Имплантация заднекамерных факичных ИОЛ в коррекции миопии высокой степени

Неослабевающее внимание к имплантации факичных ИОЛ, как к рефракционной операции, обусловлено возможностью корригировать любую степень аметропии в сочетании с сохранностью собственной аккомодационной способности глаза. Заднекамерные факичные ИОЛ практически не влияют на движение внутриглазной жидкости и проницаемость сосудов радужки; исключается их контакт с эндотелием роговицы [4,6,8]. Метод имплантации факичных ИОЛ характеризуется точностью и стабильностью рефракционного эффекта [1-3,5,7].

Цель исследования
оценить эффективность и безопасность имплантации заднекамерных факичных ИОЛ ICL (STAAR Surgical) в коррекции миопии высокой степени.

Материал и методы
Имплантацию факичных ИОЛ (ФИОЛ) мы рекомендовали молодым пациентам при наличии у них следующих критериев: непереносимости оптических средств коррекции; невозможности полностью устранить аметропию с помощью эксимерлазерной коррекции зрения в связи с ограниченной толщиной роговицы; прозрачности роговицы и плотности эндотелиальных клеток свыше 2500 кл. на мм²; отсутствии помутнений хрусталика, состоятельности его связочного аппарата; отсутствии глаукомы и подозрения на глаукому; истинной глубине передней камеры не менее 2,8 мм; стабильности рефракции.
Наше исследование включало 8 операций имплантации ФИОЛ ICL (STAAR Surgical) у 5 подростков в возрасте 16-17 лет. Из них у 3 пациентов была двусторонняя миопия высокой степени, у 2 — монокулярная миопия высокой степени (на парном глазу была эмметропия). Исходная некорригированная острота зрения составляла М±m=0,02±0,01, корригированная — от 0,1 до 0,9 (М±m=0,5±0,11). Сферический эквивалент рефракции оперированных глаз (при циклоплегии) составлял от —10,75 D до —23,25 D (М±m=-15,21±1,95 D). Сферический компонент составлял от —10,00 D до —22,50 D (М±m=-14,86±2,15 D). Цилиндрический компонент рефракции у пациентов с двусторонней миопией высокой степени не превышал 1,5 D, у 2 подростков с односторонней миопией высокой степени цилиндрический компонент составлял 3,0 D, что потребовало имплантации им торических ФИОЛ. Преломляющая сила роговицы составляла М±m=42,64±0,55 D, роговичный астигматизм М±m=1,42±0,30 D. Длина передне-задней оси близоруких глаз была равной в среднем 29,21±0,81 мм (от 26,75 мм до 32,84 мм). Внутриглазное давление, измеренное бесконтактным методом составляло от 10 до 19 мм рт.с.т. Данные электротонографии соответствовали норме, нарушений оттока внутриглазной жидкости выявлено не было. Истинная глубина передней камеры составляла до операции от 3,00 до 3,24 мм (М±m=3,14±0,04 мм), расстояние white to white — от 12 до 13 мм (М±m=12,5±0,15 мм). Толщина роговицы в центре от 490 до 575 нм (М±m=545,43±14,50 нм). Плотность эндотелиальных клеток составляла не ниже 2913 кл. на мм² (М±m=3338,20±327 кл. на мм²).
Предоперационная подготовка включала проведение YAG лазерной иридотомии не менее, чем за 2 недели до операции для профилактики гидродинамических нарушений. Выполняли 2 лазерные колобомы близко к периферии радужки с локализацией на 10.30 и 13.30 часах. Параметры ФИОЛ рассчитывали при помощи специальной программы. При имплантации торических ФИОЛ непосредственно перед операцией проводили отметку на роговице горизонтальной оптической оси в положении больного сидя.
Операцию проводили под местной анестезией в 4 случаях и под наркозом — у 1 пациентки. Имплантацию факичных ИОЛ выполняли через тоннелдьный разрез роговицы 3,2 мм очень деликатно с помощью специальных инструментов по рекомендованной фирмой-изготовителем линз технологии. Необходимым условием для безопасного и качественного выполнения интраокулярных манипуляций было достижение максимального мидриаза.
В раннем послеоперационном периоде инстиллировали глазные капли антибиотиков и кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств. Срок наблюдения за пациентами после имплантации ФИОЛ составил 2 года.

Результаты и обсуждение
Все операции прошли без осложнений. В день операции у пациентов по результатам пневмотонометрии регистрировали нормальное внутриглазное давление (ВГД). По мере сужения зрачка ко второму дню после операции у 1 пациентки в 1 глазу ВГД поднялось до 43 мм рт.ст. и не снижалось, не смотря на все проводимые нами мероприятия (инстилляции гипотензивных капель, пероральный прием диакарба, внутривенное введение 2,4% эуфиллина и лазикса). У пациентки отмечался зрачковый блок с бомбажем радужки и повышение ВГД по типу острого приступа. Увеличение колобом лазером было затруднено технически из-за резкого наступления отечности роговицы. Расширение зрачка привело к снижению ВГД до нормальных значений и восстановлению прозрачности роговицы, после чего пациентке вновь была проведена попытка выполнения лазерных колобом. Однако расширение зрачка со «сбором» в складки и утолщением радужки не позволило добиться получения адекватной колобомы. Начинавшийся повторный подъем ВГД при самостоятельном сужении зрачка вынудил нас к выполнению хирургической базальной колобомы радужки на третьи сутки после операции. Операция прошла без осложнений. Колобома была достаточного диаметра. Однако даже на фоне параллельного применения гипотензивной и противовоспалительной терапии ВГД в последующие дни сохранялось высоким, что привело к необходимости удаления ФИОЛ из глаза на 6 сутки после ее имплантации.
После удаления ФИОЛ глаз быстро «успокоился», ВГД нормализовалось, острота зрения, показатели рефракто- и кератометрии вернулись к исходным. Оптические среды оставались прозрачными. Однако в связи с сформировавшимися задними плоскостными синехиями и атонией зрачкового сфинктера сохранялся умеренный мидриаз с диаметром зрачка 4,5 мм.
В остальных 7 оперированных глазах ВГД было в пределах нормальных значений весь период наблюдения. Поля зрения к моменту последнего обследования имели те же границы, что и до операции. ФИОЛ занимала правильное центральное положение. В сроки наблюдения до 2 лет биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера мелковата, влага передней камеры прозрачная, зрачок средней ширины, подвижный, рисунок радужки четкий, ирис-колобомы функционируют, ФИОЛ расположена центрально, поверхности линзы чистые, пространство между задней поверхностью линзы и передней капсулой хрусталика сопоставимо с толщиной роговицы, влага за линзой и хрусталик прозрачные. Глубина передней камеры от эндотелия роговицы до передней поверхности ФИОЛ составила М±m=2,30±0,05 мм. Плотность эндотелиальных клеток была не ниже 3340±386,60 кл. на мм². На рис.1 и 2 представлен вид глаза после имплантации факичной ИОЛ. При общем освещении (рис.1) визуализируются колобомы радужки, факичная ИОЛ. В оптическом срезе (рис.2) просматриваются границы линзы и передней капсулы хрусталика, а также пространство между ними. Линейка на оптическом когерентном томографе позволяет точно рассчитать истинную глубину и угол передней камеры, глубину пространства между задней поверхностью линзы и передней капсулой хрусталика (рис. 3).
С 1 дня после имплантации ФИОЛ острота зрения без коррекции (М±m=0,74±0,10) превышала уровень дооперационной корригированной (М±m=0,50±0,11). Дополнительная коррекция после операции не требовалась. Важно отметить, что во всех представленных случаях отмечалось повышение остроты зрения на 1-4 строки по сравнению с исходной с полной очковой коррекцией, что связано с улучшением качества изображения на сетчатке и максимальным приближением его по размерам к естественному. При последнем контрольном обращении спустя 2 года после операции некорригированная острота зрения составляла уже М±m=0,88±0,08. Потери остроты зрения вблизи не было выявлено ни у одного пациента. Напротив, в динамике острота зрения вблизи без дополнительной коррекции повысилась, составив спустя неделю после операции от 0,5 до 0,8, а спустя год — уже от 0,7 до 0,9. Пациенты были удовлетворены визуальными результатами операции. У 1 больной до и после операции регистрировался бинокулярный характер зрения, у 1 пациентки неустойчивый бинокулярный характер зрения перешел в устойчивый, а у 2 подростков с монокулярной миопией высокой степени одновременный характер зрения восстановился до бинокулярного.
Исследование визоконтрастометрии проводилось на ахроматические и цветные (красный, зеленый, синий) паттерны в условиях полной очковой коррекции до операции и без коррекции после операции. В области низких частот (0,5-1,4 цикл/град) пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) ко всем стимулам в результате имплантации ФИОЛ дополнительно повысилась на 1-4 дБ, находившись до операции также в пределах допустимых границ нормы. В промежутке средних частот (2,0-5,6 цикл/град) контрастная чувствительность к ахроматическому стимулу до операции входила в диапазон нормальных значений, повысившись после операции еще на 2-3 дБ. Выявлялось исходное снижение ПКЧ к цветным стимулам на средних частотах в пределах от 1 до 5 дБ ниже минимальных границ нормы. В результате интраокулярной коррекции ПКЧ к хроматическими паттернам вошла в пределы границ нормы, повысившись на 2-6 дБ. В области высоких частот (8,0-22,0 цикл/град) ПКЧ до операции ко всем стимулам была снижена, составив от 4 до 8 дБ ниже минимальных границ нормы. После операции ПКЧ возросла на 4-10 дБ, в итоге ПКЧ к зеленому и синему стимулам вошла в пределы границ нормы. Наиболее выраженная динамика улучшения ПКЧ отмечалась к синему стимулу: прирост ПКЧ в области высоких частот составил до 10 дБ. Следовательно, после имплантации ФИОЛ наблюдалось повышение ПКЧ ко всем синусоидальным решеткам во всем диапазоне частот.
Отклонение полученной рефракции от расчетной во всех случаях не превышало ±0,5 D. Сферический эквивалент рефракции после операции составил M±m=-0,65±0,15 D, сферический компонент М±m=-0,50±0,14 D, цилиндрический компонент М±m=-0,50±0,18 D. Имплантация торических ФИОЛ позволила полностью корригировать сопутствующий миопии высокой степени астигматизм. Точность и стабильность рефракции были достигнуты с первого дня после операции. Преломляющая сила роговицы фактически не изменилась, составив после операции М±m=42,70±0,23 D; роговичный астигматизм — М±m=1,74±0,34 D.
Таким образом, метод имплантации заднекамерных факичных ИОЛ характеризуется полным и предсказуемым рефракционным эффектом, быстрым повышением остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности. Несомненными преимуществами имплантации ФИОЛ являются отсутствие ограничений в величине корригируемой аметропии в сочетании с сохранностью собственной аккомодационной способности глаза, а также обратимость процедуры. В то же время для обеспечения безопасности проведения данного хирургического метода коррекции и сведения к минимуму риска возникновения послеоперационных осложнений необходимы тщательный строгий отбор пациентов на операцию, точный расчет параметров ФИОЛ и соблюдение деликатной техники имплантации линзы в факичный глаз. Для предотвращения гидродинамических нарушений непременным является предварительное выполнение лазерных периферических колобом радужки достаточной ширины с проекцией выше ФИОЛ в перспективе. При «толстой» радужке и сомнениях о несостоятельной нефункционирующей (слишком маленькой, несквозной) лазерной ирис-колобомы необходимо обязательное выполнение во время операции базальной иридэктомии после этапа имплантации ФИОЛ. В связи с вероятным возникновением осложнений в отдаленный послеоперационный период необходимо длительное послеоперационное контрольное наблюдение пациентов с имплантированной ФИОЛ.