«Комплексный подход в лечении вторичного синдрома сухого глаза» Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

    В рамках XXX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» им. профессора Ю.С. Астахова, XХ Конгресса «Ассоциация врачей-офтальмологов» (27–31 мая 2024 года, Санкт-Петербург) при поддержке компании «Алкон» прошел сателлитный симпозиум «Комплексный подход в лечении вторичного синдрома сухого глаза».

    За последние годы проблема вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) приобретает высокую актуальность. Все чаще развитие нарушений слезообразования происходит не по естественным причинам, связанным со старением или системными заболеваниями, а является побочным результатом рефракционной хирургии, катарактальной хирургии, пересадки роговицы, инфекционных, аллергических, метаболических заболеваний глаз, ношения контактных линз.

    В процессе симпозиума ведущие эксперты в области офтальмологии провели анализ современных возможностей терапии вторичного ССГ с использованием препаратов, восстанавливающих слезную пленку.

    Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова МЗ РФ, выступил с докладом «Вторичный синдром сухого глаза на фоне хронических блефаритов», в котором отметил, что ССГ часто сопутствует хроническим воспалительным заболеваниям век, в частности демодексному блефариту (ДБ).

    Согласно мнению экспертной группы DEPTH, демодексный блефарит может быть диагностирован на основании таких симптомов, как появление зуда и наличие при микроскопическом исследовании ресничных «муфт» (цилиндрическая перхоть) и клещей. Частым симптомом является гиперемия конъюнктивы, у пациентов с тяжелой формой заболевания происходит выпадение ресниц. С демодексным блефаритом тесно связаны такие патологические состояния, как розацеа и дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). Более чем у половины пациентов с ДБ выявляется синдром сухого глаза. Схожесть симптомов ДБ, ССГ и ДМЖ часто становится причиной неправильной диагностики.

    Эксперты DEPTH пришли к консенсусу, что наиболее важные этапы лечения – восстановление баланса глазной поверхности с помощью слезозаменителей и гигиена век с использованием механических методов очистки (скрабы для век, блефароэксфолиация) [1].

    Докладчик обратил внимание, что в обновленных рекомендациях по предпочтительной практике Американской академии офтальмологии указано: в терапии блефаритов назначение слезозаменителей имеет ключевое значение и предшествует использованию антибиотиков, противопаразитарных препаратов и местных противовоспалительных средств [2].

    Докладчик поделился опытом терапии хронического блефарита. Лечение включает несколько этапов (рис. 1).

    На первом этапе противовоспалительные и антибактериальные препараты используются в сочетании с препаратами искусственной слезы. На втором этапе терапии блефарита проводится гигиена век, восстановление функции мейбомиевых желез, при наличии показаний назначаются противоаллергические средства. Если присутствует необходимость в лечении демодекса, проводится третий этап лечения ДБ.

    При выборе слезозаменителя преимуществами являются:

    • нетоксичные консерванты или бесконсервантные формы;

    • способность связывать водянистую порцию слезы;

    • способность восполнять дефицит секреции мейбомиевых желез (липидосодержащие препараты).

    Перечисленным требованиям полностью соответствует комбинированный препарат СИСТЕЙН Баланс.

    Система умной доставки на основе регулятора вязкости ГП-Гуара приводит к образованию на гидрофобных, поврежденных участках поверхности глаза полимерной сети, которая продлевает время удержания смягчающих, увлажняющих компонентов и обеспечивает их постепенное высвобождение.

    Микрокапсулы, содержащие комплекс полярных и неполярных липидов, способствуют восстановлению структуры липидного слоя слезной пленки. Демульсенты, входящие в состав препарата СИСТЕЙН Баланс, выполняют функцию быстрого устранения симптомов дискомфорта, успокаивают глаз, оказывают легкое противовоспалительное действие.

    У пациентов с синдромом сухого глаза СИСТЕЙН Баланс реставрирует липидный слой и уменьшает испарение, увеличивает толщину липидного слоя на 40% от исходного уровня и повышает стабильность слезной пленки на 65% через 1 месяц использования.

    Препараты семейства СИСТЕЙН представлены линейкой, которая обеспечивает потребности пациентов с любой степенью выраженности синдрома сухого глаза (рис. 2).

    Таким образом, возможность выбора слезозаменителя, адекватного конкретной клинической картине нарушения функции слезы, обеспечивает индивидуальный подход к пациенту и повышает качество лечения вторичного синдрома сухого глаза.

    Сергей Юрьевич Голубев, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, в докладе «Синдром сухого глаза при аллергии. Методы лечения и профилактики» подчеркнул, что в основе развития аллергии глаза во многих случаях лежит вторичный ССГ. Как показывают клинические наблюдения, наличие аллергии, сопровождающейся офтальмологической симптоматикой, крайне негативно отражается на качестве жизни пациентов.

    Аллергические заболевания глаза весьма разнообразны. По мнению докладчика, только междисциплинарное ведение пациента офтальмологом и аллергологом способно обеспечить адекватное лечение и полный контроль над симптомами.

    Аллергия тесно связана с синдромом вторичного сухого глаза: его симптомы в той или иной степени развиваются или ранее отмечались практически у всех пациентов с аллергическими заболеваниями глаз. Процессы сенсибилизации и нарушения функции слезы взаимообусловлены. Хроническое воспаление глазной поверхности при аллергии способствует повреждению мейбомиевых желез, снижению активности бокаловидных клеток, нарушению функции роговицы, конъюнктивы, век, что приводит к нарушению стабильности слезной пленки. Также ССГ может развиваться вследствие противоаллергической терапии под воздействием токсичных консервантов глазных капель. С другой стороны, возникновению глазной аллергии способствует состояние сухого глаза, когда из-за замедленного клиренса слезы снижается вымывание аллергенов и медиаторов воспаления и повышается их концентрация в нижнем конъюнктивальном своде. Наличие ССГ и раздраженной глазной поверхности служит входными воротами для аллергенов, что позволяет антигенам, недостаточно сильным для системной реакции, вызвать местную аллергическую реакцию.

    В сложном комплексе лечения аллергических заболеваний области глаза важное место занимают слезозаменители. Согласно основным выводам Международного консенсуса по лечению глазной аллергии (ICON), слезозаменители помогают удалять и разбавлять антигены, контактирующие с глазной поверхностью, поэтому препараты искусственной слезы обязательно включаются в схему лечения аллергических конъюнктивитов.

    Комбинированные слезозаменители линейки СИСТЕЙН используют технологию, повторяющую естественную функцию человеческой слезы. В состав СИСТЕЙН входят повышающие вязкость компоненты – ГП-Гуар и гиалуроновая кислота (ГК), а также демульсенты – смягчающие вещества, обволакивающие поверхность слизистых оболочек и уменьшающие раздражение глаз (рис. 3).

    Благодаря инновационному технологическому решению вязкость слезозаменителя способна трансформироваться.

    Низкая вязкость во флаконе обеспечивает комфортное закапывание; на глазной поверхности препарат превращается в гель и создает условия для длительной защиты и увлажнения. СИСТЕЙН содержит активные молекулы для лечения различных форм ССГ, которые способны восполнять недостающие компоненты слезной пленки.

    СИСТЕЙН Баланс содержит микрокапсулы липидов, благодаря чему снижается испаряемость слезы. СИСТЕЙН Ультра увлажняет и обеспечивает мгновенный комфорт при жжении и ощущении песка в глазах. СИСТЕЙН Ультра Плюс удерживает влагу на поверхности глаза в 2 раза эффективнее, препарат можно капать на линзы. СИСТЕЙН Гель предназначен для пациентов с выраженными симптомами ССГ, которым часто приходится применять глазные капли в течение дня. Более густая форма создает дополнительную защиту, при этом закапывать их так же легко, как обычные капли.

    Слезозаменители СИСТЕЙН, обладающие уникальными вязкоупругими свойствами, предназначены для увлажнения поверхности глаза, восстановления слезной пленки и облегчения симптомов ССГ путем замены или восполнения натуральной слезы. Препараты дополняют действие друг друга, хорошо воспринимаются тканями глаза и позволяют успешно решать проблемы, связанные с аллергией глазной поверхности.

    В докладе «Максимальный комфорт пациента до и после хирургии. Проект “Моне”» Марина Владимировна Максимова, офтальмохирург (офтальмологический центр «Зрение»), пояснила: благодаря достижениям в области интраокулярных линз и совершенствованию техники хирургии глаза все более возрастают требования пациентов к рефракционному результату операции.

    Современные пациенты осведомлены о возможностях коррекции пресбиопии и имеют очень высокие ожидания по зрительным функциям, приобретенным в результате операции.

    Чтобы разработать индивидуальную тактику лечения пациента, необходимо учитывать объективные данные – состояние здоровья глаз и глазной поверхности, результаты инструментальных исследований сетчатки и данные субъективного обследования – особенности образа жизни, включая сведения о профессии, хобби, привычках и пр.

    Важно, что до 80% пациентов, планирующих хирургию катаракты, имеют симптомы ССГ и непролеченный ССГ до операции. Это служит весомым фактором риска выраженного послеоперационного синдрома сухого глаза и неудовлетворенности пациента и означает, что пациент будет считать операцию неудачной даже при объективно подтвержденном положительном результате оперативного вмешательства.
    Согласно статистическим данным, 54% пациентов предъявляют жалобы на субъективные признаки ССГ, 80% пациентов имеют хотя бы одно отклонение по объективным признакам ССГ (осмолярность слезы, окрашивание роговицы).

    У 50% бессимптомных пациентов при обследовании выявляются два и более объективных признака ССГ.

    К факторам риска у пациентов перед хирургией глаза относятся возраст, наличие сопутствующих заболеваний, регулярный прием ряда лекарственных препаратов, ношение контактных линз, плохая гигиена век, вторичные заболевания глаз, длительность работы, сопровождающейся цифровой зрительной усталостью, и пр. Немаловажное значение имеет наличие или отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств в области глаз.

    Предоперационный скрининг заболеваний глазной поверхности рекомендуется проводить на основе оценки субъективных симптомов с помощью опросников (OSDI, SPEED II), исследования анамнеза и жалоб пациента, результатов топографии и томографии.

    Данные осмотра состояния век, мейбомиевых желез, роговицы и конъюнктивы оцениваются в совокупности с результатами дополнительных методов исследования (окрашивание роговицы, ВРСП, мейбография). Перед операцией следует добиваться максимально здоровой поверхности глаза, поскольку это способствует послеоперационному восстановлению и помогает снизить риск развития или усугубления синдрома сухого глаза. Сухость глаз и заболевания глазной поверхности могут поставить под угрозу результаты рефракционной хирургии. Погрешность биометрии в том числе может быть преодолена посредством оптимизации слезной пленки и состояния роговицы. М.В. Максимова обратила особое внимание на то, что операция в области глаз индуцирует развитие ССГ (рис. 4).

    По данным клинических наблюдений, после офтальмологической операции ССГ усугубляется: до хирургии катаракты ССГ отмечался у 79% пациентов, через месяц после операции этот показатель вырос до 92%.

    Логично, что назначение слезозаменителей актуально как до проведения операции, так и в послеоперационном периоде. В случае отсутствия ССГ до операции препараты искусственной слезы назначаются в среднем на 3 месяца и могут быть прекращены при нормализации состояния глазной поверхности и отсутствии жалоб. Если у пациента был ССГ до операции, препараты искусственной слезы назначаются на постоянной основе.

    В условиях послеоперационного наблюдения слезозаменители следует применять сразу после хирургии, даже если у пациента не было сухости глаз, поскольку последствия ССГ могут проявляться в виде разнообразных осложнений, таких как нестабильная рефракция, индуцированные аберрации зрения, появление новых или ухудшающихся симптомов, послеоперационная инфекция, нарушение заживления и восстановления зрения. Каждое осложнение приводит к снижению качества жизни и удовлетворенности пациентов результатами лечения.

    Докладчик привела клинический кейс из личной врачебной практики на примере истории болезни пациентки А., 59 лет, профессиональной художницы, которая при обращении предъявляла высокие требования к планируемой операции в части качества зрения на всех дистанциях, отсутствия бликов и сохранения цветопередачи. Проведена имплантация высокотехнологичных ИОЛ: OD – Clareon Vivity Toric ТЗ 27,0 D; OS – Clareon Vivity +25,0, предназначенных для людей с повышенным требованием к зрению и позволяющих сохранить высокую остроту зрения вдаль, на средней дистанции и функциональное зрение вблизи.

    Подготовка к операции и послеоперационное ведение проводилось с использованием бесконсервантного слезозаменителя СИСТЕЙН Ультра Плюс. По мнению докладчика, этот комбинированный препарат наиболее эффективен в офтальмохирургии, так как доказанно улучшает состояние глазной поверхности в предоперационном периоде, способствует уменьшению симптоматики в послеоперационном периоде, обеспечивает усиленную защиту от высыхания за счет увеличения времени удержания на поверхности глаза. СИСТЕЙН Ультра Плюс ускоряет реэпителизацию роговицы и проводит самое быстрое восстановление поврежденного роговичного эпителия в сравнении с обычными слезозаменителями на основе гиалуроновой кислоты (рис. 5).

    Через 2 месяца после операции пациентка А. показала следующие результаты. Острота зрения вдаль: ОD 1,0; OS 1,0. Острота зрения на промежуточной дистанции (60 см): OU читает 0,8 (OD 0,6; OS 0,8). Острота зрения вблизи (40 см): OU читает 0,6 (OD 0,5 – OS 0,6). OU отсутствие жалоб на дискомфорт и сухость.

    В заключение М.В. Максимова продемонстрировала варианты одной картины, написанной пациенткой А. до и после оперативного вмешательства. Как оказалось, цветопередача не только не стала хуже, а напротив, улучшилась, что наглядно подтверждается визуальным осмотром картин.

    Симпозиум завершился заинтересованной дискуссией экспертов и участников конгресса. Спикеры особо отметили научно-информационный проект, разработанный Алкон для офтальмологов, офтальмохирургов, оптометристов, – Клуб PROфессионалов МоиГлаза https://www.moiglaza.ru/. Это источник актуальной научной и практической информации для всех специалистов в области охраны зрения: дайджесты научных новостей, видеоуроки, записи вебинаров, рабочие инструменты для практики, например, онлайн-версия опросника OSDI – Калькулятор ССГ, калькуляторы для расчета контактных линз и ИОЛ, а также информационные материалы для пациентов.

    Литература

    1. Brandon D. Ayres, et al. Clinical diagnosis and management of Demodex blepharitis: the Demodex Expert Panel on Treatment and Eyelid Health (DEPTH). Eye (Lond). 2023;37(15):3249–55. Обзор доступен в научном дайджесте: Клиническая диагностика и лечение демодекозного блефарита: рекомендации экспертной группы DEPTH; https://www.moiglaza. ru/hcp/articles/kontaktnaya-korrektsiya/scientificdigest-january-2024/#detail_anchor_6

    2. Amy Lin, et al. Blepharitis preferred practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(4):0161–6420. Обзор доступен в научном дайджесте: Лечение блефаритов: обновленные рекомендации по предпочтительной практике Американской академии офтальмологии; https://www.moiglaza.ru/hcp/articles/ kontaktnaya-korrektsiya/scientific-digest-april-2024/#detail_anchor_6

    3. Офтальмологи и аллергологи в борьбе с аллергическими заболеваниями глазной поверхности; https://www.moiglaza.ru/hcp/articles/ zabolevaniya-glaz/oftalmologi-i-allergologi-v-borbe-sallergicheskimi-zabolevaniyami-glaznoj-poverhnosti/