Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Конференция

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференция

Конференция

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференция

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Конференция

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия Ziemer

Конференция

Академия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгресса

Конгресс

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгресса

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференция

Конференция

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференция

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участием

Конференция

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластики

Конференция

Роговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератопластики

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»

Конгресс

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»

Конгресс

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018

Конференция

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

Cимпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

Симпозиум

«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форума

Сипозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форума

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученых

Конференция

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученых

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологии

Конференция

Восток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Симпозиум

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса

Конгресс

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты - 2018»

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Конференция

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089

Современные аспекты этиопатогенеза и лечения кератоконуса


1Vision4You

Кератоконус (KК) — это прогрессирующее, не воспалительное, двухстороннее (но обычно асимметричное) заболевание роговицы, характеризующееся параксиальным истончением стромы, которое ведет к искривлению поверхности роговицы. Потеря зрения происходит первоначально изза неправильного астигматизма и близорукости и вторично из-за рубцевания роговицы.
Считается, что при кератоконусе изменяются все слои роговицы; характерными признаками являются истончение роговицы, разрывы в боуменовой мембране, отложения железа в базальных клетках эпителия с формированием колец Флейшера, складки в строме роговицы, разрывы десцеметовой мембраны, заканчивающиеся острым отеком.
Уровень распространения и частота заболеваемости Кератоконус является относительно редким состоянием. Уровень распространения заболевания по данным литературы существенно колеблется. Объясняется это множеством факторов, включая различный уровень обследования населения, проводимые тесты и используемые критерии. Частота встречаемости колеблется от 4 до 600 на 100 000 населения. По данным Kennedy et al. (1986) уровень распространенности —54,5 чел. на 100 000 населения Olmstead County в штате Миннесота, основываясь на записях с 1935 по 1982 гг. Пол
На сегодняшний день нет достоверных данных о частоте распространенности кератоконуса у женщин и мужчин.
Возраст начала и прогрессирования Сообщается, что кератоконус бывает с рождения и может развиться после 51 года (Hall). У большинства больных заболевание развивается в возрасте между 12 и 20 годами. Кератоконус как правило сначала развивается на одном глазу, вовлечение второго глаза происходит позднее; обычно в течение двух лет, хотя может возникнуть через 5 или 6 лет. На первом глазу заболевание прогрессирует с развитием большего искривления роговицы. Заболевание одного глаза встречается редко. У Hall было только 8 больных из 288, у которых кератоконус на втором глазу не развивался долгие годы. На большом примере больных с кератоконусом Tuft et al. обнаружили только 4,3% больных со сроком наблюдения 3 года или более, имевших кератоконус только одного глаза.
Пациенты, которым диагностирован кератоконус, хотят знать прогноз на прогрессирование заболевания и потерю зрения. Врачи также хотели бы иметь возможность прогнозировать скорость развития заболевания до тяжелой формы кератоконуса. Прогрессирование кератоконуса у каждого больного индивидуально. У одних больных заболевание прогрессирует за 6 мес. — 1 год, у других — в течение многих лет, чередуясь с периодами относительной стабилизации. Ретроспективно Pouliquen проанализировал истории болезни 187 больных с кератоконусом. Он пришел к выводу, что нет связи между возрастом пациентов к началу заболевания и степенью прогрессирования. Для тех, кому потребовалась пересадка роговицы, среднее время от момента постановки диагноза до операции составило 10 лет.
Woodward обнаружил, что из группы 70 больных с кератоконусом (139 глаз) в 16,5% случаев потребовалась трансплантация роговицы. Из 23 глаз, требующих трансплантации, 21 были прооперированы через 6 лет после постановки диагноза, а другие 2 — через 10 лет.
Из всех данных обследований единственная корреляция была найдена между показателями кератометрии и необходимостью трансплантации роговицы. В этом случае они использовали базовую кривизну контактной линзы, требующуюся для коррекции зрения больного, так как это более точно в случаях развитого кератоконуса, чем искаженные показатели кератометра. Если начальная подходящая контактная линза имела базовую кривую 6 мм или круче (выпуклее), в 50% случаев была потребность в трансплантации. Не была выявлена корреляция между возрастом, полом и начальной остротой зрения и показанием к трансплантации. Lass et al. (1990) обнаружили при анализе 417 больных (746 глаза), что данные кератометра более 50 дптр и острота зрения 20/50 или меньше являются критериями возможной операции.
Tuft et al. проделали обширные исследования 2523 больных с кератоконусом. Они нашли, что в 21,6% случаях требуется трансплантация роговицы при средней продолжительности заболевания 8,8 лет (в среднем 7 лет).
История больного, объективные и субъективные признаки Одним из первых признаков развивающегося кератоконуса для практикующего глазного врача могут быть жалобы пациента на частую смену очков за короткий период времени (12-18 мес.) и увеличение астигматизма.
Кератоконус поражает оба глаза, несмотря на то, что обычно развивается сначала в одном глазу. Субъективные симптомы в норме появляются в возрасте между 16 и 25 годами. Больные могут жаловаться, что их глаза чешутся или что у них аллергия.
Кроме снижения остроты зрения, больные с кератоконусом часто жалуются на зрительный дискомфорт, подобно больным с некорригированным астигматизмом. Они часто более чувствительны к свету и сообщают о засветке или ореолах вокруг источника света, в особенности при вождении автомобиля ночью.
Многие даже избегают ночного вождения. Размытость изображения, монокулярное двоение — это их обычные жалобы. Эти искажения объясняются неправильной формой роговицы при кератоконусе.
Одним из первых объективных признаков кератоконуса является изменение в астигматической очковой коррекции у больных в возрасте 16-25 лет в течение нескольких месяцев. Увеличения астигматизма сопровождаются значительными изменениями в коррекции для дали и близи.
Офтальмолог-практик может использовать стандартное оборудование офиса для диагностики кератоконуса. Один из таких инструментов — ретиноскоп, который может выявить «симптом масляной капли», характерный для кератоконуса. Другой инструмент — это кератометр, который измеряет кривизну роговицы. Видеокератография — это методика, которая может применяться для контроля за изменениями топографии роговицы в динамике.
Однако у этих инструментов есть свои ограничения и они не всегда точны. Поэтому практический глазной врач должен учитывать не только данные инструментов, но и жалобы больных и другие объективные признаки.
Биомикроскопия на щелевой лампе Один из более ранних признаков кератоконуса — кольцо Флейшера.
Это кольцо пигмента гемосидерина, который откладывается у основания конуса в глубоких слоях эпителия роговицы. Кольцо Флейшера лучше всего видно с использованием специального кобальтового фильтра, который дает темно-синий свет. Krachmer отмечает, что Кольцо Флейшера более отчетливое и широкое на стадии раннего кератоконуса и становится тонким и более дискретным по мере развития заболевания. На фотографии ниже можно видеть слабую зеленовато-коричневую кривую внизу кольца на фоне полностью расширенного зрачка (рис. 1).
Другой характерный признак развитого кератоконуса — это атрофические полоски роговицы (выраженные растяжки), также называемые полосами Фогта. Это тонкие белые линии в строме роговицы. Они обычно вертикальные и лучше всего видны при среднем или большом увеличении. Фото ниже показывает роговицу при высоком увеличении. В центре фотографии видны тонкие белые вертикальные линии — это полоски растяжек. Маленькие белые пятна на концах линий — рубцы роговицы (рис. 2).
В одной работе McMahon et al. было обнаружено, что 98% пациентов имели кольцо Флейшера, 60% — полоски Фогта (Vogt) и 52% — рубцы роговицы.
Классификация кератоконуса
Кератоконус классифицировался по разным показателям (параметрам). Одна классификация — по данными кератометрии: Кератоконус можно также подразделять на слабый, средний и развитый.
· Слабый кератоконус:
– Внешние/роговичные признаки — часто отсутствуют или минимальны.
– Вызывающие подозрение признаки — история многократной неадекватной очковой коррекции одного или обоих глаз, которая может включать астигматизм с косыми осями и миопическую рефракцию от средней до высокой степени.
– Диагноз может быть подтвержден топографией роговицы, которая может выявить нижнюю крутизну роговицы (примерно в 80% случаев), центральную крутизну роговицы (примерно в 15% случаев) или даже билатеральную темпоральную крутизну (чрезвычайно редко).
– Диагноз также можно дополнить использованием диагностической жесткой контактной линзы с ее базовой кривизной, равной плоскому значению кератометрии. Наблюдают типичную конфигурацию соска при окрашивании флюоресцеином.
· Умеренный кератоконус:
– Часто имеется один или несколько роговичных признаков кератоконуса:
- Усиливаются проявления нервов роговицы.
- Примерно в 40% глаз с умеренным кератоконусом развиваются полосы Фогта.
- Примерно в 50% глаз с умеренным кератоконусом отмечается отложение железа в базальных эпителиальных клетках в форме кольца (часто неполного) на основании конического выпячивания, называемого кольцом Флейшера.
- Примерно в 20% глаз с умеренным кератоконусом развиваются рубцы роговицы.
– Поверхностное рубцевание роговицы может быть fibular, nebular, or nodular.
– Глубокое стромальное рубцевание, возможно, является следствием рассосавшихся мини-отеков.
· У некоторых больных имеется рубцевание на уровне десцеметовой мембраны, сопоставимое с задней полиморфной дистрофией роговицы:
– Может быть отмечено параксиальное (обычно ниже зрачка) истончение стромы.
– Значения кератометрии увеличиваются до 45-52 дптр.
– Искажение ретиноскопии и красный зрачковый рефлекс прямой офтальмоскопии могут позволить наблюдать «эффект ножниц» или нижнее искривление, названное термином «симптом масляной капли».
– Симптом Мансона — V-образная выемка — создается роговицей на поверхности нижнего века тогда, когда пациент смотрит вниз. К моменту его появления кератоконус обычно уже находится на развитой стадии.
· Развитой кератоконус
– Часто показатели кератометрии больше 52 дптр, отмечается усиление всех роговичных признаков, симптомов и потеря зрения.
– Полосы Фогта видны примерно в 60% глаз, Кольцо Флейшера и/или рубцевание видны примерно в 70% глаз.
– Могут появиться острые отеки роговицы.
Консервативное лечение
· Жесткие контактные линзы являются основой коррекции (лечения) кератоконуса:
– Больные с ранним кератоконусом могут успешно пользоваться очками или сферическими/торическими мягкими контактными линзами.
– Больные с умеренным до развитого кератоконусом почти всегда предпочитают жесткие контактные линзы. Когда жесткие контактные линзы (КЛ) непереносимы, некоторые пациенты могут получать неплохое зрение с помощью гидрогелевых КЛ, КЛ по методу piggyback или склеральных КЛ, но, как правило, в ущерб качеству зрения.
– Ношение КЛ зачастую осложняется эпизодами непереносимости, аллергическими реакциями (например, гигантский папиллярный конъюнктивит), эрозиями роговицы, неоваскуляризацией и другими проблемами, иногда приводящими к тотальной (полной) непереносимости.
Хирургическое лечение
· Хирургическое удаление поверхностных рубцов роговицы (поверхностная кератэктомия лезвием или эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия) может улучшить переносимость КЛ, уменьшить долю сопутствующих эрозий роговицы и предотвратить трансплантацию (пересадку) роговицы.
· Пока спорно имплантировать интрастромальные кольца роговицы в глаза больных, которые не переносят контактные линзы. Более традиционно направлять этих больных на трансплантацию роговицы проникающей кератопластикой (ПКП), в том числе тех, чье зрение не корригируется лучше, чем 20/40. ПКП очень успешна в лечении кератоконуса, обеспечивает сферичность роговицы более чем в 90% случаев.
– После трансплантации часто требуются контактные линзы для достижения оптимального зрения.
– ПКП требует непрерывного профессионального наблюдения за отторжением трансплантата, шовными проблемами, расхождением краев раны и другими трудностями.
– Чрезвычайно редко, но кератоконус может рецидивировать в трансплантате.
· Было предложено и хирургическое лечение, включающее в себя рибофлавин и ультрафиолетовый свет. При этом лечении эпителий роговицы сначала удаляется, а строма роговицы подвергается обработке рибофлавином и облучению ультрафиолетовым светом. Затем роговица эпителизируется. Это лечение является попыткой вызвать увеличение коллагеновой сшивки для повышения ригидности (жесткости) роговицы и снижения крутизны кератоконуса. Лечение называется кросс-линкингом роговицы (перекрестное связывание роговичного коллагена).
Осложнения
· Развитый кератоконус редко прогрессирует до острых отеков роговицы (острый кератоконус), при котором происходят разрывы в десцеметовой мембране, что приводит к центральному стромальному отеку и вторично к тяжелым рубцеваниям роговицы.
– Сообщение больных о внезапной потере зрения и некотором дискомфорте на одном глазу, обычно не слишком болезненном; или о конъюнктивальной инъекции. — Лечение острых отеков является паллиативным; многие роговицы уплощаются после водянки, но острота зрения и возможности коррекция КЛ редко могут улучшиться после таких событий.
– Если вторичное рубцевание роговицы тяжелое, можно гарантировать трансплантацию роговицы (ПКП).
· У пациентов с кератоконусом развиваются все осложнения, характерные для ношения КЛ, особенно эрозия роговицы и гигантский папиллярный конъюнктивит.
Прогнозирование
· Большинство больных с кератоконусом удовлетворены лечением жесткими КЛ.
· Около 10-20% больных в конце концов нуждаются в трансплантации роговицы, но это количество, думается, вырастет, если не будет хорошего лечения КЛ. Последние данные говорят, что это заболевание хотя и прогрессирует, но со временем стабилизируется у большинства больных.


Страница источника: 80

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article9526

Просмотров: 150