполнялись рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы на чаще косящем глазу. Величины рецессии и резекции зависели от угла девиации и рассчитывались в соответствии со схемой Аветисова Э.С., Махкамовой М.Х. [4]. При расходящемся косоглазии 11 детям была выполнена рецессия наружной прямой мышцы и резекция внутренней прямой мышцы на чаще косящем глазу, 6 пациентам была сделана билатеральная рецессия наружных прямых мышц. Продолжительность операции во всех трех группах пациентов составляла 20-25 мин.
В послеоперационном периоде все дети получали 6-кратные закапывания дезинфицирующих капель и дексаметазона. При анализе результатов лечения в послеоперационном периоде оценивались выраженность жалоб на чувство инородного тела, светобоязнь и слезотечение. Оценивались также длительность пребывания больного в стационаре и необходимость дополнительных вмешательств (снятие швов).

Результаты и обсуждение

Дети всех изучаемых групп перенесли оперативное вмешательство хорошо, каких-либо интраоперационных или послеоперационных осложнений ни у одного пациента не было. Степень выраженности жалоб в послеоперационном периоде оценивалась субъективно детьми или их родителями. Объективную оценку этому критерию дать сложно из-за индивидуальных особенностей реакции детей на болевое раздражение. Тем не менее, наибольшая выраженность жалоб на чувство инородного тела, слезотечение и светобоязнь была отмечена у детей 1 группы (прямой доступ к мышце с наложением непрерывного шва), несколько меньше жалобы были выражены у детей 2 группы (лимбальный доступ с наложением узловых швов), и значительно меньше жалоб предъявляли дети 3 группы (форникальный доступ без наложения швов). Многие дети 3 группы на следующий день после операции могли обходиться без повязки на глазу.
Снятие швов с конъюнктивы потребовалось всем детям I и II групп. Швы снимали на 6-й день после операции. Как правило, все это время дети находились в стационаре. Некоторым пациентам младшего возраста из-за резко выраженной негативной реакции процедуру снятия швов с конъюнктивы пришлось выполнять под наркозом. Следует отметить, что чаще приходилось давать наркоз детям II группы (17 чел. из 50), чем I группы (9 чел. из 50). Это объясняется тем, что узловые швы с области лимба снимать труднее и дольше, чем непрерывный шов.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре у пациентов I и II групп была одинаковой и составила 5,8 и 5,7 койко-дней соответственно. Пациенты III группы могли быть выписаны практически сразу же после операции. Им не требовалось никакого другого лечения, кроме закапывания глазных капель. Некоторые дети проводили 2-3 дня в стационаре, так как проживали в отдаленных районах области и не могли часто приходить на осмотр к врачу. Средний койко-день у пациентов этой группы составил 3,1. Состояние оперированного глаза и форникальных разрезов конъюнктивы в первые сутки после операции представлены на рис. 1, 2.
Отдаленные результаты прослежены у 73 детей в период от 1 до 5 лет после операции. У всех обследованных детей I и II групп на конъюнктиве можно было обнаружить послеоперационные рубцовые изменения, которые были более выражены у пациентов I группы, оперированных с использованием прямого доступа. У пациентов III группы на конъюнктиве, видимой в пределах глазной щели, рубцовых изменений не было. При внимательном осмотре конъюнктивы нижнего свода можно было обнаружить послеоперационные рубцы, маскирующиеся складками свода конъюнктивы. Состояние оперированного глаза и форникальных рубцов конъюнктивы через 30 дней после операции представлены на рис. 3, 4. Оптическая когерентная томография (ОСТ) конъюнктивальных рубцов при прямом и форникальном доступах через 60 дней после операции представлены на рис. 5, 6.
Выводы
1. Форникальный хирургический доступ к глазодвигательным мышцам технически несложен, легко может быть освоен хирургом и не удлиняет время операции.
2. Послеоперационный период у пациентов, оперированных с использованием форникального доступа, протекает значительно комфортнее, чем при использовании прямого или лимбального хирургических доступов к мышцам.
3. Форникальный хирургический доступ позволяет значительно сократить длительность пребывания больного в стационаре.
4. Форникальный хирургический доступ позволяет получить превосходный косметический результат без видимых рубцовых изменений на конъюнктиве.

Просмотров: 6396