«Офтальмоаллергия – это то, что мы часто недооцениваем и пропускаем, – сказал Дмитрий Юрьевич, – а иногда наоборот, слишком увлекаемся поисками общей аллергии, но не делаем ничего, чтобы облегчить локальное состояние глаз».
В диагностике аллергии очень важен разговор с пациентом и сбор анамнеза. Не надо ограничиваться вопросом: «Есть ли у Вас аллергия?» Пациент может не отнестись к этому вопросу серьезно. Продолжите расспрашивать пациента: «А бытовая аллергия? А на коже? А что это у Вас на лице? Есть ли сезонная аллергия? Есть ли аллергия у родителей? А у бабушек и дедушек? Есть ли у Вас глаукома? Какие глазные капли Вы постоянно принимаете? А препараты? А витамины или БАДы?» Многие пациенты не считают нужным об этом говорить. На мысль об аллергии или как минимум о высокой вероятности гиперчувствительности могут навести, например, наличие псориаза, розацеа или атопического дерматита у пациента или у его родственников. Кроме того, пациентов нужно спрашивать о проблемах с зубами, носом, горлом: их можно направить к ЛОР, стоматологу, сделать рентгеновский снимок.
Основные симптомы офтальмоаллергии
Рис. 2. Отделяемое в виде слизистых тяжей или обильных хлопьев при аллергическом конъюнктивите
Рис. 3. Фолликулы в своде нижнего века
• Шелушение и гиперемия кожи век (рис. 1).
• Слизистое отделяемое тяжами (рис. 2). Даже при наличии другого заболевания глаз, слизистые тяжи, отек и изменения кожи век говорят о сопутствующей токсико-аллергической реакции.
• Обильное отделяемое в виде хлопьев (рис. 2). Оно иногда возникает на фоне назначенного лечения и также является признаком токсико-аллергической реакции.
• Фолликулы и сосочки в своде нижнего века (рис. 3). Могут наблюдаться и при ношении контактных линз, и при аллергии на шовный материал. Требуют дифференциальной диагностики с хламидийным конъюнктивитом.
Узелки Трантаса. Отложения в области лимба – патогномоничный признак офтальмоаллергии. На рис. 4 вдоль лимба красным отмечены узелки Трантаса, а в строме роговицы – очаг присоединения вторичной инфекции.
• Фолликулы и сосочки на бульбарной конъюнктиве (рис. 4, отмечены зеленой стрелкой). Могут являться признаками токсико-аллергической реакции.
• Эпителиопатия, ассоциированная с отеком роговицы и конъюнктивы.
• Точечные субэпителиальные инфильтраты (рис. 5).
Рис. 4. Узелки Трантаса – патогномоничный симптом офтальмоаллергии
Рис. 5. Точечные субэпителиальные инфильтраты при ношении контактных линз
• Крупные фолликулы на тарзальной конъюнктиве верхнего века. Являются симптомом весеннего катара (рис. 7). Заболевание чаще встречается у мальчиков в возрасте от 5 до 14 лет. Крупные фолликулы могут натирать роговицу и вызывать образование, так называемой, щитовидной язвы. Язва наполнена плотным содержимым, которое можно очистить только механическим путем.
bull; Контагиозный моллюск тоже вызывает аллергическую реакцию (рис. 8). Консервативное лечение помогает лишь на время – для полного излечения необходимо удаление контагиозного моллюска.
Лабораторная диагностика при офтальмоаллергии бесполезна в 90% случаев. Глазная аллергия локальна и может не давать системных проявлений».
Дифференциальная диагностика
Хламидийный конъюнктивит. Для дифференциальной диагностики аллергического и хламидийного конъюнктивита можно сделать иммуноферментный анализ крови на антитела к хламидиям или назначить пациенту дексаметазон, предварительно обговорив с ним результаты такого назначения. Если у пациента хламидийная инфекция, дексаметазон ему не поможет, а при аллергии он почувствует улучшение.
Рис. 6. Округлые полупрозрачные инфильтраты при ношении контактных линз
Рис. 7. Крупные фолликулы на тарзальной конъюнктиве верхнего века при весеннем катаре
Синдром «сухого глаза». Для дифференциальной диагностики следует сделать тест Ширмера и при необходимости назначить слезозаместители.
Вторичная бактериальная инфекция
Повторное обсеменение у пациентов с хроническим аллергическим конъюнктивитом может происходить достаточно часто, поэтому крайне важно не спровоцировать у них формирование резистентности (рис. 9). Следует назначать антибиотики, которые можно закапывать курсами по 3-4 раза в год, не боясь устойчивости микрофлоры. Вторичная инфекция при офтальмоаллергии требует назначения самых современных антибиотиков, например, фторхинолонов 3-4-го поколения – Сигницеф (левофлоксацин 0,5%).
Противоаллергические препараты
Существуют четыре основных класса противоаллергических капель.
1. Антигистаминные капли с сосудосуживающим компонентом (Окуметил, Полинадим). Они действуют очень быстро, но применять их можно не более 2-х недель, а при их отмене состояние пациента резко ухудшается.
2. Кромогликаты (Лекролин, Кромогексал). Они набирают эффект крайне медленно. Эти капли постепенно вытесняются из обихода более современными средствами и будут актуальны только для пациентов, которые не переносят все остальные средства.
3. Антигистаминные капли (Визин-Аллерджи, Аллергодил). Их можно применять в течение 3-х месяцев.
4. Антигистаминные средства + кромогликаты (Опатанол 0,1% и Визаллергол 0,2%). Капли с комбинированным действием действуют относительно быстро, их можно применять в течение длительного времени – до 6 месяцев. Визаллергол благодаря более высокой концентрации олопатадина является в два раза более мощным препаратом, чем Опатанол. Это надежное средство, которое способствует постепенному улучшению клинической картины (рис. 10). Его можно применять всего один раз в сутки. Еще одно преимущество олопатадина – при длительном его применении происходит регресс фолликулов конъюнктивы (рис. 11).
Другие препараты, применяемые при офтальмоаллергии
- Дексаметазон 0,1% при остром состоянии, но не более 3 недель.
- Дексаметазон в разведении. «Мы разводим дексаметазон в Офтолике в 5 раз (0,02%), – пояснил Дмитрий Юрьевич, – и назначаем его на 3 недели по убывающей схеме. Затем разводим в 10 раз (0,01%), и снова назначаем на 3 недели по убывающей схеме».
Рис. 10. Положительная динамика на фоне монотерапии Визаллерголом
Рис. 11. Регресс фолликулов на фоне терапии Визаллерголом
- Рестасис. Эффективен при сочетании аллергии и синдрома «сухого глаза».
- Аллергоферон – гель для век.
- Слезозаместители без консервантов. При аллергии лучше назначать жидкостные средства с невысокой вязкостью (Офтолик БК в монодозах или Хилопарин-комод с его противоотечными свойствами). Жидкие капли разбавляют аллерген и уводят его с глазной поверхности.
Схема лечения острого аллергического конъюнктивита
1-й визит
- антигистаминные препараты в каплях (Визаллергол). Можно добавить и второй, быстродействующий препарат (например, Полинадим);
- комбинация антибиотика и кортикостероида (для профилактики вторичной инфекции или на случай, если у пациента имеется инфекционное воспаление): Комбинил или Сигницеф + Офтан-дексаметазон;
- антигистаминный препарат внутрь.
2-й визит (через 7 дней)
- контроль, отмена антибиотика.
Схема лечения хронического аллергического конъюнктивита
1-й визит
-мазок из конъюнктивальной полости, анализ крови на медленные инфекции и IgE. Направление к аллергологу.
- антигистаминные препараты в каплях: Визаллергол 1-2 раза в день (плюс Полинадим при необходимости);
- комбинация антибиотика и кортикостероида: Комбинил или Сигницеф + Офтан-дексаметазон;
- антигистаминный препарат внутрь.
2-й визит (через 14 дней)
- контроль, пролонгация местной противоаллергической терапии до 2-х месяцев, при необходимости – пролонгация приема кортикостероидов, купирование признаков синдрома сухого глаза.
Схема лечения сезонного аллергического конъюнктивита
1-й визит
- за 2-3 недели до начала сезона и до конца сезона: Визаллергол 1 раз в день;
- комбинация антибиотика и кортикостероида: Комбинил или Сигницеф + Офтан-дексаметазон;
- антигистаминный препарат внутрь при необходимости;
- в тяжелых случаях Рестасис – за один месяц до начала сезона.
При ухудшении состояния и до момента купирования симптомов
- второй антигистаминный препарат в каплях (Полинадим или Сигида-дуо);
- кортикостероиды в каплях;
- антигистаминный назальный спрей.
Что же делать, если причина конъюнктивита неочевидна? В заключение Дмитрий Юрьевич Майчук поделился схемой терапии конъюнктивита неясной этиологии.
- Антибиотик – фторхинолон III или IV поколения (Сигницеф 4 раза в день 7 дней);
- Офтальмоферон 4 раза в день 7 дней;
- Броксинак 1 раз в день 7 дней.
Через неделю при положительной динамике проводится оценка слезопродукции, назначаются слезозаместители на 1 месяц, а при остаточном раздражении глаза – Максидекс 3 и 2 раза в день по одной неделе.
к.м.н. Михайлова Т.Н.
