Рис. 1. Кератопахиметрия (толщина роговой оболочки), мкм 1-а — правый глаз 1-б — левый глаз
Рис.2. Кератотопограмма до операции 2-а — правый глаз 2-б — левый глаз
Традиционный очковый метод коррекции близорукости не всегда удовлетворяет пациентов как по причине неэстетичности внешнего вида, так и из-за профессиональных ограничений в различных сферах деятельности. Неудовлетворённость многих людей очковой и контактной оптикой, повышенные требования к качеству своего зрения привели к интенсивному развитию рефракционной хирургии.
В настоящее время наиболее распространенной оптической операцией для коррекции различных аномалий рефракции практически во всех клиниках мира является лазерный специализированный кератомилез (LASIK). Преимуществом этой технологии является то, что она позволяет безопасно и в кратчайшие сроки получить высокие визуальные результаты.
Тем не менее, в офтальмологической литературе все чаще стали появляться сообщения о развитии кератэктазии после эксимерлазерных операций и, в первую очередь, после LASIK [3,5,6,7,9].
Частота встречаемости кератэктазии, как осложнения после операции LASIK, составляет по данным разных авторов от 0,12 % до 0,66 % случаев [1]. Процесс может протекать как двухстронний, так и как односторонний при одинаковых исходных данных и технике операции.
Кератэктазия чаще развивается в течение первых 1-2 лет после LASIK, однако может возникнуть и значительно позже (до 8 лет). На близоруких глазах после операции кератэктазия развивается под влиянием неблагоприятного сочетания многих факторов: ВГД более 20 мм рт. ст., большая толщина поверхностного клапана (более 160 мкм), диаметр абляции более 6 мм, исходно малый радиус кривизны роговицы, исходно низкий модуль упругости роговицы и др. [1, 8].
При этом нет прямой зависимости частоты развития кератэктазии от исходной толщины роговицы при отсутствии излишнего её истончения. Лечение данного осложнения на ранних стадиях заключается в назначении жестких газопроницаемых контактных линз, кросслинкинга роговичного коллагена. На поздних стадиях единственным способом является сквозная кератопластика донорским материалом.
Цель работы — иллюстрация клинического случая развития кератэктазии.
Материал и методы
В Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» 22.03.06 обратился пациент Н., 1985 г. р. с целью проведения рефракционной операции на обоих глаз по поводу миопии.
Офтальмологический статус на момент поступления в филиал:
Острота зрения правого глаза = 0,08 sрh —2,5 D =1,0,
Острота зрения левого глаза = 0,08 sрh —2,5 D =1,0,
Рефрактометрия правого глаза sph —2,5 D cyl —0,75 D D ax 5°
Рефрактометрия левого глаза sph —2,5 D cyl —0,75 D D ax 120°
Офтальмометрия правого глаза 41,75 D — ax 173° левого глаза 42,00 D
42,00 D — ax 83° 42,00 D
По данным эхобиометрии размер передне-задней оси: правого глаза = 26,09 мм, левого глаза = 26,00 мм
Кератопахиметрия (толщина роговицы) представлена на рис. 1-а, 1-б.
Передний и задний отрезки обоих глаз — без патологических изменений.
По кератотопограмме обоих глаз данных за кератоконус не выявлено (рис. 2-а, 2-б).
На основании проведённого клинического обследования выставлен диагноз: стабилизированная хориоретинальная около дисковая миопия слабой степени обоих глаз.
25.03.06 была выполнена операция LASIK на обоих глазах.
Результаты и обсуждение
Операция и ранний послеоперационный период протекали без осложнений. Пациент находился под наблюдением в течение года и осматривался через 1, 6 месяцев и через 1 год после операции. Острота зрения правого глаза = 1,0, острота зрения левого глаза = 1,0-0,9. Передний и задний отрезки глаз — без патологических изменений.
15.10.09 (через 3 года после операции) пациент обратился с жалобами на низкое зрение левого глаза. Заметил снижение зрения левого глаза год назад, но за медицинской помощью не обращался.
При обследовании: острота зрения правого глаза = 1,0, острота зрения левого глаза = 0,02 не корригируется.
Рефрактометрия: правого глаза sph —1,0D cyl —0,25D ax 1°, левого глаза — не измеряется
Офтальмометрия: правого глаза 40,25 D — ax 173°, 41,25 D — ax 83°, левого глаза — не измеряется,
Кератопахиметрия (толщина роговицы) правого глаза — 481, 538, 628, 743 мкм, левого глаза — 438, 2-я точка (край зрачка) — не измеряется, 653, 737 мкм.
При биомикроскопии: правый глаз — без патологии. Левый глаз — роговица истончена больше в оптической зоне, выраженные стрии Фогта, разрежение стромы. На кератотопограмме — выраженные изменения на левом глазу (рис. 3-а, 3-б). Хрусталики — прозрачные на обоих глазах.
По результатам проведённого обследования был выставлен диагноз: вторичный кератоконус (кератэктазия) 4 ст. левого глаза. Состояние после LASIK.
Учитывая клиническое состояние роговицы левого глаза и бесперспективность проведения каких-либо консервативных методов лечения, больному была проведена сквозная кератопластика на левом глазу.
Выводы
Данный случай интересен тем, что у пациента с небольшой близорукостью при стандартной толщине (525 мкм в центре) и кривизне роговицы (42Д) после проведения всего комплекса дооперационных диагностических исследований не было выявлено субклинического кератоконуса, который проявился только через 2 года после операции.
Несмотря на большое количество проведённых операций LASIK по поводу близорукости (более 12 тыс.) подобное осложнение в нашей клинической практике встретилось впервые.
Тем не менее, учитывая распространенность кератэктазии после операции LASIK по поводу близорукости и возрастающее количество публикаций по данной проблеме, необходимо разрабатывать и внедрять в предоперационное обследование специфические методы диагностики субклинического кератоконуса для предупреждения этого серьёзного осложнения.
