Ловпаче Джамиля Нурийдиновна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения глаукомы, МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва), офтальмохирург клиники 3Z
Куроедов Александр Владимирович, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, начальник офтальмологического отделения ФКГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны РФ (Москва)
Конечная цель антиглаукоматозной операции, как и лечения глаукомы в целом, очевидна – это стабилизация глаукомного процесса и предотвращение слепоты. Очевидна и непосредственная цель операции – нормализация уровня внутриглазного давления (ВГД). Но также известно, что нормализация ВГД не всегда останавливает снижение зрительных функций. Желаемая цель и цель реальная не всегда четко соответствуют друг другу, и это во многом объясняет борьбу мнений о роли хирургии в лечении глаукомы.
Действительно, глаукоматологи часто находятся в раздумьях о целесообразности хирургического лечения. Когда-то бытовало мнение о том, что диагноз «глаукома» – это уже показание к хирургическому лечению вне зависимости от стадии и возможности нормализации уровня ВГД (Першин К.Б., 1989). О целесообразности раннего хирургического вмешательства говорил профессор Козлов В.И. (1984). По его данным непроникающая глубокая склерэктомия при начальной стадии глаукомы позволяет добиться стабилизации глаукомного процесса в 96% случаев. При этом он все же признавался, что при начальной стадии глаукомы консервативное лечение до определенного времени также оказывается эффективным.
Александр Владимирович процитировал слова профессора В. В. Волкова (2011): «Современные офтальмологи уверены, а под их влиянием и пациенты проникаются убеждением, что если кто-то заподозрил ВГД выше «нормы», необходимо готовиться к операции. Причем операция, да еще и проводимая опытным хирургом, некоторыми выдается за предел мечтаний, к которому следует стремиться, чтобы исправить якобы несовершенства природы».
Однако Francisco I et al в 2008 году отметили, что чем больше хирургический стаж врача, тем реже у него возникает желание оперировать пациента с глаукомой (рис. 1). «Операция не вылечивает глаукому – мы должны и сами это понимать, и донести это до наших пациентов. Операция – лишь один из этапов лечения глаукомы», – подчеркнул Александр Владимирович Куроедов.
В настоящее время во всем мире старт лечения глаукомы с хирургических методов не рассматривается. Существует концептуальный подход к лечению глаукомы, который отодвигает хирургическое лечение на второй план после использования медикаментозных и лазерных методов лечения. Эта концепция привела к тому, что пациенты стали оперироваться намного позже. Если в 2005-2006 годах глаукому оперировали в среднем через 2 года после установки диагноза, то спустя десять лет в 2015-2016 годах глаукому оперировали в среднем уже через 5.5 лет после установки диагноза (Куроедов А.В., 2017). Это оказывает значительное влияние на результаты хирургического лечения.
Основные критерии перехода к хирургическому лечению
Рис. 1. Чем больше хирургический стаж у врача-глаукоматолога, тем реже у него возникает желание оперировать пациентов с глаукомой (Francisco I et al, 2008)
Рис. 2. Тяжелая токсическая реакция роговицы на медикаментозную терапию. Фото Гапонько О. В.
• клинически определяемые признаки распада зрительных функций при, казалось бы, компенсированном уровне офтальмотонуса (Еричев Е.П., 1996, 2008).
Основные критерии перехода к хирургическому лечению незыблемы и не оспариваются. В соответствии с этими критериями всех пациентов с глаукомой, идущих на хирургическое лечение, можно разделить на три группы.
Первая группа пациентов (50% больных) имеет абсолютные показания к хирургическому лечению. Глаукомный процесс у пациентов этой группы характеризуется повышенным уровнем ВГД, прогрессирующим ухудшением оттока камерной влаги и отсутствием компенсации гидродинамических показателей несмотря на проводимое лечение.
Вторая группа пациентов (30-40% больных) имеет относительные показания к хирургическому лечению. В течение ряда лет с момента начала лечения эти пациенты на фоне медикаментозной терапии имеют стабильные зрительные функции. Для них характерно отсутствие выраженной отрицательной динамики в отношении структуры диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон, а уровень ВГД в основном компенсирован, хотя могут отмечаться кратковременные флюктуации ВГД.
Третья группа пациентов (10-20% больных) также имеет абсолютные показания к хирургическому лечению, но глаукоматозный процесс у них характеризуется прогрессирующим распадом зрительных функций с изменением слоя нервных волокон и формированием экскавации ДЗН на фоне «нормального» ВГД.
Рис. 3. Консерванты гипотензивных капель ускоряют процесс рубцевания после операции (Boimer С et al, 2013)
Рис. 4. Слезозаместитель Офтолик БК подходит для лечения сопутствующего синдрома сухого глаза у пациентов с глаукомой
Другие критерии перехода к хирургическому лечению глаукомы
• непереносимость местной терапии;
• миоз, ограничивающий трудоспособность (при использовании м-холиномиметиков);
• отсутствие условий / желания для соблюдения рекомендованного медикаментозного режима;
• невозможность регулярного медицинского контроля;
• сниженный интеллект;
• недоступность лекарственных препаратов.
Джамиля Нурийдиновна Ловпаче остановилась на этих критериях. Она подчеркнула, что каждый из них может являться абсолютным показанием к операции.
1. Непереносимость местной терапии. Действительно, медикаментозное лечение не всегда безопасно. Кроме гиперемии и раздражения глаз, оно может вызывать и токсическую реакцию со стороны роговицы (рис. 2). Кроме того, предшествующее медикаментозное лечение может влиять и на результат хирургического вмешательства. Содержащийся в гипотензивных каплях консервант бензалкония хлорид (БАХ) ускоряет процесс рубцевания после операции. Каждая дополнительная капля БАХ-содержащего препарата увеличивает риск ранней неудачи антиглаукомной операции в 1.21 раза (Boimer С et al, 2013) (рис. 3).
Рис. 5. Причины некомплаентности по мнению врачей и пациентов (группа «Научный Авангард», Куроедов А.В. и др.)
Рис. 6. Современные антиглаукомные препараты
Слезозаместитель Офтолик БК не содержит консерванты, а повидон в его составе способствует выведению токсинов. Офтолик БК помогает и в предоперационной подготовке больных, и облегчает послеоперационную реабилитацию (рис. 4).
2. М-холиномиметики в настоящее время применяются не так часто, но тем не менее их использование может приводить к стойкому миозу. Миоз может ограничивать трудоспособность или мешать проведению хирургии катаракты.
3. Отсутствие условий / желания для соблюдения рекомендованного медикаментозного режима. Комплаенс – это сложный динамический клинико-психологический феномен, включающий в себя сенсорно-эмоциональный, логический и поведенческий компоненты. Приверженность к лечению является динамическим показателем, и в процессе лечения, особенно начиная с 6-8 месяца, приверженность даже самых дисциплинированных пациентов нередко ухудшается, что связано, главным образом, с развитием побочных эффектов (Новикова И.А. и др. 2018).
Мнения врачей и пациентов по поводу причин несоблюдения назначенного лечения отличаются (рис. 5). Врачи считают, что основными причинами некомплаентности являются поведенческие факторы (забывчивость, слабый контакт с врачом, недостаточное информирование, отсутствие мотивации), а пациенты на первое место ставят факторы, связанные непосредственно с процессом лечения – побочные эффекты, слишком большое число инстилляций, цена лечения, количество флаконов и т. д.
У современных офтальмологов есть большой выбор антиглаукомных препаратов. Врач может сделать терапию максимально комфортной для пациента, отдавая предпочтение препаратам с удобным режимом дозирования, меньшим количеством побочных эффектов, хорошим гипотензивным эффектом и низкой ценой. В портфеле компании Sentiss есть все, что необходимо для доступного, комфортного и эффективного лечения глаукомы (рис. 6): аналоги простагландинов (Пролатан, Биматан), ингибиторы карбоангидразы (Бринекс-М), бета-адреноблокаторы (Окумед, Ксонеф), фиксированные комбинации (Тизоптан. Бринарга) и слезозаместители (Офтолик БК).
4. Невозможность регулярного медицинского контроля также может стать показанием к хирургическому лечению. Глаукома – это хроническое заболевание, при котором диспансерное наблюдение с целью коррекции проводимого лечения является обязательным. Динамическое наблюдение с проведением комплекса исследований, включающих визометрию, биомикроскопию, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию, периметрию и оптическую когерентную томографию, рекомендуется осуществлять при стабилизированном течении глаукомы не менее одного раза каждые 3-6 месяцев. Пациентов с нестабилизированным состоянием можно наблюдать чаще.
5. Еще одним неожиданным показанием к хирургическому лечению глаукомы может стать сниженный интеллект пациента. Глаукома – это нейродегенеративное заболевание, которое затрагивает не только сетчатку и зрительный нерв, но и весь зрительный тракт. Нейродегенерация при глаукоме происходит аналогично другим нейродегенеративным заболеваниям, таким как болезнь Альцгеймера или Паркинсона. Болезнь Альцгеймера и сенильная деменция часто сопутствуют глаукоме. Снижение интеллекта делает невозможным адекватное соблюдение назначений. Задача офтальмолога – обратить на это внимание или указать на это родственникам.
6. Недоступность лекарственных препаратов. Пациенты с глаукомой нуждаются в пожизненном лечении для сохранения зрения. Если пациент признает, что причиной плохой комплаентности является стоимость лекарств, то лечащий врач должен назначить препарат с аналогичной эффективностью и меньшей стоимостью (например, дженерик) или рассмотреть вопрос о лазерном или хирургическом лечении.
В заключение, Александр Владимирович подвел итоги вебинара. Показания к хирургическому лечению глаукомы можно разделить на классические и неочевидные. К классическим показаниям относятся некомпенсированный уровень офтальмотонуса и / или отрицательная динамика со стороны поля зрения и ДЗН; отдельно – терминальная болящая глаукома. Неочевидными, но крайне важными, а в ряде случаев и абсолютными, показаниями к хирургическому лечению могут стать непереносимость местной медикаментозной терапии, низкая приверженность назначенному режиму лечения, сниженный уровень интеллекта, невозможность регулярных медицинских осмотров или отсутствие условий для медикаментозной терапии.
к.м.н. Михайлова Т. Н.
