Online трансляция


ХVII Ежегодный конгресс
Российского глаукомного общества

Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники» г. Москва ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества

Трансляция проводится из четырех залов:
6 декабря - «Сокольники 2»
7 декабря - «Сокольники 1»
6,7 декабря - «Крымский вал»
6,7 декабря - «Охотный ряд»

Партнеры


Optec Ziemer Bausch + Lomb thea Allergan santen sentiss ОптоСистемы NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-089

Модификация современной микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы с применением Т-образного дренажа


1Калужский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

В сложнейшем патогенетическом механизме первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) основным звеном, приводящим к снижению зрительных функций, принято считать повышенное внутриглазное давление (ВГД). Именно на его нормализацию направлено большинство методов лечения [4].
Современная медикаментозная гипотензивная терапия занимает ведущее место в коррекции офтальмотонуса, однако хирургическое лечение при неконтролируемой гипертензии остается весьма актуальным. По мнению многих исследователей, только хирургические вмешательства позволяют добиться стойкой компенсации офтальмотонуса и, тем самым, создают условия для стабилизации зрительных функций [1, 2].
Широкое внедрение в клинику непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), предложенной С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1987 г., а также модификация данного вида операции – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), разработанная Тахчиди Х.П. с соавт. [8], позволили существенно снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с операциями фистулизирующего типа.
Одной из причин, снижающей эффективность данного вида операций, является избыточное рубцевание, приводящее в различные сроки после хирургического лечения к повышению ВГД, что требует выполнения YAG-лазерных, а иногда и повторных хирургических вмешательств.
В современной офтальмохирургии существует немало способов, направленных на предупреждение избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Широкое распространение получили различные дренажи из биологических и синтетических материалов [6, 10, 11]. Однако эффективность антиглаукоматозной операции часто снижается из-за развития грубой соединительнотканной капсулы вокруг дренажа и облитерации вновь сформированных путей оттока. Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов, а также методик имплантаций дренажей на этапе НГСЭ и МНГСЭ в лечении ПОУГ.
Современные методы диагностики, в частности УБМ переднего отрезка глаза, позволяют прижизненно на структурном уровне оценить эффективность антиглаукоматозных вмешательств [7], с учетом степени развития фиброваскулярных процессов в области вновь сформированных путей оттока.
Цель – оценка эффективности применения Т-образного гидрогелевого дренажа в модификации микроинвазивной непроникающей хирургии первичной открытоугольной глаукомы.


Материал и методы
Использовали дренажи из гидрогелевого материала (НЭП «Микрохирургия глаза», г. Москва). Они хорошо зарекомендовали себя в хирургическом лечении глаукомы, поскольку являются биологически инертными, эластичными, имеют высокую влагопропускающую способность, не поддаются биодеструкции и набуханию и не стимулируют регенерацию собственной соединительной ткани.
Клинические исследования включали 15 пациентов (15 глаз) с ПОУГ, которые были разделены на 2 группы.
В основной группе МНГСЭ по модифицированной методике с имплантацией Т-образного дренажа выполнили 8 пациентам (8 глаз) с ПОУГ различных стадий: 1 стадия – 3 глаза, 2 стадия – 2 глаза, 3 стадия – 3 глаза.
В контрольной группе МНГСЭ с имплантацией прямоугольного дренажа выполнили 7 пациентам (7 глаз) с ПОУГ, из них с 1 стадией – 2 глаза, со 2 стадией – 3 глаза и с 3 стадией – 2 глаза.
Пациентам обеих групп проводили стандартные офтальмологические исследования. С целью исключения реактивных изменений сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде всем больным проводили В-сканирование на приборе «UltraScan» (Alcon, США).
Контроль за состоянием процессов регенерации тканей дренажного пути в послеоперационном периоде осуществляли при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), выполняемой на приборе «Paradigm- P60» (Humphrey, США) с частотой датчика 50 мГц, осевым и поперечным разрешением 50 мкм, проникающей способностью 5 мм. УБМ проводили на 7 и 14 сутки раннего послеоперационного периода, а также в сроки 1, 3 и 6 мес.
Техника операции. Разрез конъюнктивы выполняли от лимба длиной 2 мм на 12 час., отсепаровывали эписклеру, проводили щадящий гемостаз. Поверхностный склеральный лоскут выкраивали размером 1,5х2,5 мм, причем в основной группе глубина его составляла 1/3 склеры, а в контрольной – 2/3, как при традиционной методике. Лоскут отсепаровывали с внедрением на 0,71,0 мм в прозрачные слои роговицы. Формировали и отсепаровывали глубокий склеральный лоскут с сохранением тонкой полоски склеры над сосудистой оболочкой и с обнажением десцеметовой мембраны в области роговицы, который затем отсекали. Далее пинцетом удаляли наружную стенку Шлеммова канала и получали фильтрацию внутриглазной жидкости, оценку интенсивности фильтрации проводили тупфером. Протяженность фильтрационной зоны трабекуло-десцеметовой мембраны составляла 1,0 мм. У основания склерального лоскута тонкий слой склеры иссекали до хориоидеи.
Этап имплантации дренажа имел различия по группам. У пациентов основной группы у дистального основания склерального лоскута продолжали перпендикулярный разрез склеры в обе стороны на 0,5 мм и формировали карманы в виде перевернутой буквы «Т» глубиной на 3/4 склеры до обнажения тонкого глубокого листка склеры над хориоидеей (рис. 1).
Далее из гидрогелевой имплантной заготовки моделировали Т-образный дренаж. Количественные характеристики дренажа: длина – 2,5 мм, толщина – 0,3 мм, размеры горизонтальной части – 2,0х0,5 мм, вертикальной – 1,5х1,0 мм. Полученный дренаж укладывали в сформированное склеральное ложе и не фиксировали (рис. 2). Дренаж удерживался в ложе за счет шовной фиксации к слоям склеры поверхностного склерального лоскута, укладываемого на место (рис. 3). Конъюнктиву ушивали двумя узловыми швами.
В контрольной группе в сформированном интрасклеральном ложе подшивали одним узловым швом гидрогелевый дренаж прямоугольной формы размерами 1,0х2,5х0,4 мм. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и не фиксировали к склере. На конъюнктиву накладывали два узловых шва.


Результаты
В первые сутки после операции у пациентов обеих клинических групп при осмотре визуализировалась фильтрационная подушечка (ФП) без признаков воспаления. Значительно выраженной ФП, тем более кистозно-измененной, не было отмечено ни в одном случае в сроки наблюдения до 8 мес.
Субъективных жалоб на снижение зрения или неприятные ощущения в оперированном глазу пациенты не предъявляли. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД соответствовал умеренно выраженной гипотонии – 12-14 мм рт.ст.
В последующие 3 мес. ВГД оставалось в пределах 19-22 мм рт.ст. у пациентов обеих клинических групп. В сроки до 6 мес. у пациентов основной клинической группы ВГД диагностировали в пределах 21-23 мм рт.ст., а у 2 пациентов контрольной группы оно повысилось до 25 мм рт.ст., что потребовало применения медикаментозной терапии с последующей YAG-лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП).
По данным В-сканирования, на 3 сутки в одном случае в основой группе и 2 случаях в контрольной отмечалась реакция сосудистой оболочки в виде умеренно выраженного отека, не проявляющая себя клинически и купировавшаяся медикаментозно.
По данным УБМ, на 7 и 14 сутки после операции у всех исследуемых пациентов определялась хорошо выраженная фильтрационная подушка (ФП), высота которой колебалась в диапазоне 0,6-0,8 мм. ФП имела неоднородную акустическую плотность при выраженной гипоэхогенной структуре. Контур склерального лоскута был размытым за счет низкой акустической плотности. В основной группе его толщина варьировала в пределах 0,15-0,2 мм, в контрольной – 0,3-0,37 мм. Интрасклеральная полость (ИСП) на всех сканограммах имела комбинированную локализацию. Ее высота колебалась в пределах 0,4-0,6 мм. В дистальной части ИСП отмечалось небольшое количество пристеночных включений низкой акустической плотности. Дренаж определялся в виде гиперэхогенной линейной структуры, занимал стабильное положение в ИСП. ТДМ во всех случаях имела низкую акустическую плотность и линейный профиль, толщина ее не превышала 0,09 мм (рис. 4). Хорошо определялись следовые тоннели, огибающие склеральный лоскут. Однако в основной группе они были более выражены и переходили в субконъюнктивальные анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны (рис. 5).
В сроки 1-3 мес. в основной группе ФП была более выражена (0,721,0 мм), чем в контрольной (0,580,86 мм), и отличалась гипоэхогенностью и неоднородностью структуры. Склеральный лоскут приобрел более четкий контур за счет увеличения акустической плотности, увеличилась и его толщина: до 0,20-0,25 мм в основной группе и до 0,35-0,40 мм – в контрольной. Параметры ИСП и ТДМ не изменялись, отмечалось незначительное увеличение акустической плотности ТДМ. В ИСП отмечалось стабильное положение дренажа без выраженных признаков склерального сращения с поверхностным лоскутом на всем протяжении (рис. 6). Дислокации и прорезывания дренажей из-под конъюнктивы не наблюдались ни в одном случае. Следовые тоннели определялись более четко. В основной группе сохранялись анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны с небольшим количеством гипоэхогенных пристеночных включений (рис. 7).
В срок 6 мес. у пациентов основной группы происходило незначительное уменьшение высоты ФП (до 0,5-0,7 мм) и ее акустической плотности. Отмечалось также увеличение акустической плотности склерального лоскута без увеличения толщины. ИСП во всех случаях сохраняла комбинированную локализацию, умеренно выраженную высоту (0,4-0,5 мм) и низкую акустическую плотность содержимого. Формирования оптически плотной ткани не наблюдалось на всем протяжении Т-образного дренажа. Хорошо определялись следовые тоннели и полости в дистальной части дренажной зоны. Однако отмечалось увеличение пристеночных включений и тенденция к уменьшению субконъюнктивальных полостей. ТДМ сохраняла нормальные параметры, умеренную акустическую плотность и линейный профиль во всех случаях.
У пациентов контрольной группы в срок 6 мес. наблюдалось более выраженное уменьшение ФП (до 0,32-0,5 мм) и высоты ИСП (до 0,2-0,35 мм). ИСП сохраняла комбинированную локализацию, однако в ней происходило увеличение включений и их акустической плотности, что связано с развитием соединительной ткани. В одном случае ИСП была заполнена акустически плотными структурами на 2/3. В 2 случаях наблюдалось утолщение ТДМ до 0,11-0,13 мм и втягивание ее в ИСП. Клинически у этих пациентов отмечено повышение ВГД, потребовавшее медикаментозной коррекции с последующей YAG-лазерной ДГП. Следует отметить, что следовые тоннели у данной группы пациентов визуализировались слабо.


Обсуждение
Основной причиной недостаточного гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание созданных в ходе хирургического вмешательства путей оттока внутриглазной жидкости. В ходе исследований было установлено, что при всех видах антиглаукоматозных операций основной причиной рецидивов гипертензии является образование склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений в зоне вмешательства [9]. Для борьбы с избыточным рубцеванием часто используют цитостатики, антиметаболиты, интерфероны, цитокины, протеолитические ферменты и др. [3, 5]. Механизм их действия основан на подавлении фибробластической активности.
В настоящее время особое место в хирургии глаукомы отводится имплантации дренажей, изготовленных из различных материалов и имеющих различную форму [6, 10, 11]. Все они имплантируются под поверхностный склеральный лоскут для профилактики избыточного рубцевания с целью осуществления улучшения оттока ВГЖ.
Нами разработана модификация операции МНГСЭ с применением моделируемого по форме склеральной полости Т-образного гидрогелевого дренажа. Основными преимуществами данной операции являются: уменьшение толщины поверхностного склерального лоскута до 1/3 (вместо 2/3), что позволяет увеличить в объеме интрасклеральную полость; выкраивание у дистального основания склерального лоскута карманов в виде перевернутой буквы «Т», которые не перекрываются поверхностным склеральным лоскутом, препятствуя поверхностным склеральным сращениям; плотное заполнение выкроенной интрасклеральной полости гидрогелевым имплантом, способствующее длительному предотвращению фибробластических рубцовых процессов в зоне операции и, тем самым, хорошему оттоку внутриглазной жидкости, что повышает эффективность антиглаукоматозной операции.


Заключение
Предложенная методика проста в техническом исполнении, не требует дополнительных материальных затрат, имеет хороший клинический эффект и наряду с другими антиглаукоматозными операциями может применяться в микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы.


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives