Большинство кераторефракционных вмешательств в последние годы выполняют после расчета по программам, использующим данные аберрометрии. При наличии высокой степени иррегулярности поверхности роговицы использование аберрометров для создания программы абляции невозможно, так как они не рассчитаны для работы в таких сложных случаях. При высокой степени иррегулярности роговицы часто выполняется многоэтапная абляция, что в ряде случаев приводит к гиперэффекту операции [2, 5, 6, 7]. Поэтому в настоящее время коррекция иррегулярного астигматизма остается до конца нерешенной проблемой, а применение персонализированных расчетов по кератотопограмме более адекватно в таких случаях с целью коррекции иррегулярности, повышения остроты зрения и улучшения его качества [3].
Цель работы — разработать алгоритм расчета операции для коррекции высокой степени иррегулярности поверхности роговицы на эксимерном лазере «Микроскан ЦФП» (Россия, г. Троицк) по новой программе «Кераскан» (Россия, г. Троицк, ЦФП) (рис. 1).
Материал и методы
Всего обследовано и прооперировано 18 глаз 18 пациентов, из них 16 мужчин и 2 женщины. Средний возраст составил 31±4,8 лет. До операции всем пациентам было проведено стандартное обследование, включающее рефрактометрию, тонометрию, исследование полей зрения, центра и периферии глазного дна, а также определение остроты зрения без коррекции и с максимально возможной коррекцией, кератотопографию на TMS-4 (Tomey, Япония), конфокальную микроскопию (ConfoScan4, NIDEK, Япония). Учитывая, что в таких случаях невозможно получение полной коррекции астигматизма, целью операции являлась минимизация иррегулярности в центральной оптической зоне, поэтому при анализе эффективности операции большое внимание уделяли индексу регулярности роговицы (SRI), отражающему локальную регулярность поверхности роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5 мм и в норме не превышающему 1,0.
Дооперационное формирование программы абляции выполняли по программе «Кераскан» (Россия, ЦФП, г. Троицк), использующей для расчета данные кератотопограммы, полученной при обследовании на TMS-4 (Tomey, Япония), и данные субъективной и объективной рефрактометрии.
Интраоперационно формирование роговичного лоскута проводили с использованием микрокератомов «Zyoptix XP» (Perfect Vision, Германия), «Moria Evolution 3» (Moria, Франция) или фемтосекундного лазера «Femto LDV» (Ziemmer, Швейцария). Выполняли персонализированную абляцию по программе «Кераскан». Результаты проведенного вмешательства оценивались в различные сроки после операции (1 сутки, 1 и 6 мес.).
Результаты
У всех пациентов было достигнуто увеличение регулярности поверхности роговицы, что подтверждалось изменениями индекса SRI. Индекс SRI изменился от 1,78 до 0,48 (1,4±0,28). Острота зрения с исходно некорригируемой у большинства пациентов (88,8% — 16 глаз) повысилась до 0,4±0,05 (Р≥0,05). На 2 глазах была получена острота зрения, равная 0,1, а с коррекцией, соответствующей миопии слабой степени и астигматизму слабой степени, 0,3-0,4.
Рис. 1. Программа «Кераскан» (Россия, г. Троицк, ЦФП) на мониторе компьютера. В соответствующие окна размещаются данные пациента. Задается команда расчета, после чего созданный алгоритм абляции записывается на флэш-карту и переносится в компьютер эксимерлазерной установки «Микроскан ЦФП» (Россия, г. Троицк)
Рис. 2. Данные кератотопографии до и после ЛАЗИК по программе «Кераскан», а также кератотопограмма, показывающая схему абляции (к клиническому примеру № 1)
Пример 1.
Пациент Щ., 1964 г.р., амб. карта № 1192383, обратился в ФГУ «МНТК» 12.04.2010 г. с жалобами на низкое зрение правого глаза. Анамнез заболевания: в 1996 г. в одной из офтальмологических клиник г. Москвы была выполнена ФРК на оба глаза по поводу сложного миопического астигматизма (до ФРК: Vis OD=0,02 sph — 4,5 cyl — 3,0 ax 1700=0,7н/к). Через год после ФРК пациент получил производственную травму в результате попадания металлической стружки. Объективно: Vis OD=0,1 н/к. Пахиметрия в центре от 525 до 542 мкм, в 3-х мм зоне — 556 мкм, 6-ти мм зоне — 691 мкм, лимбальной зоне — 774 мкм. Биомикроскопически определяется помутнение роговицы неравномерной глубины диаметром около 7 мм парацентрально со смещением в носовую сторону. При выполнении конфокальной микроскопии обнаружено следующее: OD — признаков кератоконуса не выявлено, снижена иннервация роговицы, субэпителиальный фибропластический процесс глубиной 150-160 мкм и конгломераты воспалительных клеток в эпителиальном слое. Была выполнена операция ЛАЗИК по программе «Кераскан».
На рис. 2 представлены данные кератотопографии до и после ЛАЗИК по программе «Кераскан», а также кератотопограмма, показывающая схему абляции. Коэффициент SRI через 1 мес. изменился соответственно с 2,56 до 1,59. Острота зрения повысилась до 0,4 н/к.
Пример 2.
Пациент Х., 1981 г.р., амб. карта № 689004, обратился в ФГУ «МНТК» 01.06.2010 г. с жалобами на низкое зрение правого глаза после ожога кислотой летом 2007 г. Объективно определяется помутнение неравномерной глубины роговицы в парацентральной зоне со смещением в носовую сторону. Объективно: Vis OD=0,05 н/к. Пахиметрия в центре от 521 до 525 мкм, 3-х мм зона — 548 мкм, 6-ти мм зона — 703 мкм, лимбальная зона — 784 мкм. Биомикроскопически определяется помутнение роговицы неравномерной глубины диаметром около 5 мм парацентрально со смещением в носовую сторону. При выполнении конфокальной микроскопии обнаружено следующее: OD — признаков кератоконуса не выявлено, снижена иннервация роговицы, субэпителиальный фибропластический процесс глубиной 110-140 мкм и конгломераты воспалительных клеток в эпителиальном слое. Выполнен ЛАЗИК по программе «Кераскан».
На рис. 3 представлены данные кератотопографии до и после ЛАЗИК по программе «Кераскан», а также кератотопограмма, показывающая схему абляции. Коэффициент SRI через 1 мес. изменился соответственно с 1,43 до 0,56, т.е. регулярность поверхности роговицы в центре стала соответствовать норме. Острота зрения повысилась до 0,3 н/к.
Обсуждение
После травм и ряда различных заболеваний роговицы использование самых современных методов расчета неэффективно для создания персонализированной программы абляции из-за высокой степени иррегулярности ее поверхности. Такие пациенты остаются чаще всего инкурабельными, а подбор очковой или контактной коррекции им невозможен. Использование программы «Кераскан», созданной на базе Центра физического приборостроения (Россия, г. Троицк), сделало возможным расчет персонализированной программы абляции для этих больных. Проведенные нами операции позволили получить повышение остроты зрения до 0,3-0,4 (P≥0,05) из-за улучшения степени регулярности роговицы в центральной оптической зоне. Использование программы «Кераскан» подтвердило ее эффективность и безопасность.
Выводы
1. Применение программы «Кераскан» (Россия, ЦФП, г. Троицк) сделало возможным проведение операции по кератотопограмме в инкурабельных случаях иррегулярности роговицы высокой степени.
2. Ранее персонализированная кераторефракционная операция пациентам не выполнялась из-за невозможности применения аберрометра для расчета операции.
3. Проведение данного вмешательства позволило получить достаточно высокую остроту зрения (0,3-0,4) в 88,8% случаев (на 16 глазах).
4. В остальных случаях появилась возможность использовать средства оптической коррекции зрения (очки, контактные линзы), что ранее было невозможно, так как исходно острота зрения не поддавалась коррекции.
