Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Литература  Полный текст

Роль визуализации роговицы in vivo в определении тактики повторных кераторефракционных вмешательств после коррекции гиперметропии различными методами термокератопластики


Актуальность
Гиперметропия является наиболее распространенным видом клинической рефракции. Кроме снижения зрения вблизи и вдаль, у пациентов возникают амблиопия, расстройство бинокулярного зрения и косоглазие, а также более раннее проявление пресбиопии с астенопическими жалобами при работе на близком расстоянии. Развитию методов хирургической коррекции гиперметропии в последнее время уделяют особое внимание, поскольку очковая и контактная коррекция не всегда обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию.
Среди кераторефракционных методов коррекции гиперметропии выделяют эксимерлазерные и различные методы термокератопластики, к которым относятся термокератокоагуляция, лазерная термокератопластика и кондуктивная кератопластика [1, 2, 4]. Преимуществами термокератопластики являются: воздействие на периферию роговицы и сохранение интактной центральной зоны роговицы, а также сохранность нейротрофической функции роговицы. Это объясняет низкую частоту таких дисрегенераторных осложнений, как вторичный сухой глаз и нейротрофическая эпителиопатия, сопровождающих эксимерлазерные операции в более чем 50% случаев. Недостатком данных методов является частичный регресс рефракционного результата (особенно при высоких степенях гиперметропии и у лиц молодого возраста), что приводит к необходимости проведения повторных кераторефракционных операций для коррекции остаточной аметропии.
При этом хирурги, выполняющие операции ЛАЗИК после термокератопластики, нередко сталкиваются с различными интра- и послеоперационными осложнениями. Это обусловлено тем, что в ряде случаев в проекции кератокоагулята отмечается истончение роговицы, что в тяжелых случаях может приводить к точечной перфорации роговицы при воздействии эксимерного лазера в данной зоне. Кроме того, при формировании роговичного клапана на его периферии нередко образуются сквозные дефекты, что может привести к врастанию эпителия под клапан. Также перенесенные ранее операции искажают кератотопографическую картину роговицы, что затрудняет диагностику некоторых заболеваний [3, 4, 5, 6]. При этом биомикрокопическая оценка состояния роговицы не всегда помогает в дооперационном прогнозировании интра- и послеоперационных особенностей при проведении повторных операций после коррекции гиперметропии различными методами термокератоплатики. Появление в арсенале офтальмологов прижизненных методов визуализации, таких как конфокальная микроскопия роговицы и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, открывают широкие перспективы для дооперационной оценки состояния роговицы и выбора тактики хирургического вмешательства в сложных случаях.
Вместе с тем в литературе отсутствуют работы, посвященные данной проблеме, а единичные работы [2, 3, 7] посвящены лишь изучению динамики послеоперационного регенераторного процесса после различных кераторефракционных вмешательств.

Цель работы
с помощью методов визуализации (конфокальной микроскопии (КМ) роговицы и оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза) изучить состояние роговицы у пациентов с гиперметропией после ранее перенесенной термокератопластики и разработать тактику хирургической коррекции остаточной аметропии.

Материалы и методы
нами обследовано 40 пациентов через 5-15 лет после различных методов термокератопластики (термокератокоагуляция (20 пациентов, 40 глаз) и лазерная термокератопластика (20 пациентов, 40 глаз)). Кондуктивная кератопластика широко в России не применяется, поэтому пациенты с подобным видом коррекции гиперметропии в исследование не включались. Возраст больных составил от 41 до 56 лет (средний возраст 48,2 ± 2,3 года).
Средний сфероэквивалент рефракции +3,03±0,11 Д (от +2,12 до +3,89 Д).
Для неинвазивного прижизненного изучения гистоморфологии роговицы использовали метод конфокальной микроскопии (КМ) с помощью прибора Confoscan4 (Nidek, Japan), для проведения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза применяли прибор Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Japan).

Результаты и обсуждение
Неинвазивное исследование гистоморфологии роговицы с помощью КМ у пациентов после ТКК на периферии роговицы (в зоне операции) в 60% случаев выявило наличие очагов плотной фиброзной ткани, занимающей всю толщину стромы, десцеметовую и боуменовую мембраны. Эндотелий в проекции рубцов отсутствовал или был сильно поврежден (рис. 1,2). В 40% случаев кератокоагулят состоял из единичных фиброзных элементов, окруженных экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью. При этом в центре некоторых кератокоагулятов определялись эпителиальные вакуоли или пространства, заполненные оптически негативной субстанцией (рис. 3,4).
В проекции интрастромальных коагулятов у всех пациентов после ТКК визуализировалась сформированная «эпителиальная пробка», состоящая из увеличенного количества слоев эпителиоцитов и достигающая в толщину 100 — 110 мкм (рис.5).
Между соседними коагулятами четко определялись «линии натяжения» стромы, обусловленные сокращением коллагеновых волокон и укорочением фибрилл, а также сохранные интрастромальные нервы и нервные волокна поверхностного субэпителиального сплетения, что позволяет полноценно осуществлять нейротрофическую функцию роговицы.
При проведении ОКТ переднего отрезка глаза у пациентов после ТКК в режиме «High Resolution Cornea» с прохождением плоскости сканирования через кератокоагуляты, отмечено локальное истончение роговицы с «подтягиванием» внутреннего контура роговицы практически во всех случаях. В некоторых случаях истончение достигало 1/3 толщины роговицы (рис. 6).
При проведении КМ роговицы у пациентов после ЛТК в 95% случаев выявлены кератокоагуляты, сформированные из относительно гомогенной плотной рубцовой ткани, занимающие около 2/3 толщины роговицы (рис.7). В одном случае (5%) — кератокоагулят сформирован из единичных фиброзных элементов и непрозрачного экстрацеллюлярного матрикса (рис. 8).
Эпителий в проекции кератокоагулятов после ЛТК структурный, четко визуализируются все слои. В строме определяются «линии натяжения» между соседними коагулятами и сохранные нервы интрастромального сплетения. Экстрацеллюлярный матрикс практически прозрачный, сохраняется небольшое количество активных кератоцитов. Эндотелий в проекции кератокоагулятов сохранен (рис. 9). Локальных истончений стромы не выявлено (рис. 10).
Кроме вышеописанных изменений роговицы, специфических для перенесенных кераторефракционных вмешательств, с помощью КМ у одной пациентки после ЛТК выявлены признаки пеллюцидной дистрофии роговицы (рис. 11), у одного пациента после ТКК и одного пациента после ЛТК — дистрофия боуменовой мембраны (рис. 12).
Выявленные с помощью методов визуализации роговицы специфические особенности после ранее перенесенной термокератопластики, позволили предложить дифференцированный подход к хирургической коррекции подобных аметропий:
1) При проведении операции ЛАЗИК после ТКК необходимо:
— исключать пациентов с обширными эпителиальными вакуолями и полостями внутри кератокоагулятов во избежание микроперфораций роговицы при попытке выполнения операции по коррекции аметропии;
— учитывать толщину эпителиальной пробки и формировать клапан, превышающий ее по толщине во избежание образования дефектов клапана и послеоперационного врастания эпителия под клапан,
— проводить дооперационную калькуляцию толщины остаточной стромы в проекции коагулята с учетом толщины клапана, глубины абляции и локального истончения роговицы в проекции кератокоагулятов. При этом планируемая толщина остаточной стромы в проекции коагулята должна составлять не менее 300 мкм после абляции во избежание возникновения перфорации роговицы при воздействии эксимерного лазера в этой зоне.
2) Выявленные особенности гистоморфологии роговицы после ранее перенесенной ЛТК и отсутствие истончения стромы в проекции коагулята позволяют проводить операцию ЛАЗИК по стандартной технологии.
3) В случае выявления сопутствующих дистрофических заболеваний роговицы, тактика коррекции аметропии определяется с учетом выявленных отягощающих факторов.
В соответствие с описанными выше принципами дифференцированного подхода к коррекции индуцированной аметропии после термокератопластики, были прооперированы 11 пациентов (22 глаза) после ТКК и 19 пациентов (38 глаз) после ЛТК. У одного пациента после ЛТК с выявленной по данным КМ дистрофией боуменовой мембраны во время операции сформировалась обширная эрозия роговицы. Была наложена контактная линза. Реэпителизация завершилась через 2 суток после операции. У остальных прооперированных пациентов в интра- и послеоперационном периоде осложнений не выявлялось.

Заключение
Применение методов прижизненной визуализации роговицы позволяет выявить специфические особенности роговицы после перенесенных операций термокератопластики, определить дифференцированный подход к хирургической коррекции остаточной аметропии и минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений.


Страница источника: 306

Просмотров: 532