«Лазерные методы лечения глаукомы обсудили на конференции». Интервью с заведующим офтальмологическим отделением хирургии глаукомы Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, к.м.н Алексеем Николаевичем Марченко

    — Алексей Николаевич, Вы выступали с докладом на секции «Лазерные методы лечения глаукомы», расскажите, пожалуйста, какие доклады прозвучали на секции? О чем было Ваше выступление?

    — Лазерные методы лечения нашли широкое применение в различных областях медицины, но в наибольшей степени они используются в офтальмологии. Говоря о глаукоме, мы отмечаем разнообразие методов лечения – хирургические, лазерные, сочетанные. Лазерные технологии при лечении глаукомы направлены на улучшение оттока или уменьшение продукции внутриглазной жидкости, и их перечень огромен – здесь и иридэктомия, гониопластика, различные виды трабекулопластики и их сочетание, десцеметогониопунктура, транссклеральная циклофотокоагуляция, в том числе и в микроимпульсном режиме.

    Открыл секцию доклад Джавида Магарамова. В его работе был сделан акцент на то, что при различных лазерных методах лечения открытоугольной глаукомы в зависимости от структур глаза на которые осуществляется воздействие используются лазеры с различной длиной волны, различной мощности и длительности воздействия. В конечном итоге лазерное воздействие приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) либо снижению ее продукции, а, следовательно, к снижению уровня внутриглазного давления (ВГД). Автор доклада отметил, что на сегодняшний момент транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме занимает прочное первое место среди антиглаукоматозных операций в Европе. Лазерные методы лечения относятся к наиболее щадящим и безопасным, а их постоянное совершенствование расширяет возможности врачей-офтальмологов в лечении пациентов с глаукомой.

    Следующим выступил Алексей Куликов, который в своём докладе уделил большое внимание эффективности проведения селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) как безопасного метода стабилизации уровня ВГД. К сожалению, практически в 60% случаев после проведения СЛТ гипотензивный эффект сильно снижен – уровень ВГД падает не больше чем на 20% от исходного, что ставит перед врачом-офтальмологом вопрос о целесообразности проведения повторной манипуляции. Эффективность применяемого метода лечения оценивалась по результатам ОКТ переднего отрезка, оценивался выброс частиц в переднюю камеру – снимки делались до СЛТ, через 15 мин., 1 день, 1 неделю, 1 месяц и спустя 3 месяца. Группа учёных пришла к выводу, что количество выброшенных частиц и прогнозируемый уровень ВГД находятся в обратной зависимости на протяжении всего исследовательского периода, что даёт возможность прогнозировать стойкий гипотензивный эффект сразу после проведённой процедуры. При этом ангиографические изменения радужки после проведённой процедуры имеют негативное предсказательное значение, что заставляет учёных и далее подробно изучать предикторы гипотензивного эффекта СЛТ.

    Далее Татьяна Чехова, к.м.н. продолжая тему, прокомментировала роль СЛТ в работе с пациентами с глаукомой нормального давления. В своём исследовании она вместе с группой учёных оценивала влияние однократно проведённой СЛТ совместно с гипотензивной терапией. Пациенты были разделены на 3 группы: в первой СЛТ являлась стартовым методом лечения, во второй – проводилась спустя год гипотензивной терапии, в третьей – спустя 2-3-летний период гипотензивной терапии. Кроме того, для 58% пациентов была назначена дополнительная гипотензивная монотерапия ингибиторами карбоангидразы, для 42% – фиксированная комбинация ингибиторов карбоангидразы с бета-адреноблокаторами. Результаты исследования показали, что СЛТ показывает свою наибольшую эффективность в терапии глаукомы нормального давления на стартовом этапе, т.е. перед началом гипотензивной терапии, позволяя в дальнейшем назначить пациенту минимальный гипотензивный режим, а в ряде случаев – вовсе отказаться от него. «СЛТ является эффективным методом терапии глаукомы в том числе и у лиц молодого возраста», – продолжила тему Анна Братчук. По её словам, раннее выявление, ранний старт терапии и своевременное хирургическое лечение позволяют поддерживать зрительные функции у пациентов молодого возраста с глаукомой, а также снизить в дальнейшем медикаментозную нагрузку на пациента, улучшая тем самым не только состояние глазной поверхности, но и, обеспечивая пролонгированный гипотензивный эффект. Алексей Суетов продолжил тему влияния СЛТ на стабилизацию уровня внутриглазного давления, но уже при развитой и далеко зашедшей стадиях открытоугольной глаукомы. По данным проведённого им совместно с командой исследования, в среднем стабильный гипотензивный эффект после проведения СЛТ сохраняется несколько меньше чем в половине случаев, но если изучить «успех СЛТ» относительно первоначального уровня ВГД, то можно заметить уверенный рост числа случаев повышения уровня давления к исходному на ±10% в более чем 68% случаев спустя год после её проведения, что говорит о неустойчивости гипотензивного эффекта и приводит к необходимости рассмотрения метода как вспомогательного при условии обеспечения более частого контроля ВГД у пациентов.

    В следующем выступлении Игорь Иошин перешёл к рассмотрению механизмов влияния микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) на уровень ВГД как метода терапии глаукомы. Важно понимать, что результаты лазерного лечения при использовании этого метода не определяются в момент лечения и оцениваются в динамике нескольких наблюдений. Кроме того, большую важность на сегодняшний день представляет технологическая стандартизация мЦФК, ведь поток энергии является важным прогностическим параметром. По представленным в докладе данным, проведение мЦФК можно улучшать посредством управления энергией в пределах безопасных параметров, изменения траектории движения световода, сочетания мЦФК с непрерывной ЦФК или с другими лазерными АГО.

    Александра Прошко рассказала об особенностях проведения мЦФК у пациентов после кератопротезирования. По представленным результатам исследования мЦФК позволяет добиться нормализации офтальмотонуса при вторичной глаукоме после проведения кератопротезирования, поскольку технология обладает эффективностью ввиду минимального риска интра- и послеоперационных вмешательств за счёт неивазивности и малой травматичности. Автор отметила, что в случае повышения ВГД возможно повторное проведение мЦФК, а в случае протрузии кератопротеза необходимо проводить укрепление бельма аутотканями в кратчайшие сроки после проведения мЦФК.

    Роман Яковлев в своём докладе продемонстрировал, что комбинированная ЦФК с транссклеральной трансиллюминацией показывает стабильный гипотензивный эффект на протяжении полугода, при этом не наблюдается таких осложнений как длительная гипотония, субатрофия глазного яблока или длительный некупирующийся увеит, соответственно данная методика может стать эффективной альтернативой другим методам ЦФК.

    Алексей Куликов также рассказал об опыте проведения эндоскопической лазерной циклодеструкции (ЭЛЦД) как метода лечения глаукомы после проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ. В своей работе он применяет не только аппарат для циклодеструкции, но и оборудование для 3D-визуализации, что даёт ряд преимуществ. Алексей Куликов с командой исследователей пришёл к выводу, что воздействие ab interno позволяет снизить риск возникновения осложнений и в таком случае ЭЛЦД может быть проведена в комбинации с ФЭК при любой стадии глаукомы, при этом необходимо избегать реализации механических вапоризационных эффектов с целью минимизации воспалительных процессов в послеоперационном периоде. Для достижения критериев эффективности достаточно выполнить деструкцию отростков цилиарного тела на протяжении 180 – 200°, а наилучший гипотензивный эффект с соблюдением всех критериев эффективности достигается у пациентов с исходным ВГД на уровне 27–32 мм рт. ст.

    Таким образом можно сделать вывод, что на сегодняшний день лазерные методы лечения глаукомы показывают свою эффективность, многие из них могут быть использованы в качестве старта лечения, некоторые даже позволяют снизить или вовсе отменить гипотензивный режим, что обеспечивает комфорт пациенту в постоперационном периоде. У лазерных методов лечения огромное будущее, в котором есть место как их унификации, так и персонализации с целью оказания медицинской помощи наивысшего уровня.

    В своем докладе я поделился собственным опытом проведения мЦФК у пациентов с плоской радужкой, при которой снижается эффективность других неинвазивных методов лечения глаукомы. Я сделал акцент на том, что снижение уровня ВГД в этом случае происходит как за счёт уменьшения продукции жидкости из-за селективного воздействия на пигментный эпителий цилиарного тела, так и в результате усиления увеосклерального оттока из-за активации интрасклеральных пор. Результаты проведённого исследования показали, что во всех случаях удалось добиться снижения уровня ВГД на 17% (4 мм рт. ст.) даже спустя год. Также у 46% пациентов удалось отменить гипотензивный режим с сохранением целевого уровня ВГД, что позволяет сделать вывод о возможности использования мЦФК как метода первичной терапии при ранних стадиях закрытоугольной глаукомы и при плоской радужке. На поздних стадиях можно сочетать указанный метод с другими видами гипотензивных операций.

    — Как Вы оцениваете эффективность лазерного лечения глаукомы на сегодняшний день и каким Вы видите будущее этого метода лечения?

    — На сегодняшний день лазерные методы лечения глаукомы показывают свою эффективность, многие из них могут быть использованы в качестве старта лечения, некоторые даже позволяют снизить или вовсе отменить гипотензивный режим, что обеспечивает комфорт пациенту в постоперационном периоде. У лазерных методов лечения огромное будущее, в котором есть место как их унификации, так и персонализации с целью оказания медицинской помощи наивысшего уровня.

    Благодарю Вас за то, что так подробно описали доклады секции и желаю Вам дальнейших успехов.

    Беседовала В. Терехова