Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...

«Глаукома. Время - ключевой фактор» Сателлитный симпозиум компании «Viatris»




    1 декабря 2023 года в рамках XXI конгресса Российского глаукомного общества прошел симпозиум «Глаукома. Время – ключевой фактор». Заседание состоялось при поддержке компании Viatris.

    Сопредседателями и докладчиками сесси

и были к.м.н. Антонов Алексей Анатольевич (г. Москва), д.м.н. Карлова Елена Владимировна (г. Самара), к.м.н. Селезнев Алексей Владимирович (г. Иваново).

    Первым свой доклад на тему «Глаукома и миопия. Проблема молодых» представил Антонов А.А. Актуальность проблемы связана с возрастающим количеством пациентов с сочетанной патологией миопии и глаукомы, а также сложностями диагностики декомпенсации внутриглазного давления после кераторефракционных операций. Компания Viatris обращает на это серьезное внимание, и препараты из линейки противоглаукомных средств, которые представляет компания на российском рынке, могут быть показаны для лечения пациентов данной группы. Известно, что риск развития глаукомы у пациентов с миопией выше, чем у пациентов с эмметропической рефракцией (рис. 1). Кроме того, есть особенности строения глаза, которые могут способствовать более быстрому прогрессированию заболевания.

    Для выявления глаукомы у пациентов с близорукостью приходится прикладывать больше усилий и тратить больше времени в связи с тем, что при миопии часто развиваются изменения, которые маскируют глаукому: аномальное строение диска зрительного нерва (ДЗН), истончение слоя нервных волокон сетчатки, характерные изменения в поле зрения, а также особые свойства фиброзной оболочки глаза. Особенности глаз, с которыми сталкивается врач после проведенных кераторефракционных операций – изменение биомеханического статуса роговицы на фоне уже измененного биомеханического статуса склеры, синдром сухого глаза, возможное нарушение прозрачности роговицы, – также влияют на точность и достоверность результатов исследований. Таким образом, для данной категории пациентов существует общая проблема диагностических методов – разнообразие и неопределенность нормы.

    В научном исследовании Акопяна А.И. (2005 г.) систематизированы данные по атипичным формам ДЗН при глаукоме и миопии и выделены 6 наиболее часто встречающихся видов (рис. 2). Однако при этом необходимо учитывать, что данные варианты могут отсутствовать у конкретного пациента, а могут и развиваться, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику.

    Говоря об исследовании ДЗН с помощью ОКТ, необходимо обратиться к работам Takayama K. (2015 г.) и Choi Y.J. (2013 г.): в дифференциально-диагностическом плане лишь изменения в нижневисочном секторе являются наиболее достоверными, в остальных секторах осевая миопия и глаукома дают практически идентичные значения. При этом проблема сочетания этих заболеваний очень актуальна.

    При проведении компьютерной периметрии у пациентов с близорукостью Егоров Е.А. с соавт. (2015 г.) выявили варианты нормального поля зрения с расширением слепого пятна из-за перипапиллярной атрофии, с появлением единичных скотом и зон со сниженной светочувствительностью, которые связаны с периферической хориретинальной дистрофией.

    Поэтому при дифференциальной диагностике миопии и глаукомы целесообразно применять комплексный подход (рис. 3). Однако для того чтобы правильно интерпретировать выявленные изменения, необходимо наблюдение в динамике.

    Поэтому если врач испытывает сомнения в диагнозе глаукомы у пациента с миопией, то за пациентом необходимо проводить наблюдение. При этом изменения, связанные с осевой миопией, обладают стабильностью, в то время как при глаукоме продолжают прогрессировать.

    Актуальным является вопрос о выборе метода измерения ВГД при сочетанной патологии и у пациентов, перенесших кераторефракционные вмешательства. В таких случаях традиционные методы измерения ВГД, основанные на деформации роговицы (например, импрессионный метод – тонометр Шиотца, электронный тонограф), дают недостоверные результаты по причине измененных биомеханических свойств наружной оболочки глаза. Апланационные методы (тонометр Маклакова, Гольдмана, бесконтактный) тоже дают определенную погрешность. Приоритетом обладает динамическая двунаправленная апланация (прибор Сorvis ST, Оcular response analyzer).

    Метод двунаправленной пневмоапланации роговицы был создан для того, чтобы нивелировать влияние факторов, развившихся после рефракционных операций современного типа, на качество измерения внутриглазного давления (рис. 4). Поэтому получение роговично-компенсированного давления является важным решением проблемы именно для таких пациентов.

    Дополнительно в оценке «нормы» может быть использован флоуметрический метод. В ФГБНУ «НИИ ГБ им. М.М. Краснова» проведена работа по исследованию глазного кровотока в зависимости от величины передне-задней оси глаза. Стоит отметить, что создан российский прибор, который позволяет провести данное исследование (рис. 5).

    Динамическая контурная тонометрия и точечная контактная тонометрия дают показатели существенно более достоверные, чем традиционное использование бесконтактных методов у таких пациентов.

    На настоящий момент корректировка данных ВГД с учетом центральной толщины роговицы не применима у пациентов с близорукостью.

    Этот показатель является косвенным и характеризует тенденцию к изменению биомеханических свойств роговицы. Кроме того, не существует таблиц для перерасчета ВГД для приборов, которыми чаще всего проводится измерение ВГД. Только для тонометра Гольдмана существует поправочная таблица.

    Докладчик проанализировал биомеханическую поправку, которую определяет роговичный компенсированный тонометр. Эта поправка примерно в 50% случаев была направлена в противоположную сторону, то есть у пациентов с относительно толстыми роговицами была положительная поправка, у пациентов с относительно тонкими роговицами была отрицательная поправка, что не укладывается в существующие таблицы. Кроме того, выявлено, что показатель тонометрии связан с величиной передне-задней оси глаза, но роговично-компенсированное давление демонстрирует наименьшую зависимость (рис. 6).

    Лектор акцентировал внимание аудитории на необходимости учета влияния ВГД на кератотопограмму роговицы. Это особенно важно для близоруких пациентов, в анамнезе у которых была радиальная кератотомия. Биомеханическое напряжение локализуется в разных зонах роговицы. Так, например, после абляции оно сохраняется в центральной зоне, но становится больше. Если врач наблюдает в динамике за рефракцией у пациента после ЛАСИК и ФРК, то изменение рефракции в отдаленном периоде может быть косвенным признаком повышения ВГД или нарушения гидродинамики. Об этом необходимо помнить, потому что роговица у таких пациентов сначала берет на себя механическую нагрузку давлением, а после того как запасы деформации роговицы истощаются, начинает деформироваться решетчатая пластинка ДЗН и волокна зрительного нерва, и происходит это существенно быстрее, чем при неосложненной глаукоме.

    Таким образом, говоря о пациентах, перенесших современные виды кераторефракционных операций, то для измерения ВГД показано проведение исследований с динамической двунаправленной апланацией; если пациенту была выполнена радиальная кератотомия, то необходимо использовать офтальмотонометрию без деформации роговицы, например, динамический контурный тонометр (Рascal), точечный контактный тонометр (ICare).

    Переходя к разделу о лечении таких пациентов, докладчик обратил внимание на то, что назначаемый препарат должен эффективно снижать ВГД, действовать на мишень, улучшать отток жидкости из глаза. У пациентов с глаукомой и миопией из-за особенностей строения фиброзной оболочки глаза очень выражено суточное колебание давления. Поэтому необходим препарат, который будет контролировать этот фактор. Таким требованиям соответвуют аналоги простагландина (ПГ). Среди этих молекул наиболее изученной является молекула латанопроста, которая уже более 25 лет существует на российском рынке (рис. 7).

    Механизм снижения ВГД с помощью аналогов ПГ связан с влиянием на матриксные металлопротеиназы и активацией увеосклерального оттока, то есть происходит активация дополнительного пути для внутриглазной жидкости с целью компенсации ретенции, возникшей на уровне трабекулярной сети (рис. 8).

    Кроме того, важным фактором является воздействие данного препарата на лимфатическое русло. Исследования Шмылевой В.Ф. продемонстрировали, что лимфатическая система в глазу не просто существует, а берет на себя нагрузку в тех ситуациях, когда снижается эффективность основного пути оттока. Tam Al. с соавт. (2013 г.), проведя экспериментальное исследование, доказали, что при назначении Ксалатана® происходит дополнительное дренирование жидкости по лимфатическим путям, что позволяет эффективнее снижать ВГД.

    Для пациентов с близорукостью чрезвычайно важно обеспечить равномерный профиль ВГД в течение суток, потому что измененная склера не так активно берет на себя перепады, которые возникают, и это может быть дополнительным фактором прогрессирования глаукомы. Применение Ксалатана® обеспечивает минимальные суточные колебания ВГД.

    Быстрое развитие эффекта от терапии является очень важным фактором для приверженности лечению молодого контингента пациентов, потому что для них важен быстрый и длительный эффект при минимальном количестве инстилляций. Однократное использование препарата Ксалатан® приводит к гипотензивному эффекту, который сохраняется в течение суток. Следует учесть, что Ксалатан® успешно справляется с прогрессией глаукомы даже при умеренном повышении давления, а достижение целевого давления возможно как при высоких, так и при умеренно повышенных значениях.

    Гиперемия глаз, которая может возникать при применении аналогов ПГ, реже всего встречается при использовании Ксалатана. Это особенно важно для пациентов молодого возраста, женского пола.

    Еще одним продуктом компании Viartis является комбинированный препарат Ксалаком®, содержащий латанопрост и тимолол. Двойное действие связано с дополнительным снижением продукции ВГЖ. Преимуществом является возможность использования бета-блокатора 1 раз в сутки за счет накопления его в супрацилиарном пространстве. Таким образом, сохраняются удобный режим лечения, более выраженное и длительное снижение давления, чем при монотерапии.

    В мультицентровом открытом исследовании Alm A. (2011 г.) с участием 982 пациентов показано, что применение Ксалакома® обеспечивает эффективное снижение ВГД на протяжении 5 лет у 87,5% пациентов. Эффект закапывания Ксалакома® сопоставим с более сложными режимами инстилляции, поэтому для молодого пациента с близорукостью это может быть терапией выбора.

    Подводя итоги своему выступлению, Алексей Анатольевич еще раз обратил внимание на важность современных диагностических методов и ценность динамического наблюдения. Пациенты с миопией, в том числе перенесшие кераторефракционные операции, требуют серьезного подхода в плане выбора лечения, а при решении вопроса о медикаментозной терапии целесообразно остановиться на Ксалатане® или Ксалакоме®. При этом необходимо ориентироваться на более низкие целевые показатели офтальмотонуса, динамику суточного колебания давления, оценку изменений глазного кровотока и биомеханического статуса.

    Алексей Владимирович Селезнев выступил с докладом на тему о проблемах поздней диагностики глаукомы «Глаукома. Прицел на время». Поздняя диагностика заболевания и соответственно, запоздалое лечение являются проблемой не только пациента, но и врача. В частности, это касается выявления далекозашедшей глаукомы на единственном глазу.

    Впервые концепцию задержки медицинской помощи, связанной исключительно с тем, что пациент откладывает визит к врачу, ввели Park и Gallo в 1946 году. Спустя 60 лет Eissa с соавт. разделили эту задержку на 3 категории: задержка обращения пациента, задержка установления диагноза и задержка старта лечения. В 2013 году Prior с соавт. выделили похожие категории, однако большую роль играют задержки, связанные с медицинской индустрией: задержка обнаружения заболевания, то есть направление пациентов на необходимые исследования, и задержки обслуживания, то есть направления больного к специалистам для проведения лечения.

    Существующие прогнозы заболеваемости глаукомой в нашей стране говорят нам о росте в последующие годы числа пациентов с впервые выявленной глаукомой развитой и далекозашедшей стадиями болезни (рис. 9).

    Стоит помнить, что выявление глаукомы в продвинутых стадиях является основным фактором развития слепоты. Более того, около 50% пациентов не знают о своем диагнозе и имеют высокие риски оказаться именно в этой группе. Стоит также отметить, что частой причиной поздней диагностики глаукомы является отсутствие ранних специфических симптомов и прогредиентное течение болезни. Клинические проявления глаукомы нередко могут совпадать с проявлениями некоторых дегенеративных заболеваний головного мозга, что затрудняет диагностику. С целью улучшения раннего выявления заболевания созданы прогностические модели оценки генетического риска развития глаукомы, а также разработаны опросники для пациентов, позволяющие совместно с оценкой жалоб выявить лиц из группы риска.

    Проиллюстрировать незначительность симптомов глаукомы можно с помощью работы профессора Crabb, который показал, что среди пациентов с глаукомой в большинстве случаев в качестве дефектов полей зрения выявляются некие размытые участки, треть пациентов не знают о существовании дефекта в поле зрения, а те симптомы, которые однозначно заставили бы пациента обратиться к врачу – темные пятна или тоннельное поле зрения, – не встречались ни в одном случае (рис. 10).

    Факторами риска позднего обращения к врачу являются социально-экономическая депривация (пожилой возраст, проживание в труднодоступных регионах), мужской пол, отсутствие положительного семейного анамнеза глаукомы, низкий уровень образования, исходно высокий уровень ВГД, афрокарибская этническая принадлежность, плохая осведомленность о заболевании, псевдоэксфолиативный синдром.

    Чтобы проиллюстрировать данную проблему, необходимо привести несколько цифр: на африканском континенте у 50% пациентов с впервые выявленной глаукомой уже есть один ослепший глаз, при этом 87% случаев не диагностированы вовсе. Согласно последним публикациям, в РФ более чем у 50% пациентов глаукому выявляют в продвинутых стадиях болезни.

    Belete B.K. с соавт. (2022 г.) в своем исследовании попробовали стратифицировать риски по уровню их влияния на позднее выявление глаукомы, при этом критериями были отношение экскавации и ДЗН более 0,8 и светочувствительность сетчатки от 14 дБ и ниже. Выявлено, что среди факторов, которые наибольшим образом влияют на выявление глаукомы на поздних стадиях, были возраст старше 60 лет, географическая депривация и исходно высокий уровень давления.

    Лечение глаукомы строится на трех китах: медикаментозное, хирургическое и лазерное лечение, целью которого является достижение целевых цифр офтальмотонуса. Хотя хирургическое и лазерное лечение обладает высоким гипотензивным эффектом, первым этапом является назначение медикаментозной терапии, поскольку оно обладает благоприятным профилем рисков и пользы. Стоит отметить, что в последнее время появляется все больше научных статей про роль микроимпульсной циклофотокоагуляции.

    Алгоритм лечения пацеинтов при позднем выявлении глаукомы выглядит следующим образом: на первом этапе фиксированные комбинации и максимальная медикаментозная терапия, вторая линия будет связана с использованием лазерных технологий (микроимпульсная циклофотокоагуляция, минимально инвазивная хирургия глаукомы с факоэмульсификацией, непроникающая глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия, клапанная хирургия), третья ступень или процедура отчаяния – трансклеральная лазерная циклофитокоагуляция или клапанная хирургия (рис. 11).

    При развитой стадии глаукомы лечение начинают с назначения фиксированной комбинации препаратов, при этом целевой уровень тонометрического ВГД составляет 19–20 мм рт. ст. При эффективности лечения необходимо оценить факторы переносимости и приверженности лечению. В случае положительного ответа следует оставить пациента под динамическим наблюдением с периодичностью осмотра 1 раз в 3 месяца с исследованием морфометрических данных и оценкой периметрических индексов. При непереносимости медикаментозного лечения или нежелании пациента регулярно закапывать капли рекомендуется проведение лазерного или хирургического лечения. Если целевое значение ВГД не достигнуто и уровень снижения давления составляет менее 30%, то необходимо провести оценку приверженности лечению. Если приверженности нет, то пациенту показано проведение лазерного или хирургического лечения. Если пациент соблюдает все назначения врача, в таком случае необходимо усилить терапию альфа-агонистами или ингибиторами карбангидразы (рис. 12).

    При далекозашедшей глаукоме старт терапии начинается с максимальной медикаментозной комбинации гипотензивных средств, при этом целевой уровень ВГД составляет 16–18 мм рт. ст. Необходимость проведения мероприятий процедурального характера будет зависеть от успешности достижения уровня целевых показателей офтальмотонуса и решения по категориям переносимости и приверженности терапии.

    Препарат Ксалаком® в клиническом исследовании (Dunker S. и соавт., 2007) продемонстрировал дополнительный гипотензивный эффект у пациентов, которые ранее получали свободные комбинации лекарственных средств, например, ингибитор карбангидразы с тимололом и аналоги простагландина с тимололом.

    Стоит отметить, что ведущим моментом в приверженности лечению у пациентов с глаукомой является кратность инстилляций. Отмечено, что, чем меньше кратность закапываний, тем больше уверенность, что пациент будет выполнять назначения. Поэтому фиксированная комбинация Ксалаком®, которую необходимо инстиллировать всего 1 раз в сутки, обладает значимым преимуществом над всеми свободными комбинациями лекарственных средств, которые необходимо применять от 3 до 5 раз в сутки. Кроме того, за счет уменьшения дозы действующих веществ в каждой капле и однократного закапывания эта фиксированная комбинация переносится гораздо лучше, чем свободная комбинация. При этом такие жалобы, как гиперемия и раздражение глаза, встречаются статически значимо реже.

    Таким образом, Ксалаком® представляет собой препарат выбора при старте лечения пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы и при исходно высоких уровнях ВГД или же представляет собой следующую ступень терапии после монотерапии у пациентов с начальной глаукомой и умеренно повышенными цифрами давления.

    Как отметил докладчик, селективная лазерная трабекулопластика не является методом выбора лечения пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы. Хотя в клинических рекомендациях указано на возможность ее применения при непереносимости медикаментозной терапии и необходимости дополнительного гипотензивного воздействия.

    В последнее время все громче и больше «звучит голос» микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК). В частности, в одном из последних клинических исследований мЦФК была использована как первичная процедура лечения при продвинутых стадиях глаукомы. Сhang H.L. с соавт. (2021 г.) удалось добиться значимого гипотензивного эффекта, снизить количество применения препаратов и сохранить положительные результаты операции на протяжении первого года наблюдения. Таким образом, «методом выбора завтрашнего дня», несомненно, является применение мЦФК у пациентов с развитой и далекозашедшей ПОУГ без хирургии в анамнезе; мЦФК является методом выбора сегодняшнего дня для лечения пациентов с рефрактерной стадией болезни после инцизионной или клапанной хирургии.

    Перспективным направлением является сочетание микроинвазивной хирургии глаукомы с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК). В частности, в исследованиях Д.И. Иванова (2011 г.) была доказана эффективность трабекулотомии ab interno в сочетании с ФЭК. Авторам удалось добиться снижения ВГД до 18 мм рт. ст. и удерживать его на протяжении 1,5 года наблюдения, а также значимо сократить применение гипотензивной медикаментозной терапии, при этом побочные явления были выражены умеренно.

    Аналогичные значения ВГД были получены проф. Трубилиным В.М. (2014 г.), который успешно применил вакуумную трабекулотомию в сочетании с ФЭК: удалось достичь стойкого снижения офтальмотонуса на 74% с сохранением эффекта в течение 2 лет наблюдения. Кроме того, у большей части пациентов удалось добиться полной отмены использования гипотензивной терапии или значительно уменьшить ее интенсивность.

    Нередко нелегким решением для врача является выбор между медикаментозным или хирургическим лечением. Burr J. (2012 г.) по результатам наблюдений пришел к выводу, что при начальной и развитой глаукоме динамика прогрессирования не отличается, однако проведение операции было связано с большим дискомфортом в глазах через 5 лет наблюдения. При далекозашедней глаукоме хирургическое лечение уменьшило ВГД значительно больше, чем медикаментозная терапия, и снизило риск прогрессирующей потери зрительных функций. Таким образом, назначая максимальную медикаментозную терапию пациенту с далекозашедшей глаукомой, мы лишь подготавливаем пациента к неизбежной и необходимой хирургии.

    В заключение своего выступления Алексей Владимирович отметил, что важным моментом является определение порядка выполнения ФЭК и инцизионной или микроинвазивной хирургии у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы и значимой катарактой при различных уровнях ВГД. Так, при развитой глаукоме, если удалось медикаментозно или с помощью лазера достичь целевых показателей ВГД, то возможно проведение ФЭК с микроинвазивными хирургическими вмешательствами (трабекулотомия и сокращение гипотензивного режима). При небольшом превышении целевых показателей офтальмотонуса, достигнутого с помощью лазера или медикаментов, необходимо проведение сочетанной хирургии, например, ФЭК + синустрабекулэктомия/НГСЭ. В случае если показатели ВГД превышены более чем на 4 мм рт. ст., необходимо сначала выполнить инцизионную хирургию и не менее чем через 1 год провести ФЭК. Удаление катаракты в более ранние сроки неизменно приведет к ухудшению характеристик фильтрационной подушки и соответственно повышению уровня офтальмотонуса. При далекозашедшей глаукоме первым этапом необходимо выполнить синустрабекулэктомию и через 1 год провести ФЭК (рис. 13).

    Завершающий доклад симпозиума представила Елена Владимировна Карлова. Темой ее выступления была «Глаукома у пожилых пациентов». В начале своего сообщения докладчик обратила внимание коллег на те особенности дренажной системы и гидродинамики глаза, которые развиваются у человека с возрастом и которые необходимо учитывать при выборе терапии для пожилых пациентов. Так, например, с возрастом снижаются показатели оттока, как основной, так и увеосклеральный отток. Хорошо изучены изменения цилиарной мышцы, которые происходят с возрастом и которые обусловливают снижение оттока по данному пути (Gabelt A., Kaufman P., 2009). Пространства между волокнами цилиарной мышцы становятся более узкими, а экстрацеллюлярный матрикс приобретает более плотные свойства (Alm A. и соавт., 1998). При применении простагландинов наблюдается обратная картина (Litjen-Drecoll E. и соавт., 1998).

    Вопрос о том, какими же препаратами снижать давление у пожилых пациентов, регулярно обсуждается в офтальмологическом сообществе. И здесь Елена Владимировна привела собственные данные: зрительные функции и морфометрические показателе при 1-й стадии глаукомы лучше всего сохраняются при назначении группы аналогов ПГ. То же самое происходит и на 2-й стадии болезни. Также актуальным является вопрос об изменениях в различных возрастных группах. При исследовании увеосклерального оттока статистически значимые отличия для групп младше и старше 60 лет не получены.

    Наиболее изученной молекулой из группы аналогов ПГ является молекула латанопроста, интерес к которой не снижается годами. Одна из фундаментальных работ по изучению влияния латанопроста при ПОУГ показала, что назначение Ксалатана® способствовало более длительному сохранению зрительных функций (David F., 2015). Необходимо обратить внимание, что доля пожилых пациентов в этой работе была значительной: в возрасте 60–69 лет – 31%, 70–79 лет – 33%, старше 80 лет – 7%.

    По результатам открытого проспективного многоцентрового международного исследования по изучению эффективности Ксалатана® (Alm A. и соавт., 2004), которое проводилось в течение 5 лет, было показано, что у большинства пациентов эффективное снижение ВГД сохранялось на протяжении всего срока наблюдения без необходимости коррекции лечения. При этом 70,5% участников были старше 60 лет. Согласно инструкции по применению Ксалатана®, у него нет ограничений по применению у пожилых пациентов. Поэтому точка зрения, что аналоги ПГ не работают у пожилых, оказывается неверной.

    Пожилые пациенты составляют особую группу, которая требует внимания и нередко нуждается в посторонней помощи при проведении лечения. Так, по данным Kashiwagi K (2021 г.), 61,2% пациентов испытывали «неудачные инстилляции» антиглаукомных капель (рис. 14). Поэтому в этой группе важно использовать препараты с минимально возможной кратностью использования и удобным для закапывания флаконом.

    Докладчик отметила, что сейчас Ксалатан® и Ксалаком® – лидеры в удобстве флакона при использовании, что является большим достижением компании Viatris (рис. 15).

    Кроме того, по собственным наблюдениям докладчика, проблема лечения кроется в том, что именно пожилые пациенты, приходя в аптеку, покупают совсем не то, что им назначил врач. При этом все чаще в аптеках активно предлагают замену оригинального препарата на дженерики, на препарат с другим механизмом действия и даже препараты из других фармакологических групп.

    В литературе найдены несколько научных работ, которые были посвящены дженерикам Ксалатана®. В европейском исследовании (Kolko M. и соавт., 2017) было показано, что во флаконах с неоригинальным препаратом размер и количество капель было иным, pH раствора был выше, различалась вязкость препарата, отмечалось неудобство формы пузырька. Leitritz M.A. с соавт. (2015 г.) также изучали Ксалатан® и его дженерики по критериям эффективности и безопасности. Исследователи пришли к выводу, что все неоригинальные препараты содержали менее 50 мкг/мл латанопроста, а концентрация консерванта была увеличена на 2,5–11%. В соответствии с этими находками совершенно закономерно будет отличаться и клиническая эффективность препарата. Narayanaswamy A. с соавт. (2007 г.) выявили, что оригинальный препарат дает более значимое снижение давления, при переводе пациентов с Ксалатана® на дженерик отмечалось повышение ВГД, при переходе с дженерика на Ксалатан® отмечается тенденция к дальнейшему снижению ВГД. В исследовании Diagourtas A. с соавт. (2011 г.) выявили, что профиль переносимости Ксалатана® по сравнению с дженериками лучше (рис. 16).

    к.м.н. Голубева О.В.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59676
Материал относится к следующим темам: Обзоры конференций, симпозиумов

Просмотров: 419


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica