Результативность удаления неоваскулярных мембран у больных с влажной формы возрастной макулярной дегенерации

Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является ведущей причиной резкого и необратимого снижения центрального зрения у пациентов старше 50 лет в экономически развитых странах.
С начала 90-х гг. XX в. в лечении влажной формы ВМД широкое распространение получили методы субмакулярной хирургии. Однако в литературе нет однозначного мнения по поводу эффективности хирургического удаления неоваскулярных мембран. Необходимо дальнейшее изучение возможности хирургического лечения влажной формы ВМД в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации патологического очага.

Цель работы — оценить эффективность удаления субретинальных неоваскулярных мембран у больных с влажной формой ВМД в зависимости от клинико-морфологических особенностей патологического процесса.

Материал и методы
Под наблюдением находилось 16 пациентов (16 глаз), которые были разделены на 3 группы в зависимости от клинико-морфологических особенностей патологического процесса: 1) с высокой отслойкой пигментного эпителия — 4 пациента, 2) с активной классической неоваскулярной мембраной — 6 пациентов, 3) с субретинальной неоваскуляризацией и явлениями фиброза — 6 пациентов (см. табл.). Всем пациентам до и после хирургического лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Оптическая когерентная томография (SOCT Copernicus HR Optopol technology) выполнялась до и через 1 и 3 мес. после лечения. Техника оперативного лечения заключалась в выполнении субтотальной витрэктомии 25G, дренировании субретинальной жидкости и удалении неоваскулярной мембраны через ретинотомическое отверстие у края экссудативной отслойки сетчатки. Вокруг ретинотомии осуществлялась отграничивающая лазеркоагуляция сетчатки. Операция завершалась тампонадой витреальной полости 16%-ной газовоздушной смесью (C₂F₆).

Результаты
У пациентов первой группы в ходе оперативного вмешательства после дренирования субретинальной жидкости поверхность сетчатки оставалась неровной, что свидетельствовало о наличии неоваскулярной мембраны. В последующем мембрана мобилизовалась при помощи шпателя и удалялась пинцетом. К концу 1 мес. наблюдения острота зрения улучшилась в 100% случаев и в среднем составила 0,38±0,08. По данным OCT отмечалось анатомическое прилегание слоев сетчатки, частичная деструкция пигментного эпителия и фоторецепторов. Толщина сетчатки в фовеа составила 165±10 мкм. Острота зрения, данные OCT оставались стабильными на всем протяжении периода наблюдения.
У пациентов второй группы через 1 мес. после операции средняя коррегированная острота зрения составила 0,2±0,04. На OCT определялось истончение слоев сетчатки до 125±7 мкм, в месте бывшей ХНВ определялся дефект пигментного эпителия и фоторецепторов. При экстрафовеально расположенной мембране слой пигментного и нейросенсорного эпителия в фовеа был относительно сохранным, что проявлялось более высокой остротой зрения. Средняя коррегированная острота зрения, данные ОСТ оставались стабильными на всем протяжении периода наблюдения.
У 3 пациентов третьей группы с обширной фиброзной неоваскулярной мембраной с размерами 535±45 мкм на 2967±132 мкм и остротой зрения 0,005-0,01 интраоперационно было отмечено развитие массивных геморрагий и повреждений сетчатки. В одном случае не удалось удалить рубцовую ткань из-за плотного сращения с сетчаткой. У 4 пациентов при удалении мембраны наблюдалось расширение ретинотомического доступа. Через 1 мес. после операции у 3 пациентов острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,08±0,02. До операции у этих пациентов выявлялась экстрафовеально расположенная фиброваскулярная мембрана с экссудативной отслойкой нейроэпителия в фовеа. По данным OCT через 1 мес. после операции выявлено истончение слоев сетчатки до 115±15 мкм в фовеа, в месте прорастания мембраны определялось полное отсутствие слоя пигментного эпителия и фоторецепторов. Через 3 мес. динамического наблюдения не было выявлено ухудшения остроты зрения, рецидива неоваскуляризации, прогрессирования атрофии пигментного эпителия.

Выводы
Хирургическое удаление хориоидальных неоваскулярных мембран позволяет улучшить и в дальнейшем стабилизировать зрительные функции у больных с влажной формой ВМД. В целом прогноз оперативного лечения зависит от исходного размера и расположения неоваскулярной мембраны, активности процесса, целостности нейро- и пигментного эпителия. Послеоперационно наблюдается истончение слоев сетчатки, деструкция, а местами и полная атрофия пигментного эпителия и фоторецепторов, что свидетельствует о прогрессирующей дистрофии сетчатки и необходимости дополнительной фармакологической ретинопротекции или аутотрансплантации пигментного эпителия.