Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-002-089

Хирургическое лечение акантамебного кератита методом фототерапевтической кератоэктомии. Анализ проблемы и клинический случай


Акантамебный кератит — паразитарное заболевание, вызванное инвазией в глаз свободноживущих амеб и характеризующееся развитием тяжелых поражений роговицы [1].
Чаще всего поражение возникает при пользовании контактными линзами, преимущественно мягкими. В последнее время появились свидетельства о развитии акантамебного кератита после хирургических вмешательств на роговице [6, 7].
Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в соскобах или биоптатах роговицы путем посева на питательные среды, окраски различными красителями или методом иммунофлюоресценции [4].
В последние годы для диагностики акантамебного кератита все шире применяют молекулярно-биологические методы, в частности, метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР позволяет выявлять возбудителей акантамебного кератита при их минимальном содержании в клинических образцах — даже при наличии от 1 до 5 амеб [4].
Одним из современных методов диагностики акантамебного кератита является метод конфокальной микроскопии, позволяющий бесконтактно, in vivo, обнаружить возбудителя и его цисты в различных слоях стромы роговицы [3] (рис. 1).
Для акантамебного кератита характерно медленное развитие, одностороннее поражение. Заболевание обычно протекает тяжело, нередко осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией [2]. В крайне редких случаях наблюдается стремительное острое течение [5].
В зависимости от глубины поражения роговицы, различают 5 стадий акантамебного кератита [3]:
1. Поверхностный эпителиальный кератит.
2. Поверхностный точечный кератит.
3. Стромальный кольцевидный кератит.
4. Язвенный кератит.
5. Кератосклерит.
При лечении акантамебного кератита препаратами первого выбора являются катионные антисептики в комбинации с аминогликозидными антибиотиками, а также препараты, содержащие в своем составе полигексаметиленбигуанид (ПМГБ). ПГМБ — бактерицидное вещество широкого спектра действия. За счет высокого содержания ПГМБ (0,0002%) в качестве лекарственных препаратов возможно применение раствора для обработки контактных линз ReNu MultiPlus, а также раствора для обработки контактных линз — Опти-фри, содержащего в своем составе бактерицидное вещество Aldox (миристамидопропил диметиламин) 0,0005%.
Из хирургических методов лечения в литературе описаны случаи послойной поверхностной кератопластики с применением конъюнктивального лоскута, сквозной кератопластики [8]. Наиболее радикальное и эффективное лечение включает хирургические подходы методом фототерапевтической кератоэктомии и глубокой послойной кератопластики, проведенное японскими учеными Taeneka N., Fukuda M., Hibino T. в 2007 г. [9]. Однако подобное хирургическое вмешательство было проведено, когда у пациентов уже развились III и IV стадии акантамебного кератита.
Целью данной работы явилась оценка эффективности проведения фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) на ранних стадиях акантамебного кератита.
Материал и методы
В клинику обратилась пациентка М., 25 лет, с жалобами на боль в левом глазу, слезотечение, чувство инородного тела, снижение зрения в течение 2-х мес. Острота зрения правого глаза составила 0,06 без коррекции, с коррекцией — 1,0. Острота зрения левого глаза составила 0,03 без коррекции, с коррекцией — 0,7. В анамнезе — ношение мягких контактных линз в течение 5 лет.
До момента обращения в МНТК «МГ», больная получала местно инстилляции ципрофлоксацина, левомицетина, корнерегеля, офтальмоферона, однако проводимая терапия облегчения не принесла.
Биомикроскопически в центральной и парацентральной части роговицы выявлялись несколько очагов поверхностной эпителиальной инфильтрации (рис. 2).
Дифференциальная диагностика проводилась между кератитами акантамебного, бактериального, токсико-аллергического и герпетического происхождения. Были сделаны соответствующие исследования: бактериальный посев мазка с конъюнктивы, серологический анализ крови на ВПГ. Однако результаты исследования были отрицательными.
Эмпирическая диагностика и верификация диагноза методом исключения по клинической картине и анамнезу основывалась на следующих фактах: пациентка уже получала антибактериальную и противовирусную терапию в течение двух недель, однако без положительной динамики. В случае токсикоаллергической реакции на контактные линзы, прекращение пользования ими должно было привести к относительному облегчению состояния.
В связи с вышеуказанным, пациентке был поставлен предполагаемый диагноз — акантамебный кератит. Была назначена специфическая местная терапия — окомистин 0,01% — 6 раз в день, витабакт — 4 раза в день, индоколлир — 3 раза в день, Опти-фри (раствор для контактных линз) — 6 раз в день, корнерегель — 4 раза в день. Препараты закапывались в течение 7-и дней. Корнерегель был назначен с 3-го дня, поскольку его репаративный эффект препятствовал бы воздействию лекарственных средств на пораженные акантамебой участки роговицы в первые дни терапии.
При повторном посещении через 7 дней было отмечено значительное уменьшение клинических жалоб. Объективно отмечалось отсутствие отека роговицы, а также значительное уменьшение очагов эпителиальной инфильтрации (рис. 3). Было рекомендовано продолжить специфическую терапию еще на одну неделю. При повторном осмотре отметилось дальнейшее улучшение клинической картины. Острота зрения левого глаза с коррекцией составила 0,9. Пациентке были назначены инстилляции корнерегеля 4 раза в день в течение 2-х мес.
Через 1,5 мес. пациентка повторно обратилась с жалобами на возобновление болевых ощущений, слезотечение, чувство инородного тела. Объективно было выявлено увеличение гомогенного отека роговицы, расширение и фрагментирование зоны инфильтрации (рис. 4). Острота зрения с коррекцией составила 0,6.
На данном этапе было проведено конфокальное микроскопическое исследование роговицы, определившее субэпителиальную локализацию акантантамебы (рис. 1).
Учитывая отсутствие положительного опыта медикаментозной терапии (по данным литературы и собственных исследований), было принято решение провести трансэпителиальную фототерапевтическую кератоэктомию роговицы (ФТК) на эксимер-лазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия) в сочетании с коррекцией аметропии больного глаза с одновременным проведением ЛАЗИК на парном глазу. Сразу после операции была назначена консервативная терапия на левый глаз: окомистин — 4 раза в день на 7 дней, корнерегель — 3 раза в день на 7 дней, опти-фри — 8 раз в день на 7 дней. Также был назначен кортикостероид (дексаметазон) по следующей схеме: 1 неделя — 6 раз в день, 2 недели — 5 раз в день, 1 неделя — 4 раза в день, 2 недели — 3 раза в день, 2 недели — 2 раза в день, 1 неделя — 1 раз в день. В течение всего времени лечения кортикостероидами закапывался также арутимол 0,25% на ночь. На правый глаз был также назначен дексаметазон по схеме: 1 неделя — 3 раза в день, 1 неделя — 2 раза в день, 1 неделя — 1 раз в день. Также был назначен витабакт — 4 раза в день на 7 дней.
Следует отметить, что использование препарата для ухода за контактными линзами опти-фри в виде инстилляций не является общепринятым. Однако его применение было обосновано отсутствием других лекарственных средств в глазной форме, рассчитанных на противоакантамебное воздействие. Во время использования данного препарата проводился ежедневный контроль толерантности и эффективности терапии, подтвержденной конфокальной микроскопией, и возможной токсичности. На левом глазу на 2-е сутки после операции была поставлена лечебная контактная линза, которая была удалена на 4-е сутки после ФТК при завершении эпителизации роговицы.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период прошел без осложнений. При осмотре через неделю было отмечено полное отсутствие клинических жалоб, объективно — отсутствие очагов поражения на роговице (рис. 5). Было рекомендовано продолжить кортикостероидную терапию, а также была добавлена слезозаместительная терапия (систейн) в течение 2-х мес. Контрольный осмотр через 3 мес. подтвердил полное выздоровление пациентки. Острота зрения обоих глаз составила 1,0.
Акантамебный кератит трудно диагностируется, так как клинические признаки этого заболевания сходны с воспалительными заболеваниями глаз разной этиологии. Наличие в анамнезе у пациентов таких факторов риска развития акантамебного поражения глаз, как купание в водоемах и ношение мягких контактных линз, в сочетании с клиническими признаками болезни позволяют верифицировать диагноз.
Для подтверждения диагноза проводят специфическую диагностику: бактериологические и гистохимические исследования, а также различные варианты ПЦР и метод конфокальной микроскопии. Ранняя диагностика заболевания является залогом успешного лечения.
Для верификации клинического диагноза акантамебного кератита именно повторное обострение заболевания и переход ко II-й стадии должны послужить отправной точкой для врача в плане рассмотрения акантамебы как причины заболевания.
Описанный клинический случай позволяет предположить, что у данной пациентки проведенная консервативная терапия оказалась неэффективной в результате несвоевременной диагностики и, как следствие, ранней репарации роговицы и невозможности полного удаления цист акантамебы, расположенных субэпителиально.
Выводы
Применение ФТК на начальных стадиях акантамебного кератита (I, II) приводит к полному излечению пациента за счет удаления всех локализованных форм акантамебы, расположенных субэпителиально.

Просмотров: 13033