Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Литература  Полный текст

Кератоконус и послеоперационная эктазия роговицы: мифы и реальность


Одной из дискуссионных тем современной кераторефракционной хирургии является природа послеоперационной эктазии роговицы. Данное осложнение проявляется усилением кератометрии, иррегулярности роговицы и истончением ее центральной зоны после различных кераторефракционных вмешательств [1,4,7,8].
Традиционно считается, что риск возникновения послеоперационной кератэктазии (ПК) обратно пропорционален толщине остаточной стромы роговицы после абляции [4,6]. Эмпирическим путем найдены критические значения резидуальной стромы — 250 — 300 мкм [10]. Однако в научной литературе нередки описания клинических случаев возникновения ПК после коррекции миопии слабой или средней степени на глазах с относительно толстой роговицей и даже после гиперметропического ЛАЗИК [2,6,11,12].
Существует множество гипотез о возникновении ПК. Большинство исследователей считают, что ее причиной является предсуществующий недиагностированный или субклинически протекающий первичный кератоконус, который получает стимул к прогрессии при нарушении биомеханического равновесия вследствие операции [3,5]. Внимания заслуживает также теория, согласно которой ПК возникает при превышении внутриглазного давления величины так называемого роговично-компенсированного давления, что связано с истончением роговицы после рефракционного вмешательства и развивается на глазах с недиагностированной глаукомой или офтальмогипертензией [5].
В последние годы с появлением конфокальной микроскопии, метода прижизненной визуализации гистоморфологических особенностей биологических объектов, появилась еще одна гипотеза. При изучении морфологических изменений в роговице после кераторефракционных операций, обнаружено, что первичная гиперактивация кератоцитов в строме роговицы в первые дни после операции закономерно сменяется формированием ацеллюлярной зоны (АЗ) по обеим сторонам интерфейса после операции ЛАЗИК [13]. АЗ визуально лишена кератоцитов и значительно варьирует по глубине — от 50 до 160 мкм [9,13]. Высказываются предположения, что длительное существование АЗ может в определенных ситуациях приводить к формированию ПК [9,14].
Нами [15] в 2006 — 2007 гг. на базе Центра лазерной хирургии «МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова» и кафедры биохимии МГМСУ проводилась работа по исследованию гистоморфологии роговицы методом конфокальной микроскопии и обменных процессов в тканях переднего отрезка глаза с помощью биохимического анализа слезной жидкости у пациентов с ПК. Из 24 обследованных глаз с верифицированной клинически ПК, на 18 глазах отмечался высокий уровень маркеров окислительного стресса на фоне ингибирования антиоксидантной защиты. На 22 глазах протяженность АЗ составляла до ? толщины роговицы.
В связи с этим, была сформулирована гипотеза о развитии ПК. Эксимерлазерная операция за счет воздействия ультрафиолетового излучения лазера, прямого механического повреждения клеток роговицы, миграции активированных макрофагов индуцирует усиленное образование свободных радикалов (СР) и активных форм кислорода (АФК), и запускает каскад свободно-радикальных реакций (СРО) в роговице. Кроме этого, воздействие эксимерного лазера приводит к ингибированию глутатион-зависимой антиоксидантной системы роговицы. Перечисленные механизмы лежат в основе пролонгированного по времени, прогрессирующего повреждения кератоцитов, что приводит к формированию обширной по протяженности ацеллюлярной зоны, которая значительно ослабляет биомеханические свойства роговицы. Если компенсаторные системы организма, направленные на восстановление популяции кератоцитов, не достаточны, то длительное существование АЗ приводит к формированию обширной интрастромальной дистрофически измененной области, истончающейся и проминирующей вперед под действием внутриглазного давления.
Согласно предложенной нами теории, ключевым моментом развития ПК, является срыв баланса свободно-радикальное окисление/антиоксидантная защита. Возможно, что назначение антиоксидантов, смещающих данное равновесие в сторону усиления антиоксидантной защиты, будет, за счет подавления свободно-радикальных реакций, способствовать уменьшению протяженности и длительности существования ацеллюлярной зоны, нормализации биомеханических свойств роговицы и препятствовать развитию ПК.
Принимая во внимание все разнообразие вышеперечисленных механизмов, лежащих в основе возникновения различных по своему этиопатогенезу форм ПК, а также устойчивое мнение о том, что формирование данного осложнения практически невозможно спрогнозировать, целью настоящей работы избрали стратификацию факторов риска ПК, а также обоснование разработки мер ее патогенетически ориентированной профилактики.

Материалы и методы
Анализу подверглись 38 глаз 24 пациентов с послеоперационной кератэктазией после операции ЛАЗИК, прооперированных в различных клиниках России и странах СНГ. Критерием включения в исследования было наличие дооперационных данных обследования, включающих кератотопографию, пахиметрию, объективную рефрактокератометрию, тонометрию, а также информации о типе использованного микрокератома и толщины формируемого клапана. Всем пациентам, помимо стандартного рефракционного обследования, было проведено исследование гистоморфологии роговицы in vivo методом конфокальной микроскопии на приборе Confoscan 4 (Nidek, Japan), измерение толщины роговицы, роговичного клапана и резидуальной стромы на оптическом когерентном томографе для переднего отрезка глаза Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Germany), измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова, исследование гидродинамических параметров на электронном тонографе ТНГ-6 конструкции Нестерова-Сахарова, «ВНИИМП» (Россия), измерение периферических границ поля зрения и выявление скотом на полушаровидном периметре Kugel-Perimeter (Carl Zeiss Yena, Germany), биохимическое исследование слезной жидкости с вычислением коэффициента окислительного стресса (патент на изобретение № 2272288, от 10.03.2005; опубликовано: 20.03.2006 Бюл. №8; авторы: Петрович Ю.А., Майчук Н.В., Колединцев М.Н.). У 5 пациентов с подозрением на глаукому проведено исследование параметров диска зрительного нерва и нейроретинального пояска на приборе HRT II (Heidelberg Engineering, Germany) и исследование слоя нервных волокон на приборе Stratus OCT (Carl Zeiss, Germany).

Результаты и обсуждение
У всех обследованных нами пациентов признаки ПК были выявлены через 8 — 36 месяцев после операции ЛАЗИК и проявлялись снижением некорригированной остроты зрения, появлением миопической рефракции, усилением кератометрии, появлением прямого миопического астигматизма, появлением и усилением положительной вертикальной комы по данным аберрометрии, источением центральной зоны роговицы.
По данным конфокальной микроскопии роговицы у всех пациентов определялись описанные нами ранее признаки [15], характерные для ПК: по обеим сторонам интерфейса визуализировалась обширная ацеллюлярная зона (АЗ) протяженностью от 100 до 160 мкм. В данной области не визуализировались дифференцированные кератоциты, однако, встречались единичные «активные клетки», воспалительные клетки макрофагального ряда и клетки Лангерганса. Кроме того, у всех пациентов в области АЗ выявлялись разнонаправленные «складки» — линии расхождения роговичных пластин (рис.1). На 8 глазах кроме наличия обширной АЗ не было выявлено никаких других изменений состояния роговицы в послеоперационном периоде, а также отсутствовали какие-либо предрасполагающие факторы к появлению ПК. Это позволило предположить, что наличие АЗ явилось единственной причиной возникновения ПК.
На 14 глазах отмечены конфокальные признаки первичного кератоконуса: гиперактивация стромальных нервов, «складчатость» супраэндотелиальной части стромы, дистрофические изменения десцеметовой мембраны (рис. 2), что позволяет предположить — в данных случаях причиной ПК послужила прогрессия недиагностированного первичного кератоконуса. При анализе дооперационных данных кератотопографии, лишь на 2 глазах отмечалась картина, подозрительная на наличие кератоконуса. Кроме того, на 3 глазах были выявлены признаки недиагностированной пеллюцидной дистрофии роговицы, проявляющейся наличием горизонтальной «складчатости» в супраэндотелиальных слоях стромы. Вероятно, проведение конфокальной микроскопии, способной визуализировать признаки субклинического кератоконуса и пеллюцидной дистрофии роговицы, позволило бы избежать ПК у данной группы пациентов.
При проведении измерения толщины роговичного клапана с помощью Visante OCT, на 18 глазах полученные данные на 20-40 мкм превышали расчетные параметры, указанные в медицинской документации. При этом на 15 глазах коррекция зрения проводилась по поводу миопии высокой или сверхвысокой степени (до —15Д), что подразумевало сохранение толщины резидуальной стромы на уровне минимально допустимых величин. Выполнение операции с большим по толщине клапаном приводило к уменьшению толщины резидуальной стромы до 40 мкм от расчетного, что, вероятно, вызвало выраженное снижение биомеханической резистентности и формирование ПК. Использование фемтосекундного лазерного кератома, имеющего предсказуемость формирования клапана в пределах ±5-7 мкм, на глазах с высокой миопией и относительно тонкой роговицей, позволит минимизировать риск ПК, связанный с ошибками в расчетах толщины резидуальной стромы.
При проведении исследования внутриглазного давления тонометром Маклакова у всех пациентов с ПК оно находилось в пределах нормальных (для неоперированных глаз) величин: до 20 мм рт. ст.. Однако исследование гидродинамических показателей (снижение коэффициента легкости оттока), выявление истончения слоя нервных волокон сужение нейроретинального пояска с носовой стороны, позволили заподозрить признаки начальной первичной открытоугольной глаукомы на 8 глазах. При анализе дооперационных данных отмечено, что у всех пациентов измерение внутриглазного давления производилось только пневмотонометрией, являющейся скрининговым методом, а на 7 глазах данные до операции находились в пределах верхних границ (21 — 23 мм рт. ст.). Вероятно, у данных пациентов причиной развития ПК послужило превышение внутриглазным давлением после операции величины роговично-компенсированного дооперационного уровня, а более детальное обследование «рефракционных» пациентов с учетом вероятности наличия у них субклинической глаукомы, позволит снизить риск данного осложнения.
Кроме того, при анализе медицинской документации отмечено, что на 11 глазах с ПК в раннем послеоперационном периоде отмечались признаки транзиторной офтальмогипертензии на фоне инстилляции стероидов и такие пациенты должны входить в группу риска по развитию ПК.
При проведении биохимического исследования слезной жидкости на 32 глазах пациентов с ПК отмечен высокий уровень маркеров окислительного стресса на фоне ингибирования ферментов антиоксидантной защиты, что свидетельствует о продолжающемся процессе гибели кератоцитов и усугублении ПК. Вероятно, использование антиоксидантов, смещающих равновесие в сторону усиления антиоксидантной защиты, может быть включено в комплекс мер по профилактике и лечению ПК.
Помимо этого, было выявлено 2 случая возникновения ПК в процессе беременности, которая, помимо множества неспецифических изменений, сопровождается гормональным сдвигом и изменением гидродинамики глаза.
Кроме того, анализ дооперационных данных у пациентов показал, что у большинства пациентов ПК развилась на фоне миопии высокой степени (29 глаз), средняя кератометрия превышала 45Д (31 глаз), а толщина роговицы в центре была менее 530 мкм (20 глаз).
Таким образом, среди причин ПК у обследованных нами пациентов:
— избыточная толщина клапана и, следовательно, недостаточная толщина резидуальной стромы: 47%
— длительно сохраняющаяся и обширная по протяженности АЗ по обеим сторонам интерфейса после операции ЛАЗИК по данным КМ: 63%
— недиагностированный первичный кератоконус: 37%
— недиагностированная пеллюцидная дистрофия роговицы: 8%
— недиагностированная глаукома или офтальмогипертензия: 21%.
Среди предрасполагающих факторов ПК:
— высокий уровень окислительного стресса на фоне недостаточности антиоксидантной защиты: 84%
— кератометрия более 45Д: 81,5%
— миопия высокой степени: 76%
— пахиметрия в центре менее 530 мкм: 52,6%
— офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде: 29%
— беременность: 5%.
Т.к. у некоторых пациентов отмечались 2 причины или 2 и более предрасполагающих факторов (например, недиагностированный кератоконус и избыточная толщина клапана), то общая сумма превышает 100%.

Выводы
Таким образом, наши исследования показали, что повышение качества предоперационной диагностики с включением в обязательный перечень исследования у пациентов группы риска ПК конфокальной микроскопии и углубленных методов диагностики начальных признаков глаукомы, а также совершенствование хирургической техники выполнения операции ЛАЗИК с применением фемтосекундных лазерных кератомов, существенно повышающих точность формирования клапана, будет способствовать минимизации данного осложнения. Применение гипотензивных препаратов в раннем послеоперационном периоде и антиоксидантов с профилактической целью у пациентов группы риска ПК имеет патогенетическое обоснование и нуждается в углубленном изучении в клинической практике.


Страница источника: 266

Просмотров: 1632