Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
«Эксперты о дискуссионных вопросах профилактики и лечения воспаления». Сателлитный симпозиум компании «Сентисс»
9 ноября 2024 г. в г. Москве прошла 4-я Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза». Всего за один день специалисты обсудили различные аспекты воспаления органа зрения.
Традиционно компания Sentiss стала одним из участников научной встречи. При поддержке фармацевтической компании был организован сателлитный симпозиум под названием «Эксперты о дискуссионных вопросах профилактики и лечения воспаления».
Открывая встречу, организатор конференции Дмитрий Юрьевич Майчук отметил преимущества компании, которые ее выгодно отличают от других представителей фарминдустрии. Это активное взаимодействие с врачами по вопросам потребности в тех или иных офтальмологических препаратах. Такое взаимовыгодное сотрудничество длится уже более 30 лет, в результате чего на рынок были выведены препараты Сигницеф®, Флоас Моно и Флоас-Т®, Блефаровит. Кроме того, компания Сентисс занимается благотворительностью, направляя 1% от продаж ключевых препаратов офтальмологического портфеля на добрые дела. В рамках инициативы «Зоркие сердца» Сентисс поддерживает 34 школы-интерната для слепых и слабовидящих детей по всей России.
Президиум симпозиума возглавили заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» Минздрава России д.м.н. Майчук Дмитрий Юрьевич (Москва), профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» д.м.н. Николаенко Вадим Петрович (Санкт-Петербург) и заведующая поликлиническим отделением № 2 ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ к.м.н. Чернакова Галина Мэлсовна (Москва).
Дмитрий Юрьевич Майчук открыл заседание секции сообщением «Хламидийные конъюнктивиты – упрощение алгоритма терапии». Классический офтальмопортрет пациента с хронической формой хламидийной инфекции, на первый взгляд, выглядит как абсолютно спокойный глаз молодого человека, у которого в анамнезе отмечаются эпизоды рецидивирующего конъюнктивита. При этом нередко присоединяются явления мейбомиита. Не подозревая хламидийную инфекцию, врач-офтальмолог в такой ситуации назначает Ipl-терапию и блефаровит, применение которых не приносит улучшения. При более тщательном осмотре пациента за щелевой лампой и исследовании конъюнктивы нижнего века можно выявить легкую гиперемию слизистой оболочки. В таком случае обычно назначают Сигницеф® или Комбинил, или Флоас-Т® коротким курсом. Нередко врачи ставят синдром сухого глаза и рекомендуют слезозаместительную терапию. При этом жалобы носят рецидивирующий характер с периодами улучшения на фоне проводимого лечения. В данном случае Дмитрий Юрьевич рекомендует проводить более тщательный осмотр слизистой оболочки нижних век, включая конъюнктивальный свод. При этом выявляется выраженная фолликулярная реакция, что является признаком хламидийной инфекции. Подтверждение клинического диагноза проводится на основании ИФА крови. Тестом для дифференциальной диагностики является неэффективность инстилляций фторметолона или дексаметазона.
Далее Дмитрий Юрьевич привел в пример другой клинический случай со схожей симптоматикой. Молодая пациентка обратилась с жалобами на воспаление левого глаза. При исследовании нижнего века выявлена выраженная фолликулярная реакция. Нехарактерным проявлением для хламидийной инфекции в данном случае было одностороннее поражение слизистой века и диффузное образование фолликулов. По результатам ИФА выявлены АТ к Chl Trachomatis IgG 1 : 5, Chl Trachomatis IgA 1 : 10. С целью дифференциальной диагностики необходимо провести тест Ширмера для исключения ССГ, тщательный сбор аллергологического анамнеза, ИФА крови на Ig к хламидиям, провокационную терапию с дексаметазоном (4 раза в день 7 дней). При назначении лечения дексаметазоном пациентка отметила улучшение состояния. В результате дообследования было выявлено, что в гайморовой пазухе на стороне пораженного глаза имеется пломбировочный материал, который и послужил причиной восходящего воспаления аллергической этиологии.
Говоря о принципах диагностики хламидийной инфекции, следует обратиться к классической клинической картине заболевания. По данным литературы, отмечается острое двухстороннее воспаление глаз, крупные фолликулы, расположенные рядами на слизистой оболочкой век и свода, паннус, слизистое отделяемое, в анамнезе – урогенитальный хламидиоз.
По собственным наблюдениям докладчика, симптом одностороннего поражения имеет место в 10–15% случаев и возможен только при прямом локальном заражении. Острое воспаление встречается в 30% случаев, которое купируется за 2 нед инстилляций фторхинолонов. В анамнезе следует отметить многократное обращение к врачам с медленно нарастающими и рецидивирующими явлениями конъюнктивита. При применении местных антибиотиков отмечается быстрое улучшение. В то время как ГКС облегчения не приносят. Симптом появления крупных фолликулов на слизистой оболочке век, которые образуются рядами, может иметь место при хламидиозе (существуют от одной недели до нескольких месяцев), аллергии (существуют в течение многих лет), аденовирусном конъюнктивите (существуют до трех недель). Крупнопапиллярный конъюнктивит, который развивается как реакция на инородное тело, может возникать при наличии шовного материала на поверхности глаза, контактных линз. Симптом паннуса при хламидийном конъюнктивите – крайне редкое явление при остром процессе, при хроническом течении и вовсе не развивается. Слизистое отделяемое является малоинформативным симптомом и больше характерно для аллергического поражения слизистой оболочки глаза. Урогенитальный хламидиоз в анамнезе у пациента является достоверным дифференциально диагностическим инструментом. Однако следует помнить, что урогенитальные мазки скорее всего будут отрицательными.
Для лабораторной диагностики хламидийной инфекции проводят ПЦР соскоба с конъюнктивы и ИФА крови. При этом отрицательные IgG и IgМ говорят о том, что инфицирования нет. Положительные антитела свидетельствуют о рецидиве заболевания. IgG+ и IgМ– – хламидиоз был перенесен, IgG– и IgМ+ – первичная инфекция.
Лечение хламидийного конъюнктивита до настоящего времени являлось достаточно традиционным и представлено на рис. 1.
Комбинация дексаметазона с антибиотиком имеет известные ограничения и особенности применения. Компания Сентисс создала уникальный комбинированный препарат Сигницеф® Плюс, который содержит НПВС кеторолак и антибиотик левофлоксацин (рис. 2). Данный состав является самым современным и универсальным решением в терапии воспаления переднего отрезка глаза. Левофлоксацин после инстилляции в глаз хорошо сохраняется в слезной пленке и проникает в водянистую влагу передней камеры глаза. Концентрация действующего вещества после закапывания 1 капли препарата быстро достигает высоких значений и удерживается на уровне выше минимальной ингибирующей концентрации для большинства чувствительных глазных патогенов не менее 6 ч. Кеторолак воздействует и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2, благодаря чему к его противовоспалительному действию добавляется выраженное обезболивающее, самое мощное среди всех НПВС. Дополнительным преимуществом является наличие в составе данного препарата гидроксипропилбетадекса, который, по сути, является слезозаменителем. Этот вспомогательный компонент смазывает и защищает поверхность роговицы и конъюнктивы, а также является «проводником», благодаря которому активные вещества лучше проникают в водянистую влагу, обеспечивая эффективность лечения.
По мнению эксперта, данная комбинация может быть эффективна при всех воспалительных заболеваниях глазной поверхности и переднего отдела глаза.
Таким образом, подытожил Дмитрий Юрьевич, новая эффективная схема лечения хламидийного конъюнктивита заключается в применении Сигницеф® Плюс 5 раз в день в течение 7 дней, далее 4 раза в день на протяжении 2 нед, затем инстилляции Флоас Моно 3 раза в день в течение 2 нед и Визаллергол® 1 раз в день в течение 2 мес (рис. 3).
Выступление Николаенко Вадима Петровича было посвящено профилактике инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии и сравнительному анализу алгоритмов послеоперационных осмотров пациентов. Актуальность данного вопроса обусловлена тем, что единого общепринятого алгоритма профилактики инфекционных и воспалительных осложнений ФЭК и хирургии глаукомы фильтрующего типа в настоящее время нет. Кроме того, наблюдается рост резистентности штаммов бактерий, а также рост количества заболеваний глазной поверхности у пациентов с глаукомой. В нашей стране имеются серьезные юридические аспекты, связанные с отсутствием в России некоторых лекарственных форм антибиотиков и кортикостероидов, которые доказали свою эффективность в мировой медицине.
По данным литературы, частота развития острого эндофтальмита после ФЭК составляет 0,011–0,262%. На современном этапе развития офтальмохирургии имеющиеся высокие технологии ФЭК, качественные расходные материалы, новейшая аппаратура, неуклонно возрастающее мастерство офтальмохирургов обусловливают возможность ведения пациентов в упрощенном формате без ущерба качества оказываемой медицинской помощи.
На сегодняшний день общепризнанными тенденциями ведения пациентов после ФЭК являются использование наиболее эффективного антибиотика и местного стероида для профилактики воспаления, проведение максимально короткого курса лечения – 5–7 дней, не назначать постепенную схему отмены препарата во избежание антибиотикорезистентности.
Вадим Петрович представил собственный алгоритм периоперационного фармакологического сопровождения неосложненной ФЭК (рис. 4). В ее основе лежит применение «мягкого» стероида фторметолона (Флоас Моно), современного комбинированного препарата Сигницеф® Плюс и эффективного НПВС бромфенака с возможностью длительного применения в послеоперационном периоде и кратность 1 раз в сутки – препарата Броксинак®.
По опыту ведения свыше 14,5 тыс. пациентов в постпандемический период докладчик с уверенностью заявил о возможности безопасного осмотра пациентов через несколько часов после операции и далее визит в поликлинику в течение ближайших двух недель. При этом непременными условиями являются адекватная фармакологическая поддержка и возможность визита пациента в клинику в случае возникновения жалоб.
Хирургические вмешательства по поводу глаукомы занимают второе место после ФЭК по частоте проведения. Профиль хирургических осложнений и динамика наблюдения за пациентами кардинально отличаются от рассмотренных ранее после ФЭК. К интраоперационным осложнениям относятся кровотечения из сосудов различной локализации. Среди ранних (1-й месяц) послеоперационных осложнений отмечается развитие гифемы, синдром мелкой передней камеры (МПК), гипертензивная фаза, отсутствие фильтрации. Среди поздних осложнений наиболее часто встречаются катаракта, утрата фильтрации, гипертензивная фаза.
Для пациентов после СТЭ менее актуальна проблема развития инфекционных осложнений. Причиной тому является постоянная санация конъюнктивальной полости хлоридом бензалкония (БАХ), минимальный объем вводимых в переднюю камеру веществ, перманентный отток водянистой влаги в субконъюнктивальное пространство, пребывание иммунокомпетентных клеток в непосредственной близости с зоной хирургического доступа. Рекомендации ESCRS 2007–2013 по предоперационной профилактике инфекционных осложнений, представленных на рис. 5, применяются и в нашей стране.
Алгоритм диагностики и тактика ведения пациентов с синдромом МПК представлены на рис. 6.
Главная проблема раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших СТЭ, это развитие синдрома МПК. По данным литературы, частота данного осложнения достигает 24%. Причиной развития является гиперэффект операции. Первый осмотр проводится через 2–3 ч после операции. Минимальная глубина передней камеры (ПК) отмечается на 2–3-й дни после операции, поэтому пациента необходимо наблюдать в условиях стационара, чтобы иметь возможность провести дренирование супрахориоидального пространства и восстановления глубины ПК. При невозможности стационарного нахождения пациента ему должны быть объяснены риски, и по двухстороннему согласию проводится амбулаторный осмотр на 3-и, 7-е и 14-е сутки в поликлинике по месту жительства. При этом должна быть обеспечена адекватная фармакологическая поддержка и должна быть налажена связь «пациент – врач».
Рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости из-за субконъюнктивального фиброза вследствие воспаления глазной поверхности является основным осложнением современной конъюнктивальной хирургии глаукомы. Данная ситуация требует обязательного проведения предоперационной подготовки. За 1 мес до планируемой даты операции, в течение которого происходит «вымывание» БАХ из конъюнктивальной полости, необходимо перейти на щадящие глазную поверхность гипотензивные препараты (данная рекомендация снижает риск утраты фильтрации в 2 раза), назначить бесконсервантные слезозаменители и 0,1% фторметолон (применение препарата в режиме по 1 капле 4 раза в день снижает потребность в манипуляциях с фильтрационной подушкой и возобновлении гипотензивной терапии в 3 раза), при выраженной конъюнктивальной инъекции 0,09% раствор бромфенака (Броксинак®) 1 раз в сутки за 2 нед до операции. Данной подготовкой можно пренебречь, если пациент применял трехкомпонентную терапию глаукомы менее трех лет. Подготовка желательна, если пациент применял гипотензивную терапию в течение от 3 до 6 лет. Подготовка строго необходима, если пациент применял трехкомпонентную схему лечения более 6 лет.
После синустрабекулэктомии (СТЭ) фаза воспаления характеризуется длительностью течения и заканчивается к 20–25-му дню после операции. Это обусловливает необходимость длительного проведения противовоспалительного лечения в послеоперационном периоде. Ремоделяция и инволюция новообразованной соединительной ткани в области фильтрационной подушки (ФП) объясняют необходимость проведения противовоспалительного лечения минимум в течение 6 нед, из которых первые 3 нед это комплексная стероидная и нестероидная терапия.
Трансформация ФП может пойти по пути ее инкапсуляции или ранней утраты. Первый вариант является относительно благоприятным ввиду сохраняющегося объема для оттока ВГЖ. Факторами риска развития инкапсуляции являются лазерная трабекулопластика в анамнезе, применение бета-блокаторов и симпатомиметиков, хирургическая техника (формирование лоскута основанием к лимбу), раса и мужской пол. Сроки формирования колеблются от 2 до 8 нед, а частота развития составляет 6–29%. Развитие инкапсуляции ФП не является признаком некачественно проведенной хирургии, а указывает на то, что необходимо бороться с воспалением и избыточным коллагеногенезом. Длительность противовоспалительной терапии должна быть не менее 2 мес (рис. 7).
Техника транспальпебрального пальцевого массажа глазного яблока также показана в случае инкапсуляции ФП. Проводится в порядке самопомощи пациентом или врачом. Способствует гидродиссекции рубцовой ткани при кратковременном и существенном подъеме ВГД, не представляющем угрозы для здоровья.
Процедура нидлинга направлена на разрушение стенки инкапсулированной ФП.
Кратковременное возобновление гипотензивной терапии (АПГ, ИКА, альфа-агонисты, бета-блокаторы) может применяться в случае, если повышенное ВГД представляет угрозу для здоровья пациента. Необходимо помнить, что подавление продукции и тока жидкости в ранние сроки после операции чревато утратой фильтрации и рубцеванием ФП.
Изменение ФП по типу ранней утраты фильтрации является признаком неправильной хирургической техники, как пример – чрезмерно плотная шовная фиксация поверхностного склерального лоскута или его толщина превышает половину толщины склеры, площадь фистулы менее 4 мм2, блокада склеральной фистулы радужкой, ущемление в фистулу стекловидного тела при слабости капсулярной поддержки, гипотония, обусловленная отслойкой сосудистой оболочки. Лечебная тактика будет аналогичной вышеописанной. Кроме того, эффективным способом является фармакологическая модуляция (ГК + НПВС), лазерный сутуролизис (10–15-е сутки). При отсутствии эффекта проводится ревизия зоны СТЭ или реоперация (имплантация клапана Ахмеда). Сводная информация по лечебной тактике в зависимости от вида трансформации ФП представлена на рис. 8.
При выявлении признаков поздней утраты фильтрации через 3–4 мес после операции является показанием к субсклеральному нидлингу, ревизии зоны СТЭ, реоперации в варианте имплантации клапана Ахмеда.
Ведение пациентов после СТЭ, особенно в первые 3–4 нед, не менее важно, чем сама операция. Рекомендуемый спикером алгоритм наблюдения за пациентами после неосложненной СТЭ приведен на рис. 9. Указанные сроки согласуются с алгоритмом послеоперационных осмотров в рамках клинических исследований хирургии глаукомы.
При возникновении вышеперечисленных осложнений рекомендуемые сроки осмотра пациента следующие: 3-и, 7-е, 14-е, 21-е, 30-е, 45-е, 60-е сутки после операции. Без подобного рода наблюдений не будет успеха в хирургии глаукомы, по мнению докладчика.
Чернакова Галина Мэлсовна посвятила свое выступление одонтогенным и синусогенным кератитам и кератоувеитам. В начале своего выступления она напомнила о тесной анатомической связи между полостью рта, областью носа и глазниц, что подчеркивает актуальность и важность выбранной тематики (рис. 10).
Таким образом, например, проблема хронического периодонтита является клинически значимой для развития офтальмопатологии. Для данного заболевания не характерен болевой синдром, что затягивает диагностический поиск причины воспаления в глазу. Наиболее высокую диагностическую ценность имеет конусная лучевая компьютерная томография зубов. Докладчик привела клинический пример пациентки с кератитом, причиной которого стал множественный хронический периодонтит.
Еще одной причиной глазного воспаления может стать своеобразная форма хронического пульпита – хронический гранулематозный пульпит, «внутренняя гланулема» (внутренняя резорбция твердых тканей зуба). В помощь диагносту выпущено издание «Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний зубочелюстной системы» под авторством белорусских коллег.
Анализ литературы по корреляции глазного воспаления и воспалительных заболеваний полости рта и придаточных пазух носа выявил недостаточное освещение данной проблемы в открытых источниках. Галина Мэлсовна рекомендовала к прочтению статью «Увеит, обнаруживший гайморит» (Гюрджян Т.А. с соавт., журнал «Офтальмология. Восточная Европа». 2017; 7(3): 360–363).
Для лучшего понимания патогенеза развития воспаления в области глаз спикер привела в пример гидродинамическую систему, при нарушении работы которой причина выявляется на нижележащем уровне. Яркой иллюстрацией этого является следующий клинический пример. На прием обратилась женщина с длительным анамнезом воспаления левого глаза. Из сопутствующих особенностей здоровья выяснено, что в левой гайморовой пазухе имеется пломбировочный материал. Единственным методом лечения в данном случае является удаление инородного тела из пазухи, так как причина воспаления кроется в росте колоний грибов на материале.
Следующий клинический пример также достоин внимания. У пациента через 2 нед после ФЭК + ИОЛ на ОД развилась картина кератита со снижением зрительных функций на оперированном глазу. В анамнезе обострение herpes labialis в послеоперационном периоде. Пациент не предъявлял жалоб на состояние ушей, горла и носа. При исследовании выявлены рентген-признаки кист и утолщение слизистой оболочки правого верхнечелюстного синуса. На этапе предоперационной подготовки эта проблема уже выявлялась, однако пациенту было дано разрешение на проведение операции. Хирургическое вмешательство стало триггером для обострения воспалительного процесса. На фоне консервативного лечения ЛОР-патологии и системной противовирусной терапии был получен быстрый регресс клинической картины кератита.
Следующий показательный случай кератита у молодой девушки, которая пользовалась ночными линзами и имела заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, синусит), в слюне определялся герпес 6-го типа. В данном случае линзы не стали причиной воспаления, а лишь провоцирующим фактором его развития. Помимо устранения причинного фактора (синусит и тонзиллит) в обязательном порядке проводится симптоматическая терапия: Броксинак® 2 раза в день в течение 3 мес, Флоас-Т® или Флоас Моно 3 раза в день в течение 1 мес, Хилопарин-комод в течение 6 мес.
Следующий клинический пример о вялотекущем стромальном кератите без изъязвления. В анамнезе у пациентки косметологическая процедура наращивания ресниц. При обследовании в слюне выявлен ГВЧ 6-го типа, повышение катионного эозинофильного белка в крови, который является показателем степени выраженности эозинофильного воспаления. Проведена противовоспалительная терапия, достигнута нестабильная ремиссия. Тактика дообследования с учетом частоты рецидивирования глазного воспаления следующая: полный скрининг на герпесвирусы, динамика катионного белка эозинофилов, консультация ЛОР-врача, гастроэнтеролога и иммунолога. Через 6 лет наблюдения и лечения выяснилось, что у пациентки есть имплант, и в настоящее время она наблюдается у стоматолога по поводу периимплантита на нижней челюсти. Санация очага инфекции во рту помогла добиться купирования рецидива герпетического кератита.
Случай двухстороннего герпетического кератита является редкостью в практике врача-офтальмолога. Двадцатилетнего пациента в течение 4 лет беспокоило воспаление ОД, которое имело интермиттирующий характер. В анамнезе – травмы окалиной ОС. Кроме того, часто беспокоила заложенность носа, что является признаком скрытого синусита. В полости рта были зубы, пораженные кариесом. При первичном обращении пациента обращали на себя внимание блефароспазм и стромальный очаг роговицы в параоптической зоне. В слюне вирус Эпштейна – Барр 24 000 коп/мл (норма до 500 коп/мл). Местная терапия заключалась в применении Броксинак® 1 раз в день в течение 3 мес, Флоас-Т® или Флоас Моно 3 раза в день в течение 1 мес, Хилопарин-комод в течение 6 мес. Была проведена системная и локальная терапия, после чего отмечена положительная динамика в виде полной ремиссии кератита, уменьшения вирусной нагрузки в слюне.
Необходимость применения препарата Броксинак® в течение нескольких месяцев у пациентов с офтальмовоспалением была услышана компанией Сентисс, в связи с чем 30.07.2024 г. фармакологическим комитетом Минздрава России была изменена инструкция по медицинскому применению препарата, расширив возможности для длительного применения препарата врачами-офтальмологами (рис.11).
Подводя итог своему выступлению, Галина Мэлсовна еще раз подчеркнула, что при осмотре пациентов с воспалением глаза необходимо обращать внимание на заложенность носа, ринит, тугоухость, пастозность периорбитальных тканей, выявлять давний анамнез синусита, любых ЛОР-вмешательств, наличие лицевой боли, а также помнить, что активные жалобы могут отсутствовать.
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article61913
Материал относится к следующим темам: Обзоры конференций, симпозиумов
Просмотров: 367
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн