Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089

Современные аспекты этиопатогенеза и лечения кератоконуса


Кератоконус (KК) — это прогрессирующее, не воспалительное, двухстороннее (но обычно асимметричное) заболевание роговицы, характеризующееся параксиальным истончением стромы, которое ведет к искривлению поверхности роговицы. Потеря зрения происходит первоначально изза неправильного астигматизма и близорукости и вторично из-за рубцевания роговицы.
Считается, что при кератоконусе изменяются все слои роговицы; характерными признаками являются истончение роговицы, разрывы в боуменовой мембране, отложения железа в базальных клетках эпителия с формированием колец Флейшера, складки в строме роговицы, разрывы десцеметовой мембраны, заканчивающиеся острым отеком.
Уровень распространения и частота заболеваемости Кератоконус является относительно редким состоянием. Уровень распространения заболевания по данным литературы существенно колеблется. Объясняется это множеством факторов, включая различный уровень обследования населения, проводимые тесты и используемые критерии. Частота встречаемости колеблется от 4 до 600 на 100 000 населения. По данным Kennedy et al. (1986) уровень распространенности —54,5 чел. на 100 000 населения Olmstead County в штате Миннесота, основываясь на записях с 1935 по 1982 гг. Пол
На сегодняшний день нет достоверных данных о частоте распространенности кератоконуса у женщин и мужчин.
Возраст начала и прогрессирования Сообщается, что кератоконус бывает с рождения и может развиться после 51 года (Hall). У большинства больных заболевание развивается в возрасте между 12 и 20 годами. Кератоконус как правило сначала развивается на одном глазу, вовлечение второго глаза происходит позднее; обычно в течение двух лет, хотя может возникнуть через 5 или 6 лет. На первом глазу заболевание прогрессирует с развитием большего искривления роговицы. Заболевание одного глаза встречается редко. У Hall было только 8 больных из 288, у которых кератоконус на втором глазу не развивался долгие годы. На большом примере больных с кератоконусом Tuft et al. обнаружили только 4,3% больных со сроком наблюдения 3 года или более, имевших кератоконус только одного глаза.
Пациенты, которым диагностирован кератоконус, хотят знать прогноз на прогрессирование заболевания и потерю зрения. Врачи также хотели бы иметь возможность прогнозировать скорость развития заболевания до тяжелой формы кератоконуса. Прогрессирование кератоконуса у каждого больного индивидуально. У одних больных заболевание прогрессирует за 6 мес. — 1 год, у других — в течение многих лет, чередуясь с периодами относительной стабилизации. Ретроспективно Pouliquen проанализировал истории болезни 187 больных с кератоконусом. Он пришел к выводу, что нет связи между возрастом пациентов к началу заболевания и степенью прогрессирования. Для тех, кому потребовалась пересадка роговицы, среднее время от момента постановки диагноза до операции составило 10 лет.
Woodward обнаружил, что из группы 70 больных с кератоконусом (139 глаз) в 16,5% случаев потребовалась трансплантация роговицы. Из 23 глаз, требующих трансплантации, 21 были прооперированы через 6 лет после постановки диагноза, а другие 2 — через 10 лет.
Из всех данных обследований единственная корреляция была найдена между показателями кератометрии и необходимостью трансплантации роговицы. В этом случае они использовали базовую кривизну контактной линзы, требующуюся для коррекции зрения больного, так как это более точно в случаях развитого кератоконуса, чем искаженные показатели кератометра. Если начальная подходящая контактная линза имела базовую кривую 6 мм или круче (выпуклее), в 50% случаев была потребность в трансплантации. Не была выявлена корреляция между возрастом, полом и начальной остротой зрения и показанием к трансплантации. Lass et al. (1990) обнаружили при анализе 417 больных (746 глаза), что данные кератометра более 50 дптр и острота зрения 20/50 или меньше являются критериями возможной операции.
Tuft et al. проделали обширные исследования 2523 больных с кератоконусом. Они нашли, что в 21,6% случаях требуется трансплантация роговицы при средней продолжительности заболевания 8,8 лет (в среднем 7 лет).
История больного, объективные и субъективные признаки Одним из первых признаков развивающегося кератоконуса для практикующего глазного врача могут быть жалобы пациента на частую смену очков за короткий период времени (12-18 мес.) и увеличение астигматизма.
Кератоконус поражает оба глаза, несмотря на то, что обычно развивается сначала в одном глазу. Субъективные симптомы в норме появляются в возрасте между 16 и 25 годами. Больные могут жаловаться, что их глаза чешутся или что у них аллергия.
Кроме снижения остроты зрения, больные с кератоконусом часто жалуются на зрительный дискомфорт, подобно больным с некорригированным астигматизмом. Они часто более чувствительны к свету и сообщают о засветке или ореолах вокруг источника света, в особенности при вождении автомобиля ночью.
Многие даже избегают ночного вождения. Размытость изображения, монокулярное двоение — это их обычные жалобы. Эти искажения объясняются неправильной формой роговицы при кератоконусе.
Одним из первых объективных признаков кератоконуса является изменение в астигматической очковой коррекции у больных в возрасте 16-25 лет в течение нескольких месяцев. Увеличения астигматизма сопровождаются значительными изменениями в коррекции для дали и близи.
Офтальмолог-практик может использовать стандартное оборудование офиса для диагностики кератоконуса. Один из таких инструментов — ретиноскоп, который может выявить «симптом масляной капли», характерный для кератоконуса. Другой инструмент — это кератометр, который измеряет кривизну роговицы. Видеокератография — это методика, которая может применяться для контроля за изменениями топографии роговицы в динамике.
Однако у этих инструментов есть свои ограничения и они не всегда точны. Поэтому практический глазной врач должен учитывать не только данные инструментов, но и жалобы больных и другие объективные признаки.
Биомикроскопия на щелевой лампе Один из более ранних признаков кератоконуса — кольцо Флейшера.
Это кольцо пигмента гемосидерина, который откладывается у основания конуса в глубоких слоях эпителия роговицы. Кольцо Флейшера лучше всего видно с использованием специального кобальтового фильтра, который дает темно-синий свет. Krachmer отмечает, что Кольцо Флейшера более отчетливое и широкое на стадии раннего кератоконуса и становится тонким и более дискретным по мере развития заболевания. На фотографии ниже можно видеть слабую зеленовато-коричневую кривую внизу кольца на фоне полностью расширенного зрачка (рис. 1).
Другой характерный признак развитого кератоконуса — это атрофические полоски роговицы (выраженные растяжки), также называемые полосами Фогта. Это тонкие белые линии в строме роговицы. Они обычно вертикальные и лучше всего видны при среднем или большом увеличении. Фото ниже показывает роговицу при высоком увеличении. В центре фотографии видны тонкие белые вертикальные линии — это полоски растяжек. Маленькие белые пятна на концах линий — рубцы роговицы (рис. 2).
В одной работе McMahon et al. было обнаружено, что 98% пациентов имели кольцо Флейшера, 60% — полоски Фогта (Vogt) и 52% — рубцы роговицы.
Классификация кератоконуса
Кератоконус классифицировался по разным показателям (параметрам). Одна классификация — по данными кератометрии: Кератоконус можно также подразделять на слабый, средний и развитый.
· Слабый кератоконус:
– Внешние/роговичные признаки — часто отсутствуют или минимальны.
– Вызывающие подозрение признаки — история многократной неадекватной очковой коррекции одного или обоих глаз, которая может включать астигматизм с косыми осями и миопическую рефракцию от средней до высокой степени.
– Диагноз может быть подтвержден топографией роговицы, которая может выявить нижнюю крутизну роговицы (примерно в 80% случаев), центральную крутизну роговицы (примерно в 15% случаев) или даже билатеральную темпоральную крутизну (чрезвычайно редко).
– Диагноз также можно дополнить использованием диагностической жесткой контактной линзы с ее базовой кривизной, равной плоскому значению кератометрии. Наблюдают типичную конфигурацию соска при окрашивании флюоресцеином.
· Умеренный кератоконус:
– Часто имеется один или несколько роговичных признаков кератоконуса:
- Усиливаются проявления нервов роговицы.
- Примерно в 40% глаз с умеренным кератоконусом развиваются полосы Фогта.
- Примерно в 50% глаз с умеренным кератоконусом отмечается отложение железа в базальных эпителиальных клетках в форме кольца (часто неполного) на основании конического выпячивания, называемого кольцом Флейшера.
- Примерно в 20% глаз с умеренным кератоконусом развиваются рубцы роговицы.
– Поверхностное рубцевание роговицы может быть fibular, nebular, or nodular.
– Глубокое стромальное рубцевание, возможно, является следствием рассосавшихся мини-отеков.
· У некоторых больных имеется рубцевание на уровне десцеметовой мембраны, сопоставимое с задней полиморфной дистрофией роговицы:
– Может быть отмечено параксиальное (обычно ниже зрачка) истончение стромы.
– Значения кератометрии увеличиваются до 45-52 дптр.
– Искажение ретиноскопии и красный зрачковый рефлекс прямой офтальмоскопии могут позволить наблюдать «эффект ножниц» или нижнее искривление, названное термином «симптом масляной капли».
– Симптом Мансона — V-образная выемка — создается роговицей на поверхности нижнего века тогда, когда пациент смотрит вниз. К моменту его появления кератоконус обычно уже находится на развитой стадии.
· Развитой кератоконус
– Часто показатели кератометрии больше 52 дптр, отмечается усиление всех роговичных признаков, симптомов и потеря зрения.
– Полосы Фогта видны примерно в 60% глаз, Кольцо Флейшера и/или рубцевание видны примерно в 70% глаз.
– Могут появиться острые отеки роговицы.
Консервативное лечение
· Жесткие контактные линзы являются основой коррекции (лечения) кератоконуса:
– Больные с ранним кератоконусом могут успешно пользоваться очками или сферическими/торическими мягкими контактными линзами.
– Больные с умеренным до развитого кератоконусом почти всегда предпочитают жесткие контактные линзы. Когда жесткие контактные линзы (КЛ) непереносимы, некоторые пациенты могут получать неплохое зрение с помощью гидрогелевых КЛ, КЛ по методу piggyback или склеральных КЛ, но, как правило, в ущерб качеству зрения.
– Ношение КЛ зачастую осложняется эпизодами непереносимости, аллергическими реакциями (например, гигантский папиллярный конъюнктивит), эрозиями роговицы, неоваскуляризацией и другими проблемами, иногда приводящими к тотальной (полной) непереносимости.
Хирургическое лечение
· Хирургическое удаление поверхностных рубцов роговицы (поверхностная кератэктомия лезвием или эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия) может улучшить переносимость КЛ, уменьшить долю сопутствующих эрозий роговицы и предотвратить трансплантацию (пересадку) роговицы.
· Пока спорно имплантировать интрастромальные кольца роговицы в глаза больных, которые не переносят контактные линзы. Более традиционно направлять этих больных на трансплантацию роговицы проникающей кератопластикой (ПКП), в том числе тех, чье зрение не корригируется лучше, чем 20/40. ПКП очень успешна в лечении кератоконуса, обеспечивает сферичность роговицы более чем в 90% случаев.
– После трансплантации часто требуются контактные линзы для достижения оптимального зрения.
– ПКП требует непрерывного профессионального наблюдения за отторжением трансплантата, шовными проблемами, расхождением краев раны и другими трудностями.
– Чрезвычайно редко, но кератоконус может рецидивировать в трансплантате.
· Было предложено и хирургическое лечение, включающее в себя рибофлавин и ультрафиолетовый свет. При этом лечении эпителий роговицы сначала удаляется, а строма роговицы подвергается обработке рибофлавином и облучению ультрафиолетовым светом. Затем роговица эпителизируется. Это лечение является попыткой вызвать увеличение коллагеновой сшивки для повышения ригидности (жесткости) роговицы и снижения крутизны кератоконуса. Лечение называется кросс-линкингом роговицы (перекрестное связывание роговичного коллагена).
Осложнения
· Развитый кератоконус редко прогрессирует до острых отеков роговицы (острый кератоконус), при котором происходят разрывы в десцеметовой мембране, что приводит к центральному стромальному отеку и вторично к тяжелым рубцеваниям роговицы.
– Сообщение больных о внезапной потере зрения и некотором дискомфорте на одном глазу, обычно не слишком болезненном; или о конъюнктивальной инъекции. — Лечение острых отеков является паллиативным; многие роговицы уплощаются после водянки, но острота зрения и возможности коррекция КЛ редко могут улучшиться после таких событий.
– Если вторичное рубцевание роговицы тяжелое, можно гарантировать трансплантацию роговицы (ПКП).
· У пациентов с кератоконусом развиваются все осложнения, характерные для ношения КЛ, особенно эрозия роговицы и гигантский папиллярный конъюнктивит.
Прогнозирование
· Большинство больных с кератоконусом удовлетворены лечением жесткими КЛ.
· Около 10-20% больных в конце концов нуждаются в трансплантации роговицы, но это количество, думается, вырастет, если не будет хорошего лечения КЛ. Последние данные говорят, что это заболевание хотя и прогрессирует, но со временем стабилизируется у большинства больных.


Страница источника: 80

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article9526
Просмотров: 91276



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek