Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Опыт лазерного лечения хориоретинальных сосудистых новообразований в желтом спектре излучения (577 нм)


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Д.А. Магарамов к.м.н., ведущий научный сотрудник Центра лазерной хирургии и флюоресцентной ангиографии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Москва

Лазерные методы лечение новообразований хориоидеи и сетчатки имеют широкое применение в офтальмологии, и в зависимости от вида, характера и локализации опухоли используется та или другая длина волны излучения.

В данном сообщении мы остановимся на опыте лечения пациентов с хориоретинальными доброкачественными сосудистыми новообразованиями с помощью лазерного излучения в желтом спектре — 577 нм.

К часто встречающимся хориоретинальным сосудистым новообразованиям относятся: ограниченная форма гемангиомы хориоидеи, гемангиома при синдромах Sturge-Weber и Гиппель-Линдау, кавернозная гемангиома, рацемозная гемангиома и вазопролиферативная опухоль сетчатки. Эти новообразования — доброкачественные, но могут привести к ряду осложнений: экссудативной отслойке сетчатки, витреоретинальным кровоизлияниям с дальнейшим развитием фиброзных тяжей и потерей зрительных функций глаза.

При определении характера опухоли трудности представляет дифференциальная диагностика различных форм гемангиомы хориоидеи с меланомой и другими хориоретинальными злокачественными новобразованиями.

Ограниченная форма гемангиомы хориоидеи обычно локализуется в заднем полюсе глаза, чаще с височной стороны диска зрительного нерва. При локализации опухоли в центральной зоне рано появляются признаки нарушения зрительных функций, обусловленные отеком и серозной отслойкой сетчатки.

Новообразование с нечеткими границами имеет красновато-желтый или неравномерно оранжевый цвет, как правило, непигментированное, хотя при длительном его существовании могут появиться отложения пигмента.

В отличие от непигментированной меланомы и от метастазов сосудистой оболочки глаза, при гемангиоме хориоидеи более выражены признаки отека в виде серозной отслойки окружающей сетчатки. Диагностика данной формы гемангиомы хориоидеи — задача достаточно сложная. При дифференциальной диагностике гемангиомы хориоидеи, кроме осмотра глазного дна, необходимо использовать достаточно информативные методы: ультразвуковые исследования (УЗИ), флюоресцентную ангиографию (ФАГ) и ангиографию с индоцианином зеленым (ИАГ или ИЦЗ); в особо трудных случаях — цветную допплерографию и тест с радиактивным P-32.

ФАГ — неравномерная гиперфлюоресценция хориоидальных сосудов до заполнения артерий сетчатки, в ранней артериальной фазе отмечаются признаки т.н. ретикулярной гиперфлюоресценции, в артериовенозной фазе — увеличение интенсивности окрашивания и в поздней фазе — нарастание мультифокальной флюоресценции.

ИАГ позволяет выявить зоны флюоресценции и более четко определить фокальные скопления флюоресцеина в поздней стадии («горячие пятна»).

УЗИ (В–scan) — характерна высокая внутренняя акустическая рефлекторность и относительно небольшая толщина новообразования (1,0-3,0 мм) при сравнительно большой площади поражения .

Определенную роль в диагностике и оценке сопутствующей патологии может играть оптическая когерентная томография (ОКТ ), которая позволяет определить вторичные изменения сетчатки в зоне поражения.

Главная задача хирурга — сохранение глаза и по мере возможности его зрительных функций. Для выбора метода органосохраняющего лечения важно учитывать характер новообразования, локализацию его по отношению к зрительному нерву и макулярной зоне сетчатки, толщину и площадь опухоли, вторичные изменения сетчатки (отек, серозная отслойка, васкуляризация и наличие кровоизлияний). Известно множество методов лечения сосудистых новообразований глаз: диатермия, криотерапия, микроволновая термотерапия, фотокоагуляция, брахитерапия, радиотерапия пратоновым излучением, лазерная транс-пупиллярная термотерапия (ТТТ), фотодинамическая терапия (ФДТ), хирургическая резекция и при тяжелых осложнениях (тотальной отслойке сетчатки и неоваскулярной глаукоме) — энуклеация. Лазерная коагуляция хориоретинальных новообразований преследует цель облитерации кровеносных сосудов с устранением выпота жидкости из патологически измененных кровеносных сосудов в окружающие ткани и развивающейся при этом вторичной отслойки сетчатки. При лазерной коагуляции наступает резорбция субретинальной жидкости и адгезия сенсорной ретины с слоем пигментного эпителия сетчатки (Scott T. A, Augsburger J. et al. 1991).

В связи с тем что юкстапапиллярные новообразования хориоидеи нередко сопровождаются отеком и развитием вторичной отслойки сетчатки, при лазерной коагуляции новообразований целесообразно использовать излучение, которое лучше проходит через недостаточно прозрачные структуры глаза и не повреждает фоторецепторный слой сетчатки, особенно если патологический процесс вовлекает ее центральную зону. Аргонлазерное излучение в сине-зеленом спектре (488-514 нм) хуже проходит через мутные среды глаза и отеке сетчатки, но хорошо поглощается структурами, содержащими меланин, гемоглобин и в том числе пигментом, что опасно при вмешательствах в центральном отделе глазного дна. Лазерное излучение в желтом спектре (577 нм), обладая достаточной глубиной проникновения, не абсорбируется ксантофиллом, но хорошо поглощается меланином и гемоглобином. Поэтому лазерное излучение данной длины волны больше подходит для коагуляции хориоретинальных сосудистых новообразований. Лазерное излучение ИК-спектра не поглощается макулярным пигментом ксантофиллом, слабо абсорбируется гемоглобином крови, но проникает глубже, и поэтому его применение более целесообразно при лечении злокачественных новообразований хориоидеи методом ТТТ.

Для исследования степени повреждения непигментированной меланомы хориоидеи при лазерном воздействии в желтом спектре излучения (577 нм) проведена лазеркоагуляция небольшого участка опухоли за 20 часов до энуклеации глаза.

На верхушке опухоли определяется очаг лазерного воздействия глубиной 0,7-1,0 мм (рис. 5А). Граница между зоной лазерного воздействия и интактной тканью представлена участком разреженного строения паренхимы опухоли (рис. 5А). Вокруг некоторых сосудов выявлен круговой периваскулярный некроз меланоцитов при сохранении структуры сосудистой стенки (рис. 5Б). Каков механизм действия лазерного излучения на ткани опухоли и что является основным пусковым фактором развития ограниченного периваскулярного некроза по представленной морфологической картине остается недостаточно ясным. Судя по клинической картине во время лазеркоагуляции опухоли и морфологической картине (некроз ткани опухоли вокруг сосудов), можно предполагать, что лазерное излучение поглощается в основном на уровне сосудистых структур.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности методики лазерной коагуляции хориоретинальных сосудистых новообразований в желтом спектре излучения.

Под нашим наблюдением находились 32 пациента (32 глаза) с хориоретинальными сосудистыми новообразованиями: с ограниченной формой гемангиомы хориоидеи — 17, меланомой хориоидеи — 6, болезнью Гиппель-Линдау — 4, вазопролиферативной опухолью — 3, меланоцитомой — 1 и капиллярной гемангиомой диска зрительного нерва — 1. У большинства пациентов имели место отек и вторичная серозная отслойка сетчатки. У пациентов с ангиоматозом Гиппель-Линдау экссудативные явления сочетались с помутнениями и витреоретинальными кровоизлияниями.

Для лазерной коагуляции и ТТТ новобразований мы использовали диодные лазерные установки: DC3300 Laser diod photocoagulator фирмы «Nidek» и Supra -577 «Quantel Medical».

При выраженных экссудативных проявлениях лазерную коагуляцию осуществляли излучением 577 нм при экспозиции 1-3 сек до проявления очага светло-серого цвета, диаметре пятна 200–500 мкм. Сначала проводили отграничительную лазеркоагуляцию, а затем по всей поверхности новообразования. При опухолях с толщиной более 1,5 мм, особенно при меланоме хориоидеи, лазерное воздействие по поверхности опухоли осуществлялось лазерным излучением 810 нм в виде ТТТ.

На рис. 6 представлено лазерное лечение гемангиомы хориоидеи в 2 этапа.

1-м этапом проводили отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг опухоли хориоидеи сплошной непрерывной линией диаметром пятна 500-600 мкм. При невозможности коагуляции из-за отека сетчатки лазерное воздействие проводили отступя от края опухоли. При локализации опухоли парапапиллярной и парамакулярной зонах ограничительная лазерная коагуляция выполнялась в более щадящем режиме с диаметром пятна 200 мкм с нанесением единичных коагулянтов в виде прерывистой линии.

2-й этап — через 1-2 недели проводили лазеркоагуляцию по всей поверхности новообразования при диаметре пятна 0,5-1,0 мкм, экспозиции 1-3 сек и мощности 200-500 мВт (до появления коагулята серого цвета). Отграничительная лазеркоагуляция сетчатки обеспечивает формирование линейного хориоретинального рубца вокруг новообразования, который облегчает дифференцировку его границ и ограничивает распространение ожоговой реакции на окружающие структуры при основном этапе лечения.

На рис. 7 представлена гемангиома хориоидеи до и после лазерного лечения.

В группе больных с гемангиомой хориоидеи полную резорбцию опухоли мы отметили у 14 пациентов после проведения 2-4 сеансов лечения, у 4 пациентов после 1-2 сеансов лечения наступило улучшение при остаточной опухоли без признаков отека и отслойки сетчатки. Зрительные функции улучшились у 12 и остались без изменений у 6 пациентов. В группе пациентов с ЮП меланомой хориоидеи полная резорбция опухоли с формированием хориоретинального рубца достигнута у 5 пациентов (после 2-5 сеансов лечения) и частичная резорбция — у 1 пациента (после 2 сеансов лечения). Острота зрения улучшилась у 1 пациента, не изменилась у 3 и ухудшились у 2 пациентов.

Таким образом, результаты наших наблюдений указывают на эффективность вышеуказанных комбинированных методов при лечении больных с хориоретинальными новообразованиями.

На основании наших исследований мы можем сделать следующие выводы.

1. При лечении сосудистых хориоретинальных новообразований, особенно при недостаточной прозрачности сред глаза, отеке и кровоизлияниях сетчатки, более эффективна лазерная коагуляция с применением излучения в желтом спектре (577 нм).

2. При ЮП локализации новообразований хориоидеи целесообразно сначала проведение ограничительной лазерной коагуляции, максимально оберегая структуры зрительного нерва и сетчатки в ее макулярной зоне, что обеспечивает барьерную функцию и четкое определение ее границ во время осуществления основного этапа лечения. Вторым этапом — лазерная коагуляция (577 нм) или — ТТТ ИК лазерным излучением (810 нм).

При злокачественных новообразованиях хориоидеи толщиной более 2.5 мм эффективна брахитерапия в комбинации с лазеркоагуляцией опухоли (577 нм или ТТТ — 810 нм).


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives