Материалы и методы
Рис. 1. Распределение числа случаев применения ПК по семи диагностическим категориям (обозначены римскими цифрами). Примечание: По оси абсцисс диагностические категории: I — послеожоговое бельмо роговицы ; II — инфекционные кератиты и язвы роговицы; III — птеригиум и симблефарон; IV — вирусный кератит; V — буллезная кератопатия; VI — дистрофические и послеоперационные кератиты и бельма роговицы ; VII — опухоли роговицы, лимба и конъюнктивы. По оси ординат — число случаев заболевания по данной категории.
Рис. 2. Типологические варианты изменений состояния зрения после ПК в различные периоды наблюдений (не показана «стабильная» группа 1). Примечание: По периоды наблюдений. По оси ординат — медианы распределения ранговых оценок зрения и интерквартильные размахи вариации рангов по каждой группе (кластеру).
Прежде всего, мы решили «укрупнить» диагностические категории, объединив близкие по характеру и исключив малочисленные, включавшие лишь несколько случаев. В результате 13 исходных диагностических категорий были преобразованы в 7 (рис. 1). Как видно, в общей массе случаев превалируют I-я и III-я категории, составляющие совокупно 53% всех случаев.
Существенную проблему представляло выражение состояния зрения пациентов в рамках единой шкалы, поскольку при отсутствии предметного зрения традиционные оценки остроты зрения (ОЗ) в терминах шкалы Visus не просто неадекватны, но и бессмысленны. Поэтому мы прибегли к использованию порядковой (ранговой) шкалы. Клинические оценки, традиционно используемые при отсутствии предметного зрения [7], были распределены нами по шести нарастающим качественным категориям (рангам): 1 — «слепота», 2 — «неправильная светопроекция», 3 — «правильная светопроекция», 4 — «движение рук у лица», 5 — «счет пальцев у лица», 6 — «счет пальцев с дистанции до 0.5 м», 7 — «счет пальцев с дистанции более полуметра». Чтение первой строки таблицы Сивцева с дистанции 25 сантиметров (условная граница непредметного и предметного зрения) получало ранг «8». В области предметного зрения ранги нарастали с шагом в 0.01 или 0.1, что давало единую 37-ступенчатую шкалу оценок возможностей зрения в интервале от полной слепоты до Visus=2.0. [1,2]. Применение ранговой шкалы потребовало использования для анализа данных преимущественно непараметрических методов.
Результаты и обсуждения
Обработка такого массива данных методом рангового дисперсионного анализа по Фридману [8] показала, что, влияние фактора оперативного вмешательства оказалось статистически значимым (Χ² = 97.3; р<<0.0001) и проявилось незначительном, но последовательном росте зрения с 10-го ранга (0.02 по таблице) до операции до 14-го (0.06) в отдаленные сроки. Однако размах вариации, условно говоря, «остроты зрения» на всех этапах охватывал весь диапазон возможных значений от слепоты (ранг 1) до «традиционной» табличной «1.0» (ранг 27), а коэффициент конкордации Кэндала оказался равным всего 0.24, что указывало на очевидную неоднородность группы и чрезвычайную типологическую разнородность происходящих в ней изменений. Для выявления такой типологии этот «сплошной» массив «профилей описания» последовательных состояний зрения был подвергнут кластерному анализу (автоматической классификации) по методу Уорда с расчетом квадрата эвклидова расстояния [5]. В результате было выделено 4 кластера — типологических варианта изменений состояния зрения. Первый включал в себя те 52 случая, когда зрение пораженного глаза оставалось независимо от его уровня стабильным по всем периодам наблюдений. Однако три остальных демонстрировали специфические варианты изменений зрения, причем на разных его исходных уровнях (рис. 2).
Как видно, весьма заметные и значимые (Χ² = 59.2; р<<0.0001) изменения зрительных возможностей происходят во 2-й группе (55 случаев). Медиана распределения рангов здесь последовательно растет с 19-го ранга до операции (0.2 по таблице), до 23-го в конце сроков наблюдения (0.6). Однако более радикальные изменения происходят с границами вариации рангов этой группы: исходного нижняя граница варьирования имела 12-й ранг (0.04 по таблице) и в 50% случаев не превышала 19-го ранга, но в отделенные сроки она поднимается до 18-го (0.1 по таблице), причем 75% значений рангов находятся в интервале от 21-го до 26-го. (0.4÷0.9) Кроме того, внутригрупповые профили изменений оказались достаточно схожими — коэффициент конкордации 0.54.
Куда как более «рыхлой» оказалась третья типологическая группа (39 случаев). Хотя и здесь изменения зрительных возможностей оказались достоверными (Χ² = 17.5; р<0.001) и довольно заметными (с начального значения моды распределения рангов 10 до «конечных» 14). Однако как до операции, так и в конечные сроки наблюдения общий размах вариации оказался чрезвычайно широк: от 1-го (слепота) до 22-го ранга (0.5 по таблице) перед операций и от 4-го («движение рук у лица») до 23 ранга в конечные сроки наблюдений. Лишь при выписке нижняя граница вариации поднялась до 8-го ранга (первая строка таблицы с 25 см). Соответственно, коэффициент конкордации составил всего 0.22.
Наиболее низким общим уровнем зрения характеризуется четвертая группа (51 случай). Как видно, при выписке после операции существенных изменений относительно дооперационного состояния здесь не произошло: мода распределения рангов колеблется в области 4÷5, а размах вариации в области от 2-го от 10÷11 рангов. Однако в отдаленный период мода распределения достоверно (Χ² = 29.4; р<<0.0001) «подскакивает» до 9-го ранга (0.01 по таблице), а верхняя граница распределения — до 20-го ранга (0.3). Однако и в этой типологической группе изменения зрения оказались достаточно неоднородными (конкордация 0.29).
Далее мы попытались оценить возможные причины принадлежности того или иного случая к определенному типологическому варианту последовательных изменений зрения после ПК. Для этого использовался аппарат построения многопольных таблиц сопряжения [3] c расчетом коэффициента корреляции Крамера (V). Оценка связи типологии изменений зрения с диагностическими и возрастными категориями, категориями сроков наблюдения и даже составом бригады хирургов не дала положительного результата: все корреляции оказались малозначными (0.2 и менее) и статистически недостоверными. Единственной существенной связью оказалась корреляция типологических вариантов с исходным уровнем зрения — V=0.59, Χ² = 214; р<<0.0001. При этом исходные уровни зрения были распределены по шести категориям: 1 — слепота; 2 — светоощущения; 3 — остаточное зрение (сотые доли Visus); 4 — ослабленное предметное зрение (от 0.1 до 0.5); 5 — субнормальное зрение (до 0.9); 6 — «норма».
На рис. 3 хорошо заметно, чем порождается эта достаточно тесная корреляция. Как видно, совместные частоты более или менее отчетливо выстраиваются вдоль диагонали от меньших начальных и конечных состояний к бoльшим. При этом, например, 73 дооперационных случая «светоощущений» (категория 2) к концу срока наблюдения распределяются следующим образом: 66% остаются в начальном состоянии зрения, 26% перешли в категорию «остаточное зрение» (3), 5 % — в категорию «ослабленное предметное зрение (4), а 3% в «субнормальное зрение» (5). Аналогичные изменения имели место в 3-й и 4- категориях. Так при исходно «остаточном зрении» (категория 3) из 57 случаев 54% осталось в исходном состоянии, 25%, перешли в категорию «ослабленное предметное зрение» (4), 7 % в категорию «субнормальное зрение» (5) а 4% даже в категорию «норма». Следует, однако, отметить, что у 6% этой группы зрение снизилось до уровня светоощущений. В исходном состоянии сниженного предметного зрения (категория 4, 40 случаев) 50% также сохранили исходный уровень зрения, зато в категорию «субнормальное зрение» (5) перешли уже 40%. Пять процентов вошли в состояние «нормы». Однако и в этой категории по 2.5% (единичные случаи) «спустились до уровня остаточного зрения и светоощущений. При исходно «субнормальном» зрении» (категория 6, 16 случаев) опять примерно половина (56%) осталось в исходном состоянии, 32% перешли на уровень «нормального зрения» и в единичных случаях произошло снижение зрения на уровень 4-й и даже 2-й категории.
Представляют интерес две крайние категории — «норма» и «слепота». При исходной норме из 12 случаев у 11 (более 90%) сохранилось то же самое состояние зрения, а в единственном случае оно снизилось до диапазона «субнормального». Исходно случаев слепоты было всего два. В одном из них слепота так и сохранилась, зато во втором произошел «перескок» в диапазон «субнормального» зрения.
Хотя понятно, что на выборке конечного и ограниченного объема мы имеем дело лишь относительными частотами, а не «вероятностями» событий, можно отметить, что, если не принимать во внимания полярные стояния зрения («слепота» — «норма»), то во всех прочих четырех категориях примерно в 50% в отдаленный срок наблюдения после ПК сохраняется исходный уровень зрения. Однако по мере повышения категории зрительных возможностей частота перехода на более высокий уровень зрения многократно возрастает. Так сравнение частот при помощи «углового преобразования Фишера» («критерий t?»), показало, что переход из категории «остаточное зрение» в категорию «ослабленное предметное зрение» происходит достоверно в пять раз чаше (p<0.002), чем из категории «светоощущения». Из категории «ослабленное предметное зрение» переход в категорию «субнорммальное зрение» происходит 6 шесть раз чаще, чем из категории «остаточное зрение» и в 13 раз чаще, чем из категории «светоощущения» (p<0.0001). Из категории «субнормальное зрение» переход в область «нормы» происходит в 6 раз чаше, чем из категории «ослабленное предметное зрение» (p<0.01) и примерно десятикратно чаще (p<0.001), чем из категории «светоощущения». Следует подчеркнуть, что достаточно тесная корреляция исходных состояний зрения с отдаленным результатом указывает на то, что эти тенденции носят далеко не случайный характер. На наш взгляд, при патологиях такого рода следует рекомендовать провести ПК настолько быстро, насколько позволяют обстоятельства, ибо, как было показано, вероятность повышения зрения в отдаленный период достаточно прочно связана с его исходным состоянием. При промедлении с лечением в силу неизбежного развития амблиопии зрение будет снижаться и шансы вернуть его на предметный, субнормальный и, тем более, нормальный уровень снизятся в разы, а то и на порядок.
Выводы
1. ПК приводит восстановлению или повышению утраченных или снизившихся зрительных возможностей, однако эффективность ПК носит избирательный характер.
2. Из всех проверенных нами предоперационных факторов и состояний единственным условием успешного восстановления зрения является его исходное состояние перед операций.
