Рис. 1. Диагностика акантамебного кератита методом конфокальной микроскопии
Рис. 2. Пациентка М. 25 лет. Акантамебный кератит (I стадия). 2 мес. от начала заболевания. В центральной и парацентральной части роговицы несколько очагов поверхностной эпителиальной инфильтрации
Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в соскобах или биоптатах роговицы путем посева на питательные среды, окраски различными красителями или методом иммунофлюоресценции [4].
В последние годы для диагностики акантамебного кератита все шире применяют молекулярно-биологические методы, в частности, метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР позволяет выявлять возбудителей акантамебного кератита при их минимальном содержании в клинических образцах — даже при наличии от 1 до 5 амеб [4].
Одним из современных методов диагностики акантамебного кератита является метод конфокальной микроскопии, позволяющий бесконтактно, in vivo, обнаружить возбудителя и его цисты в различных слоях стромы роговицы [3] (рис. 1).
Для акантамебного кератита характерно медленное развитие, одностороннее поражение. Заболевание обычно протекает тяжело, нередко осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией [2]. В крайне редких случаях наблюдается стремительное острое течение [5].
В зависимости от глубины поражения роговицы, различают 5 стадий акантамебного кератита [3]:
1. Поверхностный эпителиальный кератит.
2. Поверхностный точечный кератит.
3. Стромальный кольцевидный кератит.
4. Язвенный кератит.
5. Кератосклерит.
При лечении акантамебного кератита препаратами первого выбора являются катионные антисептики в комбинации с аминогликозидными антибиотиками, а также препараты, содержащие в своем составе полигексаметиленбигуанид (ПМГБ). ПГМБ — бактерицидное вещество широкого спектра действия. За счет высокого содержания ПГМБ (0,0002%) в качестве лекарственных препаратов возможно применение раствора для обработки контактных линз ReNu MultiPlus, а также раствора для обработки контактных линз — Опти-фри, содержащего в своем составе бактерицидное вещество Aldox (миристамидопропил диметиламин) 0,0005%.
Из хирургических методов лечения в литературе описаны случаи послойной поверхностной кератопластики с применением конъюнктивального лоскута, сквозной кератопластики [8]. Наиболее радикальное и эффективное лечение включает хирургические подходы методом фототерапевтической кератоэктомии и глубокой послойной кератопластики, проведенное японскими учеными Taeneka N., Fukuda M., Hibino T. в 2007 г. [9]. Однако подобное хирургическое вмешательство было проведено, когда у пациентов уже развились III и IV стадии акантамебного кератита.
Целью данной работы явилась оценка эффективности проведения фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) на ранних стадиях акантамебного кератита.
Материал и методы
В клинику обратилась пациентка М., 25 лет, с жалобами на боль в левом глазу, слезотечение, чувство инородного тела, снижение зрения в течение 2-х мес. Острота зрения правого глаза составила 0,06 без коррекции, с коррекцией — 1,0. Острота зрения левого глаза составила 0,03 без коррекции, с коррекцией — 0,7. В анамнезе — ношение мягких контактных линз в течение 5 лет.
Рис. 3. Пациентка М. Через 2 недели после начала лечения. Клиническое улучшение. Отсутствие отека роговицы. Значительное уменьшение очагов эпителиальной инфильтрации
Рис. 4. Через 2 мес. от начала лечения. Возвращение клинических жалоб. Увеличение гомогенного отека роговицы, расширение и фрагментирование зоны инфильтрации
Биомикроскопически в центральной и парацентральной части роговицы выявлялись несколько очагов поверхностной эпителиальной инфильтрации (рис. 2).
Дифференциальная диагностика проводилась между кератитами акантамебного, бактериального, токсико-аллергического и герпетического происхождения. Были сделаны соответствующие исследования: бактериальный посев мазка с конъюнктивы, серологический анализ крови на ВПГ. Однако результаты исследования были отрицательными.
Эмпирическая диагностика и верификация диагноза методом исключения по клинической картине и анамнезу основывалась на следующих фактах: пациентка уже получала антибактериальную и противовирусную терапию в течение двух недель, однако без положительной динамики. В случае токсикоаллергической реакции на контактные линзы, прекращение пользования ими должно было привести к относительному облегчению состояния.
В связи с вышеуказанным, пациентке был поставлен предполагаемый диагноз — акантамебный кератит. Была назначена специфическая местная терапия — окомистин 0,01% — 6 раз в день, витабакт — 4 раза в день, индоколлир — 3 раза в день, Опти-фри (раствор для контактных линз) — 6 раз в день, корнерегель — 4 раза в день. Препараты закапывались в течение 7-и дней. Корнерегель был назначен с 3-го дня, поскольку его репаративный эффект препятствовал бы воздействию лекарственных средств на пораженные акантамебой участки роговицы в первые дни терапии.
При повторном посещении через 7 дней было отмечено значительное уменьшение клинических жалоб. Объективно отмечалось отсутствие отека роговицы, а также значительное уменьшение очагов эпителиальной инфильтрации (рис. 3). Было рекомендовано продолжить специфическую терапию еще на одну неделю. При повторном осмотре отметилось дальнейшее улучшение клинической картины. Острота зрения левого глаза с коррекцией составила 0,9. Пациентке были назначены инстилляции корнерегеля 4 раза в день в течение 2-х мес.
Через 1,5 мес. пациентка повторно обратилась с жалобами на возобновление болевых ощущений, слезотечение, чувство инородного тела. Объективно было выявлено увеличение гомогенного отека роговицы, расширение и фрагментирование зоны инфильтрации (рис. 4). Острота зрения с коррекцией составила 0,6.
На данном этапе было проведено конфокальное микроскопическое исследование роговицы, определившее субэпителиальную локализацию акантантамебы (рис. 1).
Учитывая отсутствие положительного опыта медикаментозной терапии (по данным литературы и собственных исследований), было принято решение провести трансэпителиальную фототерапевтическую кератоэктомию роговицы (ФТК) на эксимер-лазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия) в сочетании с коррекцией аметропии больного глаза с одновременным проведением ЛАЗИК на парном глазу. Сразу после операции была назначена консервативная терапия на левый глаз: окомистин — 4 раза в день на 7 дней, корнерегель — 3 раза в день на 7 дней, опти-фри — 8 раз в день на 7 дней. Также был назначен кортикостероид (дексаметазон) по следующей схеме: 1 неделя — 6 раз в день, 2 недели — 5 раз в день, 1 неделя — 4 раза в день, 2 недели — 3 раза в день, 2 недели — 2 раза в день, 1 неделя — 1 раз в день. В течение всего времени лечения кортикостероидами закапывался также арутимол 0,25% на ночь. На правый глаз был также назначен дексаметазон по схеме: 1 неделя — 3 раза в день, 1 неделя — 2 раза в день, 1 неделя — 1 раз в день. Также был назначен витабакт — 4 раза в день на 7 дней.
Следует отметить, что использование препарата для ухода за контактными линзами опти-фри в виде инстилляций не является общепринятым. Однако его применение было обосновано отсутствием других лекарственных средств в глазной форме, рассчитанных на противоакантамебное воздействие. Во время использования данного препарата проводился ежедневный контроль толерантности и эффективности терапии, подтвержденной конфокальной микроскопией, и возможной токсичности. На левом глазу на 2-е сутки после операции была поставлена лечебная контактная линза, которая была удалена на 4-е сутки после ФТК при завершении эпителизации роговицы.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период прошел без осложнений. При осмотре через неделю было отмечено полное отсутствие клинических жалоб, объективно — отсутствие очагов поражения на роговице (рис. 5). Было рекомендовано продолжить кортикостероидную терапию, а также была добавлена слезозаместительная терапия (систейн) в течение 2-х мес. Контрольный осмотр через 3 мес. подтвердил полное выздоровление пациентки. Острота зрения обоих глаз составила 1,0.
Акантамебный кератит трудно диагностируется, так как клинические признаки этого заболевания сходны с воспалительными заболеваниями глаз разной этиологии. Наличие в анамнезе у пациентов таких факторов риска развития акантамебного поражения глаз, как купание в водоемах и ношение мягких контактных линз, в сочетании с клиническими признаками болезни позволяют верифицировать диагноз.
Для подтверждения диагноза проводят специфическую диагностику: бактериологические и гистохимические исследования, а также различные варианты ПЦР и метод конфокальной микроскопии. Ранняя диагностика заболевания является залогом успешного лечения.
Для верификации клинического диагноза акантамебного кератита именно повторное обострение заболевания и переход ко II-й стадии должны послужить отправной точкой для врача в плане рассмотрения акантамебы как причины заболевания.
Описанный клинический случай позволяет предположить, что у данной пациентки проведенная консервативная терапия оказалась неэффективной в результате несвоевременной диагностики и, как следствие, ранней репарации роговицы и невозможности полного удаления цист акантамебы, расположенных субэпителиально.
Выводы
Применение ФТК на начальных стадиях акантамебного кератита (I, II) приводит к полному излечению пациента за счет удаления всех локализованных форм акантамебы, расположенных субэпителиально.
