Гость нашей рубрики «Разговор с профессором» причастен к развитию витреоретинальной хирургии в России и считает офтальмологию лучшей профессией в мире, а задний отрезок глаза сравнивает с космосом. У наставников он перенимает не только профессиональный опыт, но еще извлекает определенные жизненные уроки, с которыми идет к своим целям, не забывая при этом о заботе о близких. Представляем вашему вниманию интервью с генеральным директором «Центра диагностики и хирургии заднего отрезка глаза», профессором Георгием Евгеньевичем Столяренко.
– Георгий Евгеньевич, добрый день! Пока ждала встречи с вами в холле вашей клиники, рассматривала фотографии с видами Индии. Это ваши работы, вы же увлекаетесь фотографией? Вы работали за рубежом?
– Да, увлекаюсь, фотографии мои. Я довольно много путешествовал, в частности был и в Индии, и на Цейлоне. Также ездил по разным клиникам, смотрел на их амбулаторную и операционную деятельность. Если доктора из этих клиник вас знают и готовы пустить к себе в операционную, то достаточно 1–3 дня посмотреть на их работу, чтобы перенять новый опыт. Это довольно хороший способ обучения. У любого специалиста можно что-то ценное для себя подсмотреть.
– Раз мы начали с обучения, то давайте поговорим о ваших учителях.
– Реально своим Учителем я могу назвать только одного человека – Леопольда Владиславовича Коссовского. Я оказался в поле его магнетического притяжения, когда он был еще кандидатом наук, ассистентом кафедры глазных болезней тогда Горьковского (ныне Нижегородского) мединститута. Потом он последовательно становился доктором наук, профессором, заведующим кафедрой.
Я пришел к нему студентом V курса, то есть «нулевым», и научился базовым вещам, которые являются фундаментом в профессии. Но Учитель – это гораздо больше, чем человек, который учит держать пинцет, вязать узлы и прочим важным в профессии техническим вещам. Учитель в нашей профессии – это прежде всего источник сакральных знаний врачевания – системы принятия решений, отношения к пациенту, психологии взаимоотношения с больным или считающим себя больным человеком.
– Как так получилось, что вы стали офтальмологом?
– Получилось нечаянно. К моменту окончания средней школы я вообще не знал медицинского мира города Горького, где жил и учился.
На четвертом курсе института я женился и попал в офтальмологическую семью. Мой тесть был ассистентом кафедры офтальмологии в медицинском институте, теща заведовала офтальмологическим отделением городской больницы. Моя жена видела себя офтальмологом. Казалось, что даже собака, московская сторожевая овчарка, в этой семье тоже офтальмолог. Я окунулся в атмосферу офтальмологии, полностью погрузился в нее, и выбор специальности был сделан, о чем ни капли не жалею. Это самая красивая профессия!
Закончил в 1978 г. медицинский институт, и, поскольку был в числе пяти лучших выпускников, имел возможность сразу поступить в клиническую ординатуру. Это был такой ценный приз для отличников – двухгодичная узкая специализация. Я начал свою деятельность под руководством моего тогдашнего тестя Леопольда Владиславовича Коссовского, который к тому времени стал исполняющим обязанности заведующего кафедрой офтальмологии. Он долго присматривался ко мне на старших курсах института. Видимо, я прошел «кастинг», и мне было разрешено помогать ему в научной работе и ассистировать в операционной, что и тогда, и теперь было абсолютно незаконным.
Сначала я ассистировал Леопольду Владиславовичу (все его называли Лев Владиславович) на десятках операций, в основном это были операции криоэкстракции катаракты, и в какой-то момент он молча встал со своего места и жестом предложил мне сесть на него. И я под его наблюдением доделал операцию. В дальнейшем размер моей «доделки» возрастал от операции к операции, и к окончанию института у меня за плечами было порядка пятидесяти самостоятельно выполненных операций. К слову, на том этапе своей карьеры Бог меня берег: я не испортил ни одного глаза. Таким образом, Лев Владиславович дал мне возможность раннего старта, за что я ему безмерно благодарен. Наши отношения были очень близкими, на уровне отец-сын. Форма передачи «сакрального знания» у хирургов по-другому не работает. Только в наставничестве. Нельзя передать профессиональные нюансы группе ординаторов в 20–30 человек. Должен быть человек, который в тебе «кровно» заинтересован. И в этой передаче знаний учитывается все до мелочей: как инструмент держишь, как общаешься с пациентом, куда и на что смотришь. Именно так вытачивается, нарабатывается ремесло. Хирургия – это настоящее ремесло, которым не овладеешь как следует, пока не пропустишь через руки. От глаза до рук огромная дистанция. У молодого специалиста в идеале должен быть такой наставник, который помогает ему увидеть собственный путь, найти варианты действий там, где их никто не видит и не ищет. Лев Владиславович был таким. Он научил меня жить постулатом Декарта: «Все подвергай сомнению». Своим личным примером он показал, как надо брать отовсюду лучшее, и думать, как это сделать еще лучше или вообще по-другому. Вот так я получил базовые навыки и умения, ценности, с которыми пошел по жизни дальше.
– На каком уровне была офтальмология в городе Горьком в то время?
– Леопольд Владиславович был человеком прогрессивным и активным, с хорошо развитым мышлением и с творческим началом. Он первым в городе в начале шестидесятых годов начал накладывать швы – сначала один, потом два, три. Сейчас в это невозможно поверить, что швов тогда на глаз не накладывали. Внедрил криоэкстракцию катаракты, начал лечить глаукому с применением биотканей, приспособил к операционному столу списанный кольпоскоп. Было неудобно сидеть, но зато хорошо видно детали оперируемых тканей. В середине семидесятых он разработал и начал применять в клинике собственную модель искусственного хрусталика (ИОЛ) на основе линзы Медальон голландца Ворста. В простонародье эту ИОЛ называли «пуговка», потому что она была похожа на пуговицу и пришивалась к радужке. Воплотить идеи в жизнь помогали Леопольду Владиславовичу инженеры оборонных предприятий, которые буквально горели идеей работать для людей, а на не на войну.
Но в целом уровень практической офтальмологии даже на уровне флагмана областной офтальмологии Областной больницы им. Семашко в плане техническом и технологическом был ужасающим. Нормальных инструментов не было, шовного материала тоже. Колготки на нитки расплетали, бритвенные лезвия ломали и осколками резали глаза. Что только не использовали в работе! В Одессе наладили производство биошвов из крысиных хвостов. Они получили широкое распространение в СССР. Но не заменяли швов из расплетенных колготок. Как-то в Горький попала партия немецких микрохирургических игл с ушком. Коссовский каждому хирургу выдал по такой иголке. Сказал, что это на год. Но у этого сокровища была особенность: если иголку неловко зажмешь, она выстреливала из иглодержателя. Типичная картина для того времени: заглядываешь в операционную, а там хирурги ползают по полу и ищут с магнитом иголку. У нас был рукастый ассистент кафедры, он точил нам иглы по большому блату. Хорошие инструменты были огромной редкостью, и каждый хирург ходил в операционную со своим инструментом.
Сейчас, конечно, на все это смотришь с большим юмором, а тогда приходилось почти все изобретать самим.
– Роберт Махемер был основателем витреоретинальной хирургии и первым изобрел витреотом. Вы причастны к развитию витреоретинальной хирургии и инструментария в России. Расскажите, пожалуйста, как это было.
– Роберт Махемер опубликовал в 1971 г. результаты своих «гаражных» исследований. На основе маленькой дрели с тонким носиком он разработал инструмент, который резал стекловидное тело. Так появилась концепция закрытой хирургии стекловидного тела. Но у наконечника витреотома Махемера был диаметр до 3 мм со световодной насадкой, что очень много для глаза, поэтому идею Махемера начали развивать. Из одного толстого инструмента сделали несколько тонких. Для глаза три-четыре маленьких прокола – менее травматично, чем один большой разрез. «Прогресс приходит, когда делаешь что-то не как все», – говорил Роберт Махемер. Лев Коссовский отправлял меня раз в неделю в Москову, в библиотеку, где я с азартом мог «нырять» в книги, перекапывать литературу, где мне и посчастливилось найти книжку Махемера «Витрэктомия», которую я еще ухитрился и откопировать, что по тем временам было большой удачей.
Мы начали разработку собственной версии витреотома на основе аппарата O’Malley возвратно-поступательного действия в 1978 г., и в 1981 г. получили авторское свидетельство на изобретение первого советского витреотома. Хирургия стекловидного тела была тогда совершенно непонятной экзотикой, и только благодаря ее развитию мы гораздо больше узнали о целом ряде патологий органа зрения. Перед нами открылись новые миры глаза, о которых мы даже не подозревали. Одновременно в институте Федорова развитием витреоретинальной хирургии, в частности совершенствованием витреотома, занимался Ярослав Иосифович Глинчук.
Чуть позже, в 1979 г., мы с Коссовским попали на презентацию ультразвукового аппарата для хирургии хрусталика и стекловидного тела, который представил весьма яркий доктор Луис Жирард из Америки. Он проводил презентацию, сопровождая ее цветными видеофильмами и слайдами, – совершенно невероятное явление для СССР того времени. Это был настоящий культурный шок! Мы ощутили собственную никчемность на празднике жизни. Для нас тогда выступающий – это человек на трибуне, активно размахивающий руками, или, в крайнем случае, демонстрирующий свои рисунки и схемы. А здесь цветные фильмы и слайды. Дух захватывало!
После выступления американского коллеги Коссовский твердо сказал: «Мы это сделаем!». Аппарат, о котором шла речь в презентации, подкупал своей компактностью. В СССР в то время имелось только 2 ультразвуковых аппарата фирмы Кавитрон (США), но все они были огромными – более тонны весом.
Идея ультразвуковой хирургии катаракты увлекла Льва Владиславовича. Благо нашелся энтузиаст – инженер Юрий Клементьевич Кравчук из Горьковского научно-исследовательского института приборостроения. Ультразвук – вещь капризная, требовал очень высокого качества расчетов, подгонки всех элементов прибора, иначе резонансная волна уходила с кончика иглы. Аппарат пищал, зудел, но катаракту не «ел». Начали, как всегда, с попытки повторить, а получилось, как в свое время с открытием пенициллина, благодаря плохо вымытым чашкам Петри. Токарь торопился и чуть недосверлил канал иглы у самого кончика. Юрий Клементьевич хотел этот брак выбросить, но любопытства ради навинтил на рабочую рукоятку и обнаружил совершенно новый, неизвестный ранее эффект.
Дело в том, что одной из главных проблем ультразвуковых факоэмульсификаторов было блокирование канала иглы хрусталиковыми массами. Аспирационная помпа продолжала работать, вакуум в канале аспирации нарастал, а охлаждающего протока жидкости через иглу не было, игла от трения о склеру разогревалась, обжигала ткани глаза, но, главное, следом наступал мгновенный прорыв блока с полным коллапсом передней камеры. Приходилось изобретать сложные, не вполне надежные системы поддержания глубины передней камеры. Игла же Кравчука – Коссовского обладала неизвестным ранее эффектом самоаспирации, то есть включали ультразвук, и возникала сила аспирации прямо пропорциональная мощности. Отпадала надобность в аспирационном и следящем блоках. Исчезла проблема перегрева иглы и коллапса в камере глаза. Прибор получился компактным, вдвое меньше, чем у Жирарда.
Где-то с 1980 г. мы это начали использовать в хирургии подпольно, т.к. делать легально из-за бюрократической волокиты не было никакой возможности, а острая востребованность в этом виде хирургии была.
Перед пациентом всегда в ответе не министр здравоохранения, не комитет по новой медицинской технике, а тот человек, который вместе с ним борется с болезнью. Если у врача есть такое понимание, то и результат выздоровления лучше. А мы получали фантастические результаты лечения, развивали свою хирургию, изобретали инструмент. Тот опыт, навыки, полученные тогда с работой с нашим собственным «железом», дают результат и сейчас. Кстати, до официального внедрения в практику нового аппарата мы тоже потом дошли. Назывался он чисто по советски – УЗХ-Ф-04-О. Народ называл его «аппарат Коссовского». И долго еще в советских и российских глазных операционных можно было услышать: «Маша, тащи быстро Коссовского!».
– Ваша кандидатская работа была посвящена как раз механической и ультразвуковой витрэктомии?
– Да. Применение этой методики в лечении некоторых осложнений при экстракции катаракты.
– Георгий Евгеньевич, позже вы работали в ВНИИ «Глазных болезней», руководил которым Михаил Михайлович Краснов. Расскажите, пожалуйста, об этом периоде вашей жизни.
– Дальше жизнь у меня сложилась так, что я переехал жить в Москву. Влюбился. Это был настоящий солнечный удар, – я бросил все и переехал в 1984 году к своей новой жене. К этому моменту у меня уже был приличный стаж работы: два года практики в ординатуре и пять лет в Областной клинической больнице им. Семашко в Горьком. Это бесценный опыт, т.к. я обязан был лечить все – от конъюнктивита до отслоек сетчатки.
Со Святославом Николаевичем Федоровым и Михаилом Михайловичем Красновым к этому времени я был уже знаком. В 1982 г. в Горьком проходила выездная сессия Академии медицинских наук, куда приезжали М.М. Краснов и С.Н. Федоров – два столпа офтальмологии того времени. Лев Владиславович назначил меня встречающим высоких гостей. Зная о конфликте их взглядов и идей, мы постарались их развести по времени. Один день мы провели с Красновым, а следующий день – с Федоровым. Они были диаметрально противоположные люди во взглядах, в общении. Когда мне пришлось выбирать, куда устраиваться работать, выбрал институт Краснова, потому что я в большой мере индивидуалист, а у Федорова институт был огромной машиной, где каждый сотрудник был определенной ее деталью.
– Какие важные уроки вы для себя вынесли, работая с Михаилом Михайловичем?
– Михаил Михайлович, безусловно, был выдающимся ученым своего времени с мировым признанием. Он сумел создать новое направление в хирургии глаукомы, создать свой институт практически с чистого листа. За 25 с небольшим лет работы в его институте я только укрепился в тех принципах, с которыми пришел в это учреждение: не встраиваться в сложновизантийские взаимоотношения, свойственные столичным флагманским центрам, настойчиво «долбить» свой сегмент научной стены, расчитывая только на свои силы. Михаил Михайлович хорошо ко мне относился и фактически предоставил существенную свободу действий, выведя меня в филиал института в 52-й горбольнице, укрыв тем самым от глаз многочисленных «доброжелателей» и контролеров. В этом для меня была важнейшая заповедь Коссовского, подтвержденная Красновым: хочешь помочь способному молодому хирургу, дай ему свободу и не давай бить на взлете.
И, наверное, главное – пример личной судьбы Михаила Михайловича показал приоритет семейного очага, тепла и заботы ближних в системе прочих жизненных установок.
– Как пришла мысль организовать свою клинику и в чем ее особенность?
– Решение уйти в самостоятельное плавание окончательно оформилось у нас в разгар кризиса 1998 года. До этого мы существовали несколько лет в качестве неформальной группы на базе филиала Института глазных болезней в 52-й горбольнице. В нашем распоряжении были 2 комнаты по 9 м2 и лифтовый холл, в котором постоянно толпились пациенты. Для хирургии их оформляли в качестве пациентов 52-й больницы. Почти все расходные материалы приходилось покупать самим, по черным схемам. А когда на фоне кризиса вообще прекратились все институтские закупки материалов, мы решились на организацию своего ООО. Но это уже отдельная длинная история. А особенность ее в том, что это клиника, созданная врачами для себя, для своего понимания ее миссии. И это точно не инвестиция в высокомаржинальный бизнес-проект. Таких клиник в стране очень немного.
– Георгий Евгеньевич, недавно прошла конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». Поделитесь, пожалуйста, своими впечатлениями.
– Погода была ужасная, но это способствовало высокой заполняемости аудиторий (шучу). Каких-то прорывных вещей я для себя в этот раз не отметил. Витреоретинальная хирургия период яркой экспансии уже прошла, сегодня она – устоявшееся зрелое направление. Бурных всплесков, я думаю, уже не будет. Что-то необычное можно будет увидеть на уровне частных методик. Например, я отметил методику имплантации специальной макулярной внутриглазной линзы пациентам с исходами возрастной макулярной дегенерации, которую представил доктор Шариот из Германии. Эта линза была бы нам полезна, если бы была нам доступна. Но, к сожалению, многие вопросы сейчас решают деньги, в том числе и при регистрации новых медицинских изделий, давно уже зарекомендовавших себя в остальном мире. Придется опять изобретать нечто подобное самим. Раньше все делали на энтузиазме, сейчас деньги решают все.
– Каким вы видите развитие витреоретинальной хирургии?
– Следующая волна будет связана не с ручными манипуляциями. Дальше будем уповать на фармакологические средства воздействия на витреоретинальный интерфейс и на пролиферативную витреоретинопатию. Возможно, будут развиваться генно-биохимические, клеточные технологии. Посмотрим. Пока нужно осваивать руками то, что есть.
– Расскажите, пожалуйста, о докладах, которые делали вы с соавторами.
– Мы взяли систему трехмерной интраоперационной визуализации NGenuity (Алкон) и придумали, как создать ей дополненную реальность. На их изображение центральной сетчатки накладываем полученное нами по специальному алгоритму изображение границ хирургического вмешательства с обозначением зон благоприятных и нерекомендованных для начала пилинга ВПМ, а также для тракционных воздействий на сетчатку. Это снижает травматичность операции для сетчатки и улучшает послеоперационные результаты. Пока так еще никто не делал.
– У вас есть любимые операционные методики?
– Любая методика любима, когда видишь, как она помогает пациенту. Мне нравится и катаракту оперировать, и глаукому, и отслойку сетчатки, и пролиферативную диабетическую ретинопатию. Но, конечно, самое большое удовольствие я получаю от макулярной хирургии, где буквально пятью-шестью точными движениями можно получить фантастический функциональный результат. Это бывает реально похоже на магию. Задний отдел глаза – это вообще микрокосмос! Когда туда опускаешься, то ощущаешь реальный космический полет необыкновенной красоты!
– Георгий Евгеньевич, расскажите, пожалуйста, о ваших хобби.
– Мои увлечения как бы цикличны – волнами лет по 10. Сейчас фотохудожественную волну, часть результатов которой вы видите на стенах нашей клиники, сменила кулинарная волна. Я вдруг полюбил готовить. У меня для этого на даче все хорошо оборудовано: тандыр, мангал, духовка, помпейская печь, су-вид, всякие чугунные горшки, казаны и прочее. Какая будет следующая волна, я сам пока не знаю: может быть, столярно-поделочная? Но прежние увлечения не исчезают втуне, а превращаются в повседневные практические навыки.
– Какие ваши любимые блюда собственного приготовления?
– Тыквенный суп-пюре, ржаной хлеб с сухофруктами, овсяно-ореховое печенье…
– Какие советы вы могли бы дать молодым специалистам?
– Важно понимать, что не боги горшки обжигают, и нужно вырабатывать свое отношение ко всем вопросам, ничего не принимая на веру. Важно следить за мировой научной мыслью, цепляться за перспективные технологии, пока их ценность еще не стала всем очевидной, и осваивать их именно на этом этапе. Многие бывают в правильном месте в нужное время, но не осознают этого, проходят мимо возможности реализовать себя, получить новый опыт.
И главное: благо пациента – высший закон для врача!
Георгий Евгеньевич, благодарю вас за интересную беседу!
Беседовала В.Н. Терехова
