Иошин И.Э., Хачатрян Г.Т., Оздербаева А.А.
Развитие факоэмульсификации способствует повышению эффективности удаления ядра и уменьшению хирургической травмы внутриглазных структур для достижения полного реабилитационного эффекта в кратчайшие сроки [1, 2, 7, 9]. Особенно актуально это в случаях «твердых», «бурых» катаракт. Использование максимальной энергии при неэффективном разрушении и удалении фрагментов плотного ядра, окклюзия наконечника с последующим прорывом и нестабильная передняя камера во время факоэмульсификации (ФЭ) приводят к избыточной операционной травме [6, 8].
Внедрение новых технологий, таких как торсионная ФЭ (Ozil) и в дальнейшем «интеллектуальная» факоэмульсификация (Intelligent Phaco – IP) по последним данным повышают эффективность операции [2, 5, 9]. Последняя инновация – IP – заключается в интеллектуальном управлении мощностью ультразвука с учетом плотности катаракты и уровня вакуума. Цель работы – анализ использования нового программного обеспечения Ozil IP для Infiniti при факоэмульсификации катаракт высокой плотности.
Материал и методы
В течение 2010 г. под наблюдением находилось 170 пациентов, которые были разделены на две группы по 85 человек в каждой. Первая группа (контрольная) – 85 пациентов, у которых факоэмульсификация выполнена до установки программного обеспечения Ozil IP, вторая группа (основная) – 85 пациентов, оперированных после программного апгрейда.
Группы были сформированы случайной выборкой из больных катарактой 4 степени плотности. Возраст больных в обеих группах варьировал от 49 до 86 лет (в среднем 75±1,4 года). Большую часть составили пациенты с возрастной катарактой – 145 чел., осложненная катаракта диагностирована у 25 больных. В структуре сопутствующей патологии в обеих группах встречались: аметропии различной степени (120 чел.), сахарный диабет двух типов (20 чел.), глаукома различной стадии (12 чел.), псевдоэксфолиативный синдром и подвывих хрусталика (8 чел.), дистрофия роговицы (1 чел.), заболевания сетчатки и зрительного нерва (9 чел.). Предоперационное офтальмологическое обследование включало кератометрию, визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биометрию. Для более полной оценки степени хирургической травмы обследование было дополнено до- и послеоперационной эндотелиальной микроскопией и пахиметрией роговицы.
Эндотелиальная микроскопия роговицы осуществлялась на бесконтактном эндотелиальном микроскопе «SP 3000P Specular Microscope» фирмы Topcon до операции и через месяц после нее.
Толщина центра роговицы измерялась на оптическом томографе «Visante» фирмы Zeiss до операции и в первый день после операции.
У всех пациентов определена 3-4 плотность ядра хрусталика по Буратто Л. [1]. До операции средняя острота зрения без коррекции составляла 0,05±0,001 (от 0,005 до 0,1), средний уровень внутриглазного давления – 18,7±1,2 мм рт.ст.
Технология операции. Всем пациентам была выполнена микрокоаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,2 мм на аппарате «Infiniti» фирмы Alcon с рукояткой Ozil. Характеристика аксессуаров: игла 0,9 мм Miniflared 45° bevel Kelman, ультраслив, кассета «Infiniti Intrepid Advanced Fluidic Management System». В ходе факоэмульсификации в обеих группах использовался один и тот же комбинированный вискоэластик (Discovisc).
Выбиралась соответствующая плотности катаракты программа факоэмульсификации. В дальнейшем активизировалась (основная группа) или нет (контрольная группа) кнопка «IP». В случае активизации программы «IP» факоэмульсификация проводилась на торсионном ультразвуке, а продольный ультразвук включался при достижении порога 90% от максимального вакуума (350-400). В контрольной группе включение торсионного и продольного ультразвука происходило одновременно при переходе в режим факоэмульсификации.
После внедрения в центр ядра хрусталика наконечником на максимальной мощности и удержании его на режиме аспирации проводилась попытка вертикального (при миозе) или горизонтального разлома. Для этого чоппером выполнялось соответствующее движение: при вертикальной методике – вглубь и в сторону от факоиглы, при горизонтальной – на себя и в сторону.
При формировании адекватного разлома манипуляция повторялась при повторном внедрении факоиглы для получения сегмента минимального размера 10-20 градусов окружности. Если для завершения разлома необходимо было значительное усилие с широкой амплитудой разведения фрагментов, то данные манипуляции не форсировались.
Затем наконечник факоэмульсификатора поворачивали на 10-20 градусов, повторно вводили в ядро, используя разряд ультразвука, и фиксировали на вакууме. С помощью чоппера откалывали первый радиальный фрагмент, подтягивали его к центру и эмульсифицировали. Образовавшееся свободное пространство облегчало дальнейшие манипуляции.
Следующий этап – поворот ядра на 10-20 градусов, введение наконечника, введение чоппера, разлом, разделение и эмульсификация – повторялись до полного удаления ядра. При этом угол поворота ядра зависел от его плотности: чем плотнее ядро, тем меньше угол поворота и тем меньше отколотый фрагмент, что облегчало его удаление. Для очень плотных ядер может потребоваться 12 и более разломов.
В случае разделения ядра не на всю глубину проводили такие же последовательные попытки разлома при минимальном вращении ядра в удобную сторону, при необходимости вновь внедряли факоиглу для обеспечения адекватной фиксации ядра на вакууме. В итоге получали 10-12 «неполных» фрагментов ядра, связанных между собой в нижнем слое. В результате подобных манипуляций в центральной части твердого ядра освобождалось так называемое «ядрышко», разрушение которого осуществляли по описанному выше способу «сегментарного факочопа» [3, 4]. Далее свободная центральная зона в ядре давала возможность удаления оставшегося тонкого слоя ядра с лепестками-фрагментами, перевернув его в сагиттальной плоскости с помощью шпателя и внедрившись в центральную часть вне непосредственной близости от задней капсулы (рис. 1).
Оценка применения различных режимов факоэмульсификации (с «IP» и без) проводилась по следующим параметрам:
· показатель кумулятивной рассеянной энергии CDE (cumulative dissipated energy). В упрощенной формуле расчета CDE учитываются как средняя мощность и экспозиция линейного ультразвука, так и средняя торсионная амплитуда и торсионное время:
CDE = Средняя мощность УЗ x
Время УЗ + Средняя
торсионная амплитуда x
Торсионное время x 0,4;
· стабильность передней камеры в ходе операции;
· центральная толщина роговицы до операции и в 1-й день после операции;
· потеря эндотелиальных клеток роговицы после операции (1-3 мес. после операции).
Потеря ПЭК= ((ПЭК1 – ПЭК2)/ПЭК1) x 100%;
ПЭК1 – плотность эндотелиальных клеток до операции;
ПЭК2 – плотность эндотелиальных клеток после операции.
Результаты и обсуждение
Все операции выполнены без осложнений. Интраоперационно не было отмечено случаев опорожнения передней камеры, повреждения ультразвуковой иглой радужной оболочки, края переднего капсулорексиса, задней капсулы хрусталика.
При наблюдении за стабильностью передней камеры в ходе факоэмульсификации в контрольной группе (с ядрами IV степени плотности) отмечены случаи возникновения постокклюзионных микроколлапсов передней камеры (рис. 2).
В основной группе подобных случаев практически не было. Программное обеспечение Ozil Intelligent Phaco (Ozil IP) обеспечивает непрерывный контроль уровня давления на наконечнике факоэмульсификатора. Если игла начинает забиваться твердыми фрагментами ядра (состояние «предокклюзии») и давление в системе повышается, программа «IP» самостоятельно активирует продольный ультразвук, посылая несколько коротких миллисекундных импульсов (рис. 3). Благодаря этому предотвращается забивание иглы («окклюзия») и впоследствии прорыв «окклюзии» с колебаниями глубины передней камеры.
Благодаря такому принципу работы ультразвука фрагменты хрусталика удерживаются непосредственно в плоскости факоиглы. Упреждая блокирующее действие хрусталиковых фрагментов, программное обеспечение заставляет их перемещаться вслед за иглой, так что наконечник постоянно находится в работе, а эмульсификация становится эффективной и безопасной, не будучи сопряжена с риском прорыва окклюзии (рис. 4).
При сравнении затраченной энергии на факоэмульсификацию ядра в обеих группах (CDE) получено очевидное преимущество в основной группе по сравнению с контрольной: суммарная энергия при использовании технологии «IP» достоверно ниже (табл. 1).
Снижение ультразвуковой энергии при использовании технологии «IP» является положительным моментом при нестандартной ситуации у больного с осложненной катарактой на фоне исходно сниженной плотности эндотелия роговицы, повышенной проницаемости сосудистой оболочки глаза.
Клинически выраженной разницы в течение послеоперационного периода у пациентов обеих групп не выявлено. У большинства пациентов он был спокойный, без признаков выраженной воспалительной реакции, у минимального числа отмечена реактивная гипертензия до 28-32 мм рт.ст., купированная за несколько часов медикаментозно, незначительный десцеметит в верхней трети роговицы у единичных больных (IV степень катаракты) с положительной динамикой за 1-2 сутки. Статистически достоверной разницы частоты описанных особенностей послеоперационного периода в группах не обнаружено. Высокая острота зрения с коррекцией (более 0,7) в первый день после операции достигнута в обеих группах: у 78% пациентов – в основной и 80% – в контрольной.
Толщина центральной части роговицы пациентов в основной и контрольной группах измерялась на оптическом томографе «Visante» фирмы Zeiss Meditec до операции и в первый день после операции (табл. 2).
Из приведенных данных видно, что средняя толщина роговицы через 1 сутки после факоэмульсификации на глазах с использованием технологии «Ozil IP» (основная группа) была достоверно меньше, чем в контрольной группе. Это может считаться косвенным выражением меньшей хирургической травмы и менее выраженной реакцией тканей глаза при меньшей суммарной энергии ультразвука, использованного во время факоэмульсификации по технологии «Ozil IP».
Потеря клеток эндотелия роговицы составила в среднем 9,2% в контрольной и 8,9% в основной группах (разница в потере клеток эндотелия роговицы у пациентов двух групп недостоверна). Отсутствие разницы в потере клеток эндотелия роговицы закономерно, поскольку данный показатель многофакторный и отражает как травматичность операции, так и особенности состояния самого эндотелия.
Заключение
Использование программного обеспечения «Ozil Intelligent Phaco» приводит к снижению ультразвуковой энергии во время факоэмульсификации катаракт высокой плотности. При этом снижается риск избыточной хирургической (энергетической) травмы переднего отрезка глаза, потенциально способствует улучшению функциональных результатов и снижению риска осложнений. Повышение эффективности факоэмульсификации ядра – основа расширения показаний к данной операции, что обеспечивает развитие и внедрение микроинвазивных вмешательств, соответствующих современным требованиям рефракционной хирургии катаракты.