Факоэмульсификация в лечении больных первичной закрытоугольной и смешанной глаукомой

По данным ВОЗ глаукома занимает второе место в мире как причина необратимой слепоты, причем на долю первичной закрытоугольной глаукомы приходится 46% в мировой популяции [4, 5]. Относительно раннее начало заболевания в трудоспособном возрасте (в среднем, около 50 лет), часто позднее выявление заболевания, при уже развившемся остром приступе, обусловливает высокую степень инвалидизации этих пациентов.
Доказано, что в патогенезе возникновения ангулярной блокады основная роль принадлежит относительному зрачковому блоку при конституциональной анатомической предрасположенности: большая величина и более переднее положение хрусталика, мелкая передняя камера, переднее прикрепление радужки к цилиарному телу, заднее положение шлеммова канала, массивное цилиарное тело, занимающее переднее положение. Возрастное прогрессирование катарактальных помутнений хрусталика, его утолщение и уплощение роговицы, атрофия радужки в области корня усугубляют ситуацию [2, 3].
Периферическая лазерная иридотомия, являясь основным методом лечения ранней стадии первичной закрытоугольной глаукомы, часто позволяет предотвратить развитие острого приступа, однако приводит к развитию задних синехий и прогрессированию катаракты [1, 3].
Многие авторы отмечают, что фистулизирующие антиглаукоматозные операции у больных первичной закрытоугольной глаукомой протекают с большим количеством послеоперационных осложнений и далеко не всегда функционально успешны [7-9].
В последние годы в мире было проведено много исследований, доказывающих клиническую эффективность факоэмульсификации у больных первичной закрытоугольной глаукомой [7].
Удаление катаракты или прозрачного хрусталика у больных первичной закрытоугольной глаукомой, особенно на начальных стадиях заболевания, когда еще сохранна дренажная система, является патогенетически обоснованным хирургическим методом лечения закрытоугольной глаукомы, нормализующим циркуляцию водянистой влаги внутри глаза [6].

Цель исследования
изучить функциональные результаты и гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных первичной закрытоугольной и смешанной глаукомой.

Материал и методы
Факоэмульсификация хрусталика проведена 195 пациентам на 207 глазах: первичная закрытоугольная глаукома выявлена на 170 глазах 161 пациента, смешанная — на 37 глазах 34 больных. С начальной стадией глаукомы было 35 глаз; с развитой — 63 глаза, с далекозашедшей стадией — 56. Операция проводилась на фоне острого приступа закрытоугольной глаукомы у 53 больных. Внутриглазное давление до операции было высоким на 67 глазах, умеренно повышенным — на 49 глазах. На 104 глазах ранее была проведена лазерная иридотомия. Ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика проводилась на факоэмульсификаторе Pulsar. Заднекамерные линзы «Appalens» модель 101 имплантированы 123 больным, Rayner c-flex — на 30 глазах, AquaSens — 54 пациентам. После имплантации интраокулярной линзы больным проводилось устранение претрабекулярной ретенции с помощью микрошпателя на заполненной вискоэластиком передней камере — устранялись гониосинехии по всей окружности. Результаты лечения больных прослежены от 6 мес. до 5 лет.

Результаты
Операции у больных с начальной и развитой стадией глаукомы прошли без осложнений. У трех пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы и двух больных с острым приступом операция осложнилась надрывом задней капсулы, им имплантирована жесткая интраокулярная линза на капсулорексис.
Острота зрения больных представлена в табл. 1. Она оставалась достаточно стабильной в течение всего периода наблюдения.
Как видно из табл. 1, у всех больных отмечалась тенденция к улучшению остроты зрения, причем у больных с начальной стадией глаукомы она была значительнее, чем у больных с далекозашедшей стадией (t=3,65, p<0,01, разница является статистически достоверной).
В отдаленном периоде наблюдения до трех лет внутриглазное давление оставалось нормальным на 202 глазах (97,5%), в том числе в 133 глазах (64,2%) с дополнительным назначением гипотензивных препаратов. Пяти больным была проведена непроникающая глубокая склерэктомия, которая нормализовала уровень внутриглазного давления.
При гониоскопии картина угла передней камеры оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Вторичная катаракта — основное осложнение отдаленного периода, прогрессивно ухудшающая зрительные функции в сроки от 6 до 10 мес. после операции, отмечена у 63 пациентов (30,4%). Этим больным была произведена лазерная дисцизия, которая полностью восстановила тот уровень остроты зрения, который наблюдался у них в раннем послеоперационном периоде. Прогрессирование глаукомного процесса отмечено у восьми больных на 8 глазах (3,8%) с далекозашедшей стадией глаукомы.

Выводы
1. Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной закрытоугольной и смешанной глаукомой является высокоэффективным методом лечения, позволяющим добиться двойной цели: восстановления зрительных функций и улучшения гидродинамики глаза в связи с реконструкцией анатомо-топографических соотношений переднего отрезка глаза, в первую очередь угла передней камеры.
2. Факоэмульсификация катаракты является одним из современных малотравматичных высокоэффективных методов лечения данной категории больных.