Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761-009.11-089

Хирургические доступы к глазодвигательным мышцам: преимущества и недостатки


1Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского
2НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России

В хирургии косоглазия основное внимание хирургов и исследователей уделяется способам операций на мышцах: рецессии, удлинению сухожилия, различным модификациям резекции и т.п. Лишь в последние годы офтальмохирурги обратили внимание и на конъюнктивальные разрезы, служащие хирургическим доступом к мышцам. Традиционный прямой доступ к мышцам описан Аветисовым Э.С. [1]. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы производят прямо над мышцей в вертикальном направлении. Общая длина этого разреза составляет 10-12 мм, по окончании операции на него накладывают непрерывный обвивной шов. Этот разрез применяется достаточно часто, так как позволяет легко и удобно работать на мышце, выполняя любые манипуляции. Модификация этого разреза была предложена Канюковым В.И. с соавт. [3], которые предлагали выполнять разрез Т-образной формы для более широкого открытия операционного поля. Однако не вызывает сомнения, что пациент в послеоперационном периоде испытывает значительные неудобства в связи с нахождением в глазу шовного материала. На месте разреза остается большой видимый рубец.
В настоящее время чаще всего можно встретить описание различных модификаций лимбального разреза конъюнктивы при подходе к глазодвигательным мышцам [2, 3, 5, 6]. Сущность данного хирургического подхода заключается в том, что разрез конъюнктивы производят вдоль лимба, концентрично ему, в проекции оперируемой мышцы, от концов лимбального разреза производят два разреза в направлении угла глаза, формируя таким образом лоскут, который отодвигают к углу глаза, открывая таким образом доступ к мышце. По окончании операции на мышце конъюнктивальный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами у лимба либо непрерывными швами. При этом доступе конъюнктивальные рубцы менее заметны, чем при прямом разрезе, но он не лишен тех же недостатков, что и прямой доступ, связанных с наличием швов на конъюнктиве. Кроме того, известны случаи, когда при недостаточной эластичности тканей теноновой капсулы конъюнктивальный лоскут во время операции сокращается и его не удается подтянуть к прежнему месту прикрепления. Для фиксации лоскута на прежнее место приходится делать на нем вертикальные послабляющие надрезы, заживление которых также протекает с образованием видимых рубцов.
Как правило, швы, наложенные на конъюнктиву, подлежат снятию на 6-7 сутки после операции. Процедура снятия шва болезненна и вызывает у ребенка негативную стрессовую реакцию. Пациенты из дальних сельских районов вынуждены все время до снятия швов проводить в стационаре. Использование рассасывающихся швов (полисорб, викрил и т.п.) не спасает положения, так как по данным фирм-изготовителей рассасывание этих шовных материалов продолжается от 56 до 85 дней. Столь длительное нахождение швов в конъюнктивальной полости мешает пациенту, кроме того, возможна значительная гиперпластическая реакция на швы с образованием грубых рубцов.
Известен форникальный хирургический доступ [7]. При этом доступе разрез производят в области свода конъюнктивы между прямыми мышцами в 10-12 мм от лимба. Длина разреза не более 5 мм. Прямую мышцу через выполненный разрез берут на крючок для косоглазия. Ткань конъюнктивы, покрывающую мышцу, тупо отсепаровывают и отодвигают кверху. Мышцу ножницами освобождают от теноновой капсулы. Дальнейшие манипуляции с мышцей могут быть любыми, в зависимости от показаний. По окончании операции на мышце ткани теноновой капсулы и конъюнктивы расправляют и укладывают в конъюнктивальный свод. Швы на разрез конъюнктивы не накладывают. Этот хирургический доступ технически сложнее в исполнении, чем два предыдущих, но эта сложность искупается тем, что в послеоперационном периоде ребенок не испытывает неприятных ощущений, так как швов на конъюнктиве нет. Рубцов на видимых участках конъюнктивы склеры не видно, поскольку они расположены в конъюнктивальном своде под веками. Снятия швов с конъюнктивы не требуется. В качестве осложнения форникального разреза описано выпадение теноновой капсулы в разрез конъюнктивы в послеоперационном периоде.
Цель работы: анализ эффективности, удобства и комфортности для пациента и хирурга различных конъюнктивальных хирургических доступов к глазодвигательным мышцам.

Материал и методы

Были проанализированы результаты хирургического лечения различных видов косоглазия у 150 детей, находившихся на лечении в детском отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского в период с 1999 по 2008 гг. Пациенты были разделены на 3 группы по 50 детей в каждой. I группа детей прооперирована с применением прямого трансконъюнктивального доступа, II группа — с использованием лимбального доступа, III группа — с использованием форникального хирургического доступа в нашей модификации .
Возраст детей во всех группах был от 5 до 11 лет. Характеристика исследованных групп представлена в табл 1.
Величина девиации как при сходящемся, так и при расходящемся косоглазии была от 15 до 35°. Всем детям со сходящимся косоглазием выполнялись рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы на чаще косящем глазу. Величины рецессии и резекции зависели от угла девиации и рассчитывались в соответствии со схемой Аветисова Э.С., Махкамовой М.Х. [4]. При расходящемся косоглазии 11 детям была выполнена рецессия наружной прямой мышцы и резекция внутренней прямой мышцы на чаще косящем глазу, 6 пациентам была сделана билатеральная рецессия наружных прямых мышц. Продолжительность операции во всех трех группах пациентов составляла 20-25 мин.
В послеоперационном периоде все дети получали 6-кратные закапывания дезинфицирующих капель и дексаметазона. При анализе результатов лечения в послеоперационном периоде оценивались выраженность жалоб на чувство инородного тела, светобоязнь и слезотечение. Оценивались также длительность пребывания больного в стационаре и необходимость дополнительных вмешательств (снятие швов).

Результаты и обсуждение

Дети всех изучаемых групп перенесли оперативное вмешательство хорошо, каких-либо интраоперационных или послеоперационных осложнений ни у одного пациента не было. Степень выраженности жалоб в послеоперационном периоде оценивалась субъективно детьми или их родителями. Объективную оценку этому критерию дать сложно из-за индивидуальных особенностей реакции детей на болевое раздражение. Тем не менее, наибольшая выраженность жалоб на чувство инородного тела, слезотечение и светобоязнь была отмечена у детей 1 группы (прямой доступ к мышце с наложением непрерывного шва), несколько меньше жалобы были выражены у детей 2 группы (лимбальный доступ с наложением узловых швов), и значительно меньше жалоб предъявляли дети 3 группы (форникальный доступ без наложения швов). Многие дети 3 группы на следующий день после операции могли обходиться без повязки на глазу.
Снятие швов с конъюнктивы потребовалось всем детям I и II групп. Швы снимали на 6-й день после операции. Как правило, все это время дети находились в стационаре. Некоторым пациентам младшего возраста из-за резко выраженной негативной реакции процедуру снятия швов с конъюнктивы пришлось выполнять под наркозом. Следует отметить, что чаще приходилось давать наркоз детям II группы (17 чел. из 50), чем I группы (9 чел. из 50). Это объясняется тем, что узловые швы с области лимба снимать труднее и дольше, чем непрерывный шов.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре у пациентов I и II групп была одинаковой и составила 5,8 и 5,7 койко-дней соответственно. Пациенты III группы могли быть выписаны практически сразу же после операции. Им не требовалось никакого другого лечения, кроме закапывания глазных капель. Некоторые дети проводили 2-3 дня в стационаре, так как проживали в отдаленных районах области и не могли часто приходить на осмотр к врачу. Средний койко-день у пациентов этой группы составил 3,1. Состояние оперированного глаза и форникальных разрезов конъюнктивы в первые сутки после операции представлены на рис. 1, 2.
Отдаленные результаты прослежены у 73 детей в период от 1 до 5 лет после операции. У всех обследованных детей I и II групп на конъюнктиве можно было обнаружить послеоперационные рубцовые изменения, которые были более выражены у пациентов I группы, оперированных с использованием прямого доступа. У пациентов III группы на конъюнктиве, видимой в пределах глазной щели, рубцовых изменений не было. При внимательном осмотре конъюнктивы нижнего свода можно было обнаружить послеоперационные рубцы, маскирующиеся складками свода конъюнктивы. Состояние оперированного глаза и форникальных рубцов конъюнктивы через 30 дней после операции представлены на рис. 3, 4. Оптическая когерентная томография (ОСТ) конъюнктивальных рубцов при прямом и форникальном доступах через 60 дней после операции представлены на рис. 5, 6.
Выводы
1. Форникальный хирургический доступ к глазодвигательным мышцам технически несложен, легко может быть освоен хирургом и не удлиняет время операции.
2. Послеоперационный период у пациентов, оперированных с использованием форникального доступа, протекает значительно комфортнее, чем при использовании прямого или лимбального хирургических доступов к мышцам.
3. Форникальный хирургический доступ позволяет значительно сократить длительность пребывания больного в стационаре.
4. Форникальный хирургический доступ позволяет получить превосходный косметический результат без видимых рубцовых изменений на конъюнктиве.

Просмотров: 1050