Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...
 Литература  Полный текст

Интраоперационная коррекция осложнений операции Фемто-Lasik


Наиболее частое использование фемтосекундного (ФС) лазера в офтальмохирургии связано с формированием роговичного клапана при проведении операции Фемто-Lasik. Роговица в целом и фемто-клапан в частности обладают рядом анатомо-топографических и оптических преимуществ по сравнению с роговицей и клапаном, срезанным механическим микрокератомом [1, 2].
Однако некоторые весьма специфические интраоперационные осложнения, в основе которых лежит принципиально новые механизмы возникновения, встречаются и после рефракционных операций с применением ФС лазера [3].
Качество проведения среза роговицы с помощью фемтодиссекции — разрыва ткани рядом кавитационных пузырьков — во многом зависит от технических параметров лазера. В некоторых установках используются большая плотность энергии в импульсе (>1 мДж) и низкая частота следования (<40 кГц), что ведет к образованию сравнительно больших кавитационных пузырьков. В сочетании с другими причинами (неравномерной компрессией роговицы, децентрации интерфейса и др.) образованные кавитационные пузырьки начинают расслаивать коллагеновые волокна роговицы, неравномерно располагаясь в строме роговицы и смещаясь в вертикальной и горизонтальной плоскостях относительно плоскости среза, приводя к возникновению весьма специфического осложнения, называемого в англоязычной литературе Opaque Bubble Layer (OBL) — непрозрачный пузырьковый слой (НПС) (рис. 1) [4].
Данное осложнение может затруднять дальнейшую работу хирурга. Например, могут возникнуть трудности с распознаванием радужки при персонализированной абляции или работы системы eye-tracking. Подъем клапана в области образования НПС может быть затруднен в связи с тем, что образующиеся кавитационные пузырьки блокируют правильную фокусировку лазерного импульса, что ведет к некачественной фемтодиссекции и образованию «грубых» тканевых соединительных мостиков.
По данным зарубежных авторов пациенты возрастной группы старше 40 лет, с небольшим диаметром роговицы (<11 мм), а также с крутой и иррегулярной роговицей более предрасположены к возникновению НПС [4].
Также несоблюдение правил «докинга» — стыковки ФС лазерной установки посредством индивидуального интерфейса пациента с роговицей, а именно неправильной центрации роговицы, низкой компрессии при проведении процедуры фемтодиссекции и изменении положения головы пациента в вертикальной плоскости — может повлечь за собой потерю вакуума и отсоединение интерфейса от роговицы (suction break). На этом процедура автоматически прекращается, приводя к так называемому недорезанному клапану.
Таким образом, на сегодняшний день весьма актуальной задачей является дальнейшая разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих тщательным образом проводить отбор пациентов для проведения операции с использованием ФС лазерной установки с целью профилактики возможных осложнений. В случае возникновения данных осложнений необходимо оперативно произвести перерасчет программируемых данных абляции и завершить запланированную операцию, перейдя на использование механического микрокератома.

Цель
оценить эффективность и безопасность комплекса лечебно-диагностических мероприятий для коррекции интраоперационных осложнений операции Фемто-Lasik.

Материал и методы
Исследование включило результаты 23 рефракционных операций Фемто-Lasik, из них у 3 пациентов (3 глаза) в процессе проведения фемтодиссекции возникло осложнение в виде появления НПС по периферии формируемого роговичного клапана, вследствие чего образовались «грубые» тканевые мостики, и подъем клапана был невозможен ввиду риска его механического повреждения. У 1-го пациента (1 глаз) вследствие потери компрессии между индивидуальным интерфейсом пациента и роговицей произошла остановка процедуры фемтодиссекции.
Формирование роговичного клапана проводилось с использованием ФС лазерной установки Femtec 520F, длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 40 кГц, длительностью импульса 500-700 фс. Формирование повторного роговичного клапана выполняли с помощью механического микрокератома Zyoptix (Bausсh&Lomb, США), головкой 140 мкм, вакуумное кольцо 9,5 мм.
Предоперационное обследование включало измерение некорригированной остроты зрения (НОЗ), корригированной остроты зрения (КОЗ), кератотопографию, определение величины зрачка в условиях низкой освещенности с помощью абберометра (Zyoptix, Bausсh&Lomb, США), оптическую когерентную томографию роговицы (OCT) (OptoViu, США). После операции исследование зрительных функций проводились через 1, 3, 6 мес.

Результаты и обсуждение
У всех пациентов с возникшими интраоперационными осложнениями при формировании роговичного клапана с использованием ФС лазерной установки удалось завершить намеченную эксимерлазерную абляцию и получить обещанную пациенту максимально корригируемую остроту зрения без коррекции.
По рекомендации некоторых авторов в таких случаях возможно два варианта интраоперационного решения: одномоментное формирование более глубокого роговичного клапана (140 мкм) с помощью ФС лазерной установки, или проведение повторной попытки проведения среза на этом же уровне [5]. На наш взгляд, это неприемлемо, так как нет гарантии в том, что данное осложнение не возникнет и на более глубоком уровне роговицы, а проведение повторного среза на том же уровне практически невозможно ввиду погрешности фокусировки лазерного импульса ±10 мкм. В нашей практике мы переходили на использование механического микрокератома с увеличением глубины среза и пересчета объема планируемой эксимерлазерной абляции.
Для выхода из сложившейся ситуации нами предлагается концепция максимально полного, тщательного предоперационного диагностического обследования всех пациентов, планируемых на операцию Фемто-Lasik, включающего следующие специальные методы исследования: кератотопографию, аберрометрию, оптическую когерентную томографию.
В случае возникновения данных интраоперационных ситуаций для решения о возможности проведения эксимерлазерной абляции требуется проведение пересчета параметров абляции с помощью имеющейся в эксимерном лазере программы расчета. Как правило, уменьшение объема абляции происходит за счет уменьшения диаметра абляции (учитывая диаметр зрачка по данным аберрометра). Лишь в редких случаях роговица пациента достаточна по толщине и позволяет не менять максимально возможный диаметр абляции.
Например, если был запланирован фемто-клапан толщиной 120 мкм, то следующий срез должен быть выполнен головкой механического микрокератома на 140 мкм. Также желательно увеличение диаметра формируемого роговичного клапана в зависимости от выполненного фемто-клапана. Данная рекомендация продиктована целью минимизации риска повреждения вышележащего фемто-клапана (заявка на изобретение № 2011115157 от 19.04.2011 г. Способ коррекции осложнений, возникающих при выполнении операции Фемто-Лазик), т.к. наиболее вероятное осложнение при использовании механического микрокератома — это смещение фемто-клапана, однако в нашей практике данное осложнение не встречалось. Гипотетическая возможность данного осложнения, на наш взгляд, минимальна ввиду наличия тканевых мостиков при НПС и еще меньше в случае недорезанного клапана, вследствие особенности геометрии угла края фемто-клапана (90°) — по типу «колодезной крышки».
В качестве иллюстрации послеоперационного течения и восстановления зрительных функций приводим описание клинического случая.
Пациентка М., 34 лет, обратилась в Новосибирский филиал МНТК «МГ». Диагноз: миопия высокой степени правого и левого глаза, осевая форма, стабилизированная, сложный миопический астигматизм прямого вида, рефракционная амблиопия слабой степени обоих глаз.
Данные до операции Фемто-Lasik:
Острота зрения: правый глаз 0,02 с корр. Sph — 8,00 cyl — 1,0 ax 20=0,75;
левый глаз 0,02 с корр. Sph — 7,00 cyl — 1,0 ax 180=0,7.
Рефрактометрия: правый глаз Sph — 8,5 cyl — 1,0 ax 18;
левый глаз Sph — 7,25 cyl — 1,5 ax 179.
Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 44,25 ax 106 Гор.Мер. 42,75 ax 16;
левый глаз Вер.Мер. 45,62 ax 82 Гор.Мер. 43,12 ax 172.
Пахиметрия: правый глаз 530 мкм;
левый глаз 535 мкм.
Диаметр зрачка: 5,8 мм.
После проведенного расчета операции пациенту предложена операция Фемто-Lasik (CustomeFlap) по асферическому алгоритму абляции. Расчетный диаметр абляции 6,0 мм. Глубина абляции 120 мкм. Остаточная толщина стромального ложа не менее 290 мкм.
Однако в момент проведения формирования фемто-клапана (глубина среза 120 мкм, диаметр 9,0, угол вреза края клапана 90°) произошло резкое падение компрессии индивидуального интерфейса пациента на роговицу и прекращение процедуры, т.е. формирование клапана осталось незавершенным.
Принято решение интраоперационного перехода на использование механического микрокератома: после подбора вакуумного кольца 9,5 мм был произведен срез головкой на 140 мкм.
Произведено изменение параметров абляции. Уменьшение объема абляции было достигнуто за счет алгоритма абляции тканесохраняющей программы (Tissue-saving) и уменьшения диаметра абляции до 5,8 мкм, глубина проведенной абляции — 105 мкм, толщина остаточного стромального ложа — 276 мкм.
Острота зрения на следующий день: правый глаз 0,7 н.к.;
левый глаз 0,7 н.к.
Через 1 мес. после операции острота зрения 0,7. Рефракция: сфера — 0,25; цилиндр — 0,5; ось — 7 град. Через 3 мес. результат стабилен. Жалоб у пациентки нет. Отдаленные результаты стабильны.
Таким образом, внедрение новых технологии неминуемо связано с появлением новых вариантов интра- и послеоперационных осложнений, которые требуют разработки мер по их профилактике, а также внедрению эффективных методик коррекции. Предлагаемая нами концепция максимально полного диагностического исследования всех пациентов, которым планируется проведение операции Фемто-Lasik, позволит в будущем профилактировать возможные осложнения и в случае их возникновения иметь возможность перехода на традиционную методику Lasik с использованием механического микрокератома.

Выводы
1. Предложенная концепция лечебно-диагностических мероприятий позволяет безопасно и эффективно произвести интраоперационную коррекцию некоторых осложнений операции Фемто-Lasik.
2. В будущем возможно снижение частоты возникновения интраоперационных осложнений при выполнении всех предоперационных диагностических исследований и соблюдении рекомендаций в проведении фемтодиссекции роговичного клапана.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article9779
Просмотров: 7145



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek