Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Литература  Полный текст

Лазерная хирургия катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме


Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) осложняет хирургию катаракты, характеризуется дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела, уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, нарушением гидродинамики глаза, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной открытоугольной глаукомы, повышенной чувствительностью эндотелиальных клеток роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика [1-4].
Как показали работы отечественных и зарубежных авторов, при проведении экстракции катаракты эти особенности могут служить причиной развития целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, таких как разрыв цинновой связки с подвывихом хрусталика, внутриглазные кровотечения, разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела, развитие вторичной катаракты из-за неполной эвакуации хрусталиковых масс и капсульного эпителия в связи с трудностями манипуляций в капсульном мешке.

Цель работы — изучение эффективности и безопасности лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) у пациентов с ПЭС в сравнении с неосложненной катарактой.

Материалы и методы
Использовалась отечественная лазерная установка «Ракот». Излучение Nd-YAG лазера c длиной волны 1,44 мкм, частота следования импульсов 30 Гц. Проведено 52 операции ЛЭК осложненной катаракты с ПЭС (основная группа) и 90 операций ЛЭК не осложненной катаракты (контрольная группа). Пациенты в двух группах сравнимы по возрасту (58-68 лет).
Изменения хрусталика при ПЭС характеризовались разной степенью плотности ядра хрусталика, а также наличием псевдоэксфолиативных наложений. Анализ типа катаракты в зависимости от локализации помутнений показал, что у пациентов с ПЭС преобладала ядерная (48%) и смешанная формы (40%) катаракты
Степень выраженности всех указанных проявлений существенно зависит от возраста пациента. Однако изменения во всех структурах переднего отрезка глаза нельзя объяснить только инволюционными проявлениями.
Применительно к требованиям и возможностям современной катарактальной хирургии мы сочли целесообразным выделить 3 стадии развития ПЭС по биомикроскопическим признакам (хирургическая классификация). Данная классификация учитывает наличие и степень выраженности тех изменений, которые требуют повышенного внимания при проведении экстракции катаракты на глазах с ПЭС и ориентирована на выработку рациональной тактики хирургического лечения.
1 степень. Наличие эксфолиативных наложений на всех структурах переднего отрезка глаза.
2 степень. Кроме эксфолиатов отмечается субатрофия радужки, деструкция зрачковой каймы, ригидность зрачка.
3 степень. Патология усугубляется наличием иридодонеза, факодонеза, нарушением гидродинамики глаза.
Результаты исследования показали, что при 1 ст. ПЭС соотношение пациентов с высокой и низкой нормой ВГД практически соответствует таковому при неосложненной катаракте. При 2 и 3 ст. ПЭС имеется достоверное увеличение числа пациентов с высокой нормой ВГД (23-26 мм рт.ст.) и уменьшение числа пациентов с низкой нормой ВГД (16-19 мм рт.ст.).
При проведении лазерной экстракции катаракты у пациентов с 1 степенью ПЭС можно использовать обычную технику ЛЭК, применяемую при не осложненной катаракте.
На глазах со 2 и 3 степенью ПЭС в целях профилактики растяжения цинновой связки, дестабилизации капсульного мешка и послеоперационной гипертензии считали необходимым исключить ротацию ядра хрусталика в капсульном мешке. Не допускали раннего растрескивания хрусталика, чтобы сохранить эластичное кольцо эпинуклеуса, расправляющее капсульный мешок, защищающее циннову связку от тракций и деформаций при избыточной подвижности задней капсулы хрусталика.
Стенки кратера истончали настолько, чтобы стало возможным осторожное выведение периферической части ядра из свода капсульного мешка только за счет вакуума. Такой хирургический подход позволяет провести разрушение ядра хрусталика, исключая нажим на хрусталик при ослабленной цинновой связке и недостаточном расширении зрачка. Ровное не фрагментированное кольцо эпинуклеуса оберегает цилиарное тело и циннову связку в момент использования максимальной энергии при разрушении центральной части ядра. Нет избыточной подвижности капсулы хрусталика и связанных с этим тракций цинновой связки, которая обычно бывает при проведении операции по методике раннего раскола ядра на фрагменты, как это делается при ультразвуковой ФЭК.
Полное отсутствие механического давления на циннову связку и капсулу хрусталика при ЛЭК в большинстве случаев позволило исключить вероятность разрыва цинновой связки и отказаться от достаточно трудной и потенциально опасной для связочного аппарата хрусталика процедуры введения капсульного кольца сразу после выполнения капсулорексиса, когда капсула плотно заполнена хрусталиковым веществом.
Капсульное кольцо было введено только в 7 случаях из 52 операций ЛЭК при ПЭС (6 пациентов с подвывихом хрусталика 1-2 ст. и 1 пациент с надрывами цинновой связки по данным УБМ). Мы вводили его после удаления ядра хрусталика, перед удалением хрусталиковых масс. В этот момент процедура заведения кольца уже не представляла трудностей, кольцо стабилизировало мешок и позволяло предотвратить появление разрывов цинновой связки на этапе удаления вязких масс из свода капсульного мешка.
Существенной особенностью операции ЛЭК в глазах с подвывихом хрусталика является появление избыточной подвижности хрусталика, даже при легком контакте работающих инструментов с ядром или капсульным мешком. Это вносит существенные коррективы в технику выполнения предварительных этапов операции — главным образом в методику проведения кругового капсулорексиса.
Чтобы исключить смещение хрусталика в момент вскрытия передней капсулы хрусталика, мы использовали бимануальную технику капсулорексиса. В момент формирования кругового вскрытия передней капсулы хрусталика капсульный мешок удерживали в центральной позиции при помощи второго инструмента, роль которого выполнял пинцет, введенный в переднюю камеру через основной разрез.
При удалении мягких катаракт и катаракт средней плотности, имеющих небольшие размеры ядра, предпочитали формировать капсулорексис с диаметром 5-6 мм. При удалении плотных, коричневых катаракт выполняли капсулорексис диаметром 6-7 мм, чтобы получить доступ к плотным, периферическим слоям хрусталика.
На глазах с подвывихом хрусталика целесообразно снижать уровень лазерной энергии на этапе разрушения самой плотной части ядра, чтобы уменьшить при избыточной подвижности хрусталика феномен отталкивания ядра хрусталика от лазерного световода акустической волной лазерных импульсов.

Результаты
В основной группе наблюдения в ходе операции отмечено 6,6% осложнений, в контрольной группе — 3,6%. Из них: разрывы задней капсулы (3,3% против 1,9%), а также локальный отрыв цинновой связки, повреждение зрачкового края радужки. В послеоперационном периоде отмечено также больше осложнений в группе пациентов с ПЭС. Белковая взвесь в передней камере отмечена в основной группе в 5,85% против 3,3% в контрольной; десцеметит — 9,6% против 3,3%; транзиторная гипертензия — 15,0% против 0%. Потеря клеток заднего эпителия роговицы в зависимости от степени развития ПЭС была 4,6% — 5,9% — 6,7% (в среднем 5,2%), а у пациентов такого же возраста без ПЭС — в среднем 4,2%.
Функциональные результаты операций не имели существенных различий в двух группах наблюдения.
Ротация хрусталика и его механическая фрагментация также могут спровоцировать разрывы ослабленных волокон цинновой связки и отклонение капсульного мешка от центральной позиции.
Перспективу безопасных операций хирурги видят в разработке новых технических решений и последующих модификаций операции в соответствии со следующими критериями:
— минимальный объем движений работающего энергетического наконечника и сопутствующих инструментов;
— устранение или сокращение до минимума этапа резания центральной части ядра (sculpting), во время которого цинновы связки испытывают наибольшую нагрузку;
— деление ядра должно сопровождаться минимальным давлением на цинновы связки, что увеличит границы безопасности при осложненных катарактах, особенно при псевдоэксфолиативном синдроме;
— уменьшение времени фрагментации и мощности ультразвука до необходимого минимума, что снизит потерю клеток заднего эпителия роговицы;
— создание универсальной техники, применимой при любой плотности ядра.
Всем этим критериям современных технологий в хирургии катаракты отвечает лазерная экстракция катаракты, обладающая рядом преимуществ, которые приобретают особое значение у пациентов с ПЭС, а именно: минимальные манипуляции, отсутствие этапа резания, минимальное давление на циннову связку и универсальность техники, применимой при любой плотности ядра, а также ограниченная зона распространения энергии, отсутствие теплового эффекта в процессе работы лазерного наконечника, отсутствие мощной акустической волны (нет эффекта отталкивания хрусталика), деликатность в отношении реактивных структур переднего отдела глаза.
Одной из важнейших положительных особенностей ЛЭК является то, что раскол хрусталика на фрагменты происходит самопроизвольно, без механического давления на него работающих инструментов. Не нужно использовать технику механической фрагментации и разрыва хрусталика на фрагменты по линии сформированных бороздок, подобно тому, как это делается при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. Снижение механической нагрузки на капсульный мешок и циннову связку позволяет проводить операции в наиболее тяжелых случаях, при сочетании плотных катаракт со слабостью цинновой связки (что особенно актуально при ПЭС).
Отмеченные особенности техники ЛЭК позволяли удалять катаракты с использованием лазерной энергии даже на глазах с большими дефектами цинновой связки (по данным УБМ). Для коррекции афакии использовали преимущественно эластичные ИОЛ различных фирм.

Заключение
ЛЭК является эффективной и безопасной у пациентов с ПЭС. Как в ходе операции, так и после нее не выявлено тяжелых осложнений и осложнений, которые были бы специфичны только для ЛЭК или для пациентов с ПЭС. Однако выявленная нами достоверно разная реакция глаза с ПЭС и без ПЭС на хирургическую травму у пациентов того же возраста является косвенным свидетельством того, что ПЭС нельзя рассматривать только лишь как проявление инволюционных процессов. Это серьезное нарушение метаболизма в тканях глаза.

Просмотров: 706