Рис. 1. Виды противоаллергических глазных капель
Рис. 2. Схема лечения острого аллергического конъюнктивита
Клинические симптомы и принципы терапии офтальмоаллергии
Аллергия – это специфическая реакция организма на действие какого-либо раздражителя. Чаще всего при аллергии поражаются кожа и слизистые оболочки, при этом нередки аллергические реакции со стороны глаз, так как органы зрения напрямую подвергаются действию раздражителей, переносимых по воздуху. К их числу относят пыльцу растений, домашнюю пыль, шерсть животных, споры плесневых грибков и т.д. Нередко раздражение глаз возникает из-за воздействия косметических средств.
Как только за окном начинают цвести первые растения, и начинается сезон аллергии, у врачей-офтальмологов резко увеличивается количество пациентов с «красными глазами». Прежде всего, врачу нужно удостовериться в том, что воспаление глазной поверхности действительно имеет аллергическую природу. Дифференциальную диагностику аллергии проводят с хламидийной инфекцией, бактериальными, аденовирусными конъюнктивитами и синдромом сухого глаза. Офтальмоаллергия, как правило, является двусторонним процессом, но могут встречаться и односторонние аллергические реакции, к примеру, аллергия на пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху.
Симптомы офтальмоаллергии
Симптомы воспаления возникают в ответ на раздражающее действие аллергена. Воспаление конъюнктивы характеризуется расширением сосудов, усилением кровотока и покраснением глаз. Процесс сопровождается развитием отека конъюнктивы и кожи век, появляются фолликулы или сосочки на тарзальной конъюнктиве, кожа век может краснеть и шелушиться. На эпителии роговицы можно увидеть точечные инфильтраты или легкую эпителиопатию, а также микроразрывы эпителия из-за его мацерации. При токсико-аллергической реакции возникают фолликулы и сосочки на бульбарной конъюнктиве. Крупные фолликулы на конъюнктиве век, разрушающие роговицу вплоть до щитовидной язвы, характерны для весеннего катара. Часто при аллергии имеется слезотечение, возникает зуд и появляется слизистое тягучее отделяемое или обильное отделяемое в виде хлопьев. Зуд является наиболее типичным симптомом глазной аллергии, который беспокоит более чем 75 % пациентов.
Развитие симптомов аллергии обусловлено высвобождением гистамина и других активных веществ тучными клетками, которые стимулируют расширение кровеносных сосудов, раздражают нервные окончания, и повышают секрецию слезы.
Рис. 3. Схема лечения хронического аллергического конъюнктивита
Рис. 4. Схема лечения сезонного аллергического конъюнктивита
При лечении аллергического конъюнктивита следует, прежде всего, избегать контакта с аллергенами. Противоаллергические препараты назначаются как в качестве местной терапии, так и системно.
Выделяют четыре группы противоаллергических глазных капель (рис. 1). В первую группу входят антигистаминные препараты с сосудосуживающим компонентом, которые назначаются при крайне острых состояниях, а их длительное применение нежелательно. Вторую группу составляют антигистаминные препараты, назначаемые в острых, но неэкстренных ситуациях. Кромогликаты, входящие в третью группу, показаны при хронических состояниях; они могут применяться длительно, в том числе до появления первых симптомов при поллинозе. В четвертую группу входят препараты с комбинированным действием, к которым относится олопатадин. Олопатадин сочетает в себе свойства антигистаминных средств и стабилизаторов мембран тучных клеток. Дополнительно при аллергии могут назначаться противовоспалительные средства (стероидные и нестероидные препараты, например, Броксинак), циклоспорин А, слезозаместительные препараты и репаранты.
Дмитрий Юрьевич Майчук привел схемы лечения различных аллергических состояний.
Острый аллергический конъюнктивит
1-й визит.
- антигистаминные препараты в каплях: Визаллергол и/или Полинадим (рис. 2);
- комбинация антибиотика и кортикостероида (на случай, если у пациента имеется инфекционное воспаление и для профилактики вторичной инфекции): Комбинил или Сигницеф + Офтан-дексаметазон;
- антигистаминный препарат внутрь.
2-й визит (через 7 дней).
- контроль, отмена антибиотика.
Хронический аллергический конъюнктивит
1-й визит.
-мазок из конъюнктивальной полости, анализ крови на медленные инфекции и IgE. Направление к аллергологу.
- антигистаминные препараты в каплях: Визаллергол (рис. 3);
- комбинация антибиотика и кортикостероида: Комбинил или Сигницеф + Офтан-дексаметазон;
- антигистаминный препарат внутрь.
2-й визит (через 14 дней).
- контроль, пролонгация местной противоаллергической терапии до 2-х месяцев, при необходимости – пролонгация приема кортикостероидов, купирование признаков синдрома сухого глаза.
Рис. 5. Уменьшение гиперемии конъюнктивы при аллергическом блефароконъюнктивите на фоне лечения препаратом Визаллергол
Рис. 6. Уменьшение отека конъюнктивы, раскрытие слезной точки, уменьшение слезостояния и слезотечения при аллергическом блефароконъюнктивите на фоне лечения препаратом Визаллергол
1-й визит.
- за 2-3 недели до начала сезона и до конца сезона: Визаллергол 1 раз в день (рис. 4);
- антигистаминный препарат внутрь.
При ухудшении состояния и до момента купирования симптомов:
- второй антигистаминный препарат в каплях;
- кортикостероиды в каплях;
- антигистаминный назальный спрей.
Новые возможности терапии аллергических блефароконъюнктивитов
При аллергическом блефароконъюнктивите в ответ на контакт с аллергеном поражается не только слизистая оболочка глаз, но и край век, и кожа вокруг глаз. Сергей Владимирович Янченко выделил три основные группы аллергических блефароконъюнктивитов: сезонный (аллергия на пыльцу растений), хронический (аллергия на домашнюю пыль, эпидермис животных и т.д.) и лекарственный аллергический блефароконъюнктивит.
Препарат Визаллергол выгодно отличается от других имеющихся на офтальмологическом рынке противоаллергических средств. Концентрация олопатадина в Визаллерголе в 2 раза выше, чем в другом известном препарате. Благодаря этому у Визаллергола самая удобная кратность применения – один раз в сутки. Олопатадин оказывает комбинированное действие: он стабилизирует мембраны тучных клеток и одновременно блокирует H1-гистаминовые рецепторы. В его состав входит повидон, который, во-первых, пролонгирует лечебный эффект олопатадина, а во-вторых, увлажняет глазную поверхность.
Эффективность олопатадина 0.2% (Визаллергол) была оценена в клиническом исследовании, в котором приняли участие 15 пациентов (29 глаз). У 2 пациентов имелся медикаментозный аллергический блефароконъюнктивит, у 8 – сезонный поллинозный блефароконъюнктивит, а у 5 человек блефароконъюнктивит имел комбинированную этиологию.
Оценка гиперемии и отечности конъюнктивы, выраженности слезотечения и интенсивности зуда проводилась по шкале от 0 до 3 баллов, где 0 – отсутствие симптомов, 1 – легкая степень их проявления, 2 – умеренная и 3 – выраженная степень.
Все пациенты отметили комфортность применения Визаллергола и хорошую переносимость препарата. В 86.2% случаев было зафиксировано уменьшение интенсивности зуда, уменьшение гиперемии конъюнктивы и улучшение состояния краев век на 1-2 балла по трехбалльной шкале (рис. 5). В 19 из 20 случаев со слезотечением было отмечено уменьшение его интенсивности (рис. 6).
Клинический случай. Пациентка П, 52 года. Жалобы на слезотечение, зуд, покраснение глаз. Слезостояние и слезотечение связаны с выраженным отеком слизистой, приводящей к сужению и почти обструкции слезной точки. Аллергия на пыльцу злаковых и сложноцветных. Сапрофитная флора в конъюнктивальной полости. Нерациональная антибактериальная, противовирусная терапия в анамнезе. Использует слезозаместительные препараты и кромоны в инстилляциях.
Назначения:
- Визаллергол;
- очищение век длительно;
- мазь – комбинация антибиотика и стероида на края век 14 дней, затем
- массаж краев век.
Через 2 недели терапии гиперемия конъюнктивы значительно уменьшилась, вододефицита нет, эпителиопатия на фоне лечения не увеличилась. Слезостояние и слезотечение купированы благодаря устранению отека слизистой оболочки в области слезных путей.
Рис. 7. Состав препаратов Броксинак и Визаллергол
Рис. 8. Переносимость препаратов Сигницеф, Тобрекс и Вигамокс, частота возникновения побочных эффектов на фоне лечения и частота развития резистентности микрофлоры к антибиотикам
Тактика лечения склеритов ревматоидного генеза
Елена Владимировна Яни рассказала о склеритах и эписклеритах, отличающихся друг от друга по глубине и распространенности воспаления.
Эписклерит – преходящее ограниченное воспаление поверхностного слоя склеры вблизи лимба, которое может быть острым, но чаще имеет хроническое рецидивирующее течение.
Для эписклерита характерно образование одного или нескольких плоских узелков округлой формы вблизи лимба. Конъюнктива над узелками гиперемирована и отечна. Воспаление, как правило, не сопровождается выраженным покраснением глаза и болью. 40-50% пациентов с эписклеритами имеют в анамнезе системное заболевание, 17-33 % из них страдают ревматоидным артритом. В 50% случаев процесс является двусторонним.
Склерит – более глубокое и тяжелое воспаление склеры. Для этого заболевания характерно постепенное начало в течение нескольких дней, выраженная тянущая боль при движении глаза и пальпации через веко. Очаги темно-красного цвета с фиолетово-синюшным оттенком располагаются паралимбально в разных квадрантах склеры, чаще снаружи, и сочетаются с инфильтрацией в виде «подушки» и отеком конъюнктивы.
В большинстве случаев склерит сопровождает ревматические заболевания, может развиваться на фоне розацеа-кератита или розацеа-дерматита, реже на месте старой травмы или рубца склеры.
Дифференциальную диагностику склерита и эписклерита нужно проводить с ангиитом конъюнктивы, конъюнктивальным кровоизлиянием и онкологическими новообразованиями.
Для верификации диагноза, выявления причины заболевания и выбора терапии необходимы иммунологические обследования на офтальмоинфекции, общий анализ крови, включая СОЭ, биохимический анализ крови, определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, исследование HLA-B27 и антинейтрофильных цитоплазматических антител, а также консультация ревматолога.
Терапия неинфекционных склеритов и эписклеритов включает противоаллергическое лечение (антигистаминные средства, препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток и препараты, сочетающие эти эффекты), нестероидные и стероидные противовоспалительные средства. Учитывая характер заболевания, длительное назначение кортикостероидов и нестероидных средств может приводить к развитию синдрома сухого глаза и эпителиопатии, поэтому в дополнение необходима защита роговицы и назначение слезозаменителей 3-4 раза в день длительными курсами.
Совместное назначение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает более быстрое купирование воспалительного процесса. Для получения цитостатического и иммуносупрессивного эффекта возможно дополнительное длительное назначение циклоспорина А.
В исследовании, проведенном в НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца, сравнивались две группы пациентов с неинфекционными склеритами легкой и средней степени тяжести: пациенты одной группы получали инстилляции диклофенака 4 раза в день, пациенты второй группы – однократные инстилляции Броксинака и Визаллергола (рис. 7). Динамика клинических проявлений склерита на фоне лечения комбинацией Броксинака и Визаллергола была либо сопоставима, либо лучше по сравнению с лечением диклофенаком, но пациенты закапывали капли в 2 раза реже, что было для них значительно более комфортно.
Современные подходы к терапии инфекционных заболеваний век и конъюнктивы глаза
Среди множества офтальмологических заболеваний инфекционные процессы диагностируются чаще всего. Инфекция может поражать различные отделы глаза и вызывать развитие осложнений. На данный момент существуют достаточно эффективные способы лечения и профилактики возникновения глазных инфекций.
Рис. 9. Бактериальный блефароконъюнктивит до и после лечения препаратами Сигницеф и Броксинак
Рис. 10.
Препарат Сигницеф (левофлоксацин) относится к группе современных фторхинолонов 3-го поколения. Он обладает широким спектром действия. Лубрикант гипромеллоза, входящий в состав препарата Сигницеф, во-первых, улучшает переносимость препарата, а во-вторых, пролонгирует его действие. Если раньше левофлоксацин назначали по 6-8 раз в день, то эффективность препарата Сигницеф при бактериальных заболеваниях век и конъюнктивы доказана при 4-хкратных инстилляциях в течение 5 дней, что подтверждается микробиологической эрадикацией возбудителя.
В клиническом исследовании эффективности препарата Сигницеф, проведенном в Диагностическом центре №7 в Санкт-Петербурге, приняли участие 203 пациента (378 глаз) с бактериальными заболеваниями век и конъюнктивы. Три группы пациентов получали лечение препаратами Сигницеф, Тобрекс и Вигамокс.
Препарат Сигницеф показал лучший профиль переносимости по сравнению с другими препаратами (97.88% vs 95.74% и 87.5%, рис. 8). Частота развития побочных эффектов также была значительно ниже в группе Сигницефа (0.35% vs 4.26% и 4.17%). Чаще всего микрофлора была резистентна к тобрамицину (4.23%), а резистентность к Сигницефу и Вигамоксу была сопоставимой (1.05% и 0.8% соответственно).
Конъюнктивит при хламидийной инфекции – единственный конънктивит, который требует очень длительных инстилляций антибиотиков. Сигницеф при хламидийной инфекции назначается по 4 раза в день курсом до 6 недель. Заболевание требует также системного применения левофлоксацина по 50 мг per os (Таваник), а также противовоспалительной терапии (Броксинак). Дексаметазон при хламидийном конъюнктивите можно назначать не ранее 8-го дня терапии.
Если пациенту требуется комбинация антибиотика и стероида, то в этом случае можно выбрать препарат Комбинил. Он представляет собой комбинацию ципрофлоксацина и дексаметазона и показан при обострении хронического конъюнктивита, блефарита или блефароконъюнктивита, а также при ячменях, мейбомиитах, кератитах бактериальной этиологии без прокрашивания, воспалении слезных органов.
Галина Викторовна Половинкина представила интересный клинический случай. Пациентка Ч, 72 года. Жалобы на выворот нижнего века, покраснение правого глаза, слезотечение, гнойное отделяемое и дискомфорт. Пациентка настаивала на проведении хирургической коррекции выворота нижнего века.
Диагноз: Язвенный блефарит, выворот нижнего века и нижней слезной точки, синдром сухого глаза, ксеротическая кератопатия.
Лечение: Сигницеф 4 раза в день, Броксинак 1 раза в день, слезозаменители в виде инстилляций гиалуроновой кислоты и гелевых препаратов по 3-4 раза в день, комбинация антибиотика со стероидом в виде мази на края век 2 раза в день и антигистаминный препарат внутрь.
Через неделю антибиотики и антигистаминные средства были отменены, к лечению добавлена гигиена век. Явная положительная динамика позволила добиться не только существенного улучшения самочувствия пациентки, но устранить необходимость хирургического лечения (рис. 9).
