Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843:615.849.19

Отдаленные клинико-функциональные результаты после интрастромальной кератопластики c применением фемтосекундного лазера INTRALASE FS у пациентов с кератоконусом


Среди общего числа всех заболеваний глаза патология роговой оболочки различного генеза составляет около 25%. Кератоконус в этой структуре является одной из распространенных (0,6-0,9%) причин слабовидения [5]. По результатам совместного объединенного исследования CLEK, проведенного в конце 1990-х гг., частота встречаемости этой патологии в мире — от 4 до 600 человек на 100 000 населения. Причины возникновения заболевания и в настоящее время окончательно неясны. Это затрудняет возможность его патогенетического лечения [5, 6, 10]. Патологический деструктивный процесс при кератоконусе снижает биомеханическую прочность роговицы, что влечет за собой ее растяжение и конусовидное выпячивание, а нарушение нормальной структурной организации роговичных слоев и появление в них оптических неоднородностей приводит к изменению топографии роговицы, клинически проявляющееся в увеличении оптических аберраций и прогрессирующем снижении остроты зрения [2, 8]. Существует часть пациентов с кератоконусом, которым, с одной стороны, противопоказаны лазерные методы лечения и контактной коррекции, с другой стороны, нет показаний для сквозной кератопластики. Им для коррекции рефракционных нарушений может быть рекомендована интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов (ИРС) [9, 11]. Первые роговичные кольца были разработаны в 1978 г. Джином Рейнольдсом. В России производственным объединением ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза» налажен выпуск отечественных имплантатов, выполненных из полиметилметакрилата (ПММА). Эффективность метода и стабильность клинико-функциональных результатов после имплантации ИРС при кератоконусе не вызывает сомнений [4, 7]. Однако процент осложнений при формировании тоннеля механическим путем (перфорация роговицы при диссекции, децентрация и ассиметричное расположение сегментов, а также протрузия, смещение и истончение стромы над имплантатом при поверхностном расположении, врастание эпителия в разрез роговицы) остается высоким и по данным некоторых авторов достигает от 3 до 19,6% случаев [10, 11]. В связи с этим совершенствование метода интрастромальной кератопластики остается актуальным. Использование фемтосекундного лазера (ФЛ) IntraLase FS позволяет унифицировать процесс создания интрастромального тоннеля и дает возможность снизить процент осложнений.

Цель исследования —анализ клинических, морфофункциональных и биомеханических изменений роговицы в отдаленном периоде у пациентов с кератоконусом после интрастромальной кератопластики с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального тоннеля.

Материал и методы

Было прооперированно 97 пациентов (105 глаз) с кератоконусом различных стадий с прозрачными оптическими средами. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 53 пациента (54 глаза) с I и II стадиями заболевания. Во 2 группу вошли 44 пациента (51 глаз) с III стадией (по классификации Amsler M.). Пациенты с IV стадией имели помутнения роговицы, что явилось абсолютным противопоказанием к проведению данной операции. Имплантация ИРС выполнена 58 (59,8%) мужчинам и 39 (40,2%) женщинам в возрасте от 14 до 42 лет. Период наблюдения составил от 3-х мес. до 3-х лет (в среднем 29 мес.).

Для оценки результатов до и после операции пациентам выполнялись стандартные и специальные методы исследования, такие как анализ биомеханических свойств роговицы («ORA», Nidek, Япония), компьютерная кератотопография (кератотопограф «TOMEY-4», Япония), исследование аберраций высшего порядка («OPD-1000», Nidek, Япония), оптическая когерентная томография («ОСТ-3», Visante, Германия), конфокальная микроскопия роговицы («Confoscan-4», Nidek, Япония), определение степени элевации передней и задней поверхности роговицы на сканирующем проекционном топографе («Pentacam», Oculus, Германия).

Интрастромальная кератопластика была выполнена с применением ФЛ «IntraLase FS» 60 кГц (IntraLase Corp., США) c одноразовым интерфейсом, включающим аппланационный конус, сборное аспирационное кольцо, аспирационную трубку с одноразовым шприцем.

Программное обеспечение установки позволяет выполнять интрастромальный тоннель (ИТ) кольцевидной формы. Он может быть расположен на различной глубине от 100 до 500 мкм, иметь внутренний и внешний диаметр от 4 до 9,5 мм, длину и ось входного разреза от 0,8 до 1,5 мм и от 0? до 360? соответственно.

Операция проводилась в 2 этапа . На 1 этапе с применением ФЛ посредством двухэтапной резекции формировали роговичный тоннель. На 2 этапе в канал пациентам имплантировались интрастромальные сегменты (ИРС) из ПММА отечественного производства. Количество сегментов определялось формой кератоконуса и рассчитывалось по номограммам, предложенным Р. Ferrara (2002 г.). Все исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации (2000 г.).

Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде М±m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считали результаты при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя острота зрения без коррекции (НКОЗ) до операции в I группе составляла в среднем 0,21±0,05, в послеоперационном периоде к 3 мес. повысилась до 0,44±0,05 и через год составляла 0,49±0,05. Острота зрения с коррекцией (КОЗ), составлявшая до операции в среднем 0,64±0,05, в послеоперационном периоде к 3 мес. повысилась до 0,75±0,02 и к году была равна 0,75±0,05. Средняя НКОЗ до операции во II группе составляла 0,09±0,05, в послеоперационном периоде к 3 мес. повысилась до 0,34±0,03 и через год составляла 0,34±0,05. Средняя КОЗ до операции была 0,29±0,05, в послеоперационном периоде к 3 мес. повысилась до 0,53±0,05 и к году была равна 0,52±0,05. Таким образом, сравнивая эти две группы, мы получили наибольший прирост НКОЗ в I группе в среднем 0,28 и 0,25 во II группе, а наибольший прирост КОЗ, наоборот, отмечался во II группе и составил в среднем 0,24 и 0,11 соответственно. Как правило, повышение зрительных функций наступало постепенно, через 3-4 мес. после операции. Стабильность зрительных функций отмечена нами на протяжении всего срока наблюдения — до 3 лет.

Из оптометрических характеристик были проанализированы максимальный симулированный кератометрический индекс (SimK1). В I группе в среднем он достигал 48,25±0,25 дптр до операции и снизился до 44,55±0,45 дптр к 3 мес. после операции, а к году составлял 44,35±0,75 дптр. SimK1, достигавший во II группе 52,25±0,25 дптр до операции, снизился к 3 мес. после операции до 48,55±0,23 дптр после операции и к году составлял 48,35±0,23 дптр. Цилиндрический компонент уменьшился в I группе с 5,21±0,09 дптр до операции до 3,75±0,07 дптр через 3 мес. после операции и к году составил 3,74±0,07 дптр. Во II группе цилиндрический компонент с 7,25±0,75 дптр снизился до 5,15±0,75 дптр к 3 мес. и через год равнялся в среднем 5,05±0,25 дптр (рис. 1).

Из топографических характеристик определены индексы кератоконуса KSI и KCI, индекс асимметрии поверхности роговицы SAI и индекс регулярности поверхности роговицы SRI [2, 3, 8]. У наблюдаемых пациентов в обеих группах индекс регулярности поверхности SRI, отражающий локальную регулярность поверхности роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5 мм и в норме не превышающий 1,0, уменьшился с дооперационных 1,31±0,66 до 1,14±0,48 к 3 мес. после имплантации ИРС и к году не превышал значений 1,11±0,31. Индекс асимметрии поверхности SAI, являющийся мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными точками, может быть количественным индикатором прогрессирования заболевания. В норме этот коэффициент менее 0,5. Индекс SAI до операции составлял в среднем 2,74±0,76, а через 3 мес. после нее равнялся 2,53±0,29. Через год после имплантации ИРС индекс SAI оставался стабильным и не превышал значений 2,25±0,5 в обеих группах (рис. 2).

При анализе биомеханических показателей роговицы у пациентов с кератоконусом мы отметили значительное снижение фактора резистентности роговицы (CRF) и корнеального гистерезиса (СН) по сравнению с нормой и статистически значимое (p<0,05) повышение CRF и СН после имплантации ИРС. В I группе CRF с 6,32±0,05 мм рт.ст. до операции повысился до 8,83±0,05 мм рт.ст. после операции, а СН с 6,07±0,05 мм рт.ст. до операции повысился до 8,03±0,05 мм рт.ст. соответственно. Во II группе CRF с 4,99±0,05 мм рт.ст. до операции повысился до 6,83±0,05 мм рт.ст. после операции, а СН — с 5,07±0,05 до 7,13±0,05 мм рт.ст. соответственно. В отдаленные сроки наблюдения вязкоэластические свойства роговицы оставались ниже нормы, но превышали дооперационные значения.

Конфокальная микроскопия роговицы, проводимая до и после операции, выявила характерные признаки эпителиопатии разной степени. Только у 7% наблюдаемых пациентов можно было констатировать нормальную форму и размеры эпителиальных клеток. В строме роговицы визуализировались изменения архитектоники фибриллярных структур в виде зон с повышенной рефлектируемостью. Кератоциты имели измененную форму, отмечалось уменьшение их плотности во всех слоях стромы, намечалась тенденция к снижению четкости границ ядер кератоцитов и помутнению экстрацеллюлярного матрикса. Наблюдался полимегатизм и полиморфизм клеток эндотелия. На 3-4 день после операции в зоне имплантации сегментов отмечено появление дополнительных гиперрефлексирующих участков. Наблюдалась дезориентация кератоцитов, что было расценено как реакция на оперативное вмешательство. Через 6, 12, 24 и 36 мес. после имплантации сегментов сохранялась эпителиопатия, нарушение архитектоники коллагеновых волокон, снижение плотности кератоцитов. Однако в зоне имплантированных сегментов мы отметили увеличение их плотности — возможно за счет пролиферации фибробластоподобных клеток, а возможно за счет миграции последних с соседних участков стромы роговицы. Такая тканевая реакция направлена на поддержание анатомической целостности роговицы за счет пространственного ремоделирования волокнистых компонентов в соответствии с меняющимся вектором сил растяжения роговицы [1, 12].

Суммарное значение среднеквадратичного отклонения (RMS, root mean square) у пациентов с кератоконусом составило 26,54±18,87 мкм. В целом роговичные аберрации превышали показатели, определяемые при исследовании волнового фронта глаза, и составили 15,45±0,49 мкм. Операция привела к значительному (на порядок) снижению оптических искажений в среднем до 5,76±0,47 мкм в обеих группах. Аберрометрический профиль глаз в результате имплантации ИРС существенно улучшился. Интересные данные были получены при сравнении элевационной карты подъема передней и задней поверхностей роговицы при кератоконусе до и после операции. Происходило уменьшение высоты подъема как передней, так и задней поверхностей роговицы, что подтверждает механизм действия интрастромальных сегментов. Их эффект согласуется с теориями Барракера и Блаватской, указывающими на то, что «корнеальные вставки» приводят к центростремительному уплощению и передней, и задней поверхностей. «Формирующей силой» является прежде всего натяжение роговичных пластин за счет оказываемого сегментами давления. По данным оптической когерентной томографии сегменты находились в строме роговицы согласно расчетной глубине в течение всего срока наблюдения. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде отмечено смещение ИРС у 2 пациентов (1,9%) и появление новообразованных сосудов роговицы в одном случае (0,95%) (рис. 3). В первом случае была проведена повторная репозиция ИРС, а во втором процесс купирован назначением кортикостероидов пролонгированного действия сроком на 1 мес.

Выводы

Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов при кератоконусе — эффективный метод коррекции оптических нарушений, а создание дополнительного «кольца жесткости» выполняет «ортопедическую» функцию для роговицы.

Применение фемтосекундного лазера для формирования тоннелей делает операцию безопасной и минимально инвазивной процедурой. Автоматизированное проведение операции имеет более унифицированный характер (каналы, выполняемые ФЛ, равномерны по глубине и диаметру). Снижается количество интра- и послеоперационных осложнений.

Имплантация ИРС у пациентов с кератоконусом индуцирует комплекс биомеханических изменений, что приводит к повышению вязкоэластических свойств роговицы. Последнее крайне важно для «ослабленной» дистрофически измененной роговицы возможностью отсрочить сквозную пересадку, что психологически высоко ценится пациентами.

Интрастромальная кератопластика c применением ФЛ «IntraLase FS» — высокоэффективный метод реабилитации больных с кератоконусом.

Просмотров: 955