«Медицина – это альтруизм, её неотъемлемый аспект – необходимость делиться своим опытом и знаниями». Интервью с профессором Борисом Эдуардовичем Малюгиным, заместителем генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова Минздрава РФ

     «Медицина – это альтруизм, её неотъемлемый аспект – необходимость делиться своим опытом и знаниями»

    Мы продолжаем разговор с профессором Борисом Эдуардовичем Малюгиным и, в преддверии XIX Всероссийского конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии 2018», поговорим об этом и о других направлениях в офтальмологии.

    - Борис Эдуардович, какие достижения в катарактальной хирургии были сделаны за последние 10-15 лет, по какому пути развивается эта отрасль офтальмологии?

    - Очень интересный вопрос! Забавно и то, что на Мировом офтальмологическом конгрессе, прошедшем в июне этого года в Барселоне, меня просили выступить с лекцией именно на эту тему. И хотя за прошедшие полтора десятилетия никаких революций не произошло, в процессе подготовки доклада я осознал, как много новшеств вошло в нашу жизнь и как значительно изменились подходы и результаты хирургии катаракты.

    Изменения коснулись буквально всех аспектов.

    Начнем с диагностики. Так, «золотым» стандартом стала оптическая биометрия. Это позволило существенно снизить погрешность измерения параметров глазного яблока, ключевых для расчетов ИОЛ. Появились принципиально новые формулы, такие как RBF-Hill, основанные на принципах нейросетевого программирования, а также формулы, основанные на трассировке лучей (ray racing). Более широкому внедрению торических ИОЛ способствовали исследования, связанные с оценкой кривизны задней поверхности роговицы, и принципы расчетов, учитывающие данный параметр при выборе силы торического компонента оптики. Появились сложные факоэмульсификационные платформы с кардинально новыми функциями по генерации ультразвуковых колебаний: торсионных и эллипсовидных. Это позволило оптимизировать уровень затрачиваемой ультразвуковой энергии, снизить коллатеральную травму тканей глаза. Активно совершенствовались пользовательские интерфейсы факоэмульсифакационных платформ, модифицированы системы генерации и контроля внутриглазного давления, повышена прецизионность гидравлических контуров, предполагающая безопасное применение высоких значений вакуума. Скоро появятся машины, в которых датчики контроля внутриглазного давления будут находиться непосредственно в рабочем наконечнике факоэмульсификатора, что в совокупности с активными инвазионными системами обеспечит еще большую стабильность передней камеры глаза. За прошедшие годы стандартом операционного доступа стал размер 2,0 мм. Соответственно этому разработан и внедрен в практику большой ассортимент ИОЛ, в том числе предварительно загруженных в инжектор (так называемых прелоад). Метод интраоперационной аберрометрии сделал возможным уточнение оптических характеристик имплантата и выбор диоптрийности сферического и торического компонентов линзы непосредственно на операционном столе, что актуально для тех пациентов, у которых расчет ИОЛ представляет объективные сложности (больные после кераторефракционных вмешательств, с экстремальными анатомическими вариантами передне-задней оси и ряд других).

    К самым свежим новинкам последнего года следует отнести публикацию исследования PREMED, организованного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS). В результате было показано, что комбинированные инстилляции стероидных и нестероидных препаратов после неосложненной факоэмульсификации в 3,7 раза снижают вероятность развития кистозного макулярного отека по сравнению с инстилляциями исключительно стероидов. К новым тенденциям можно отнести ряд разработок, предполагающих длительную фармакопротекцию в послеоперационном периоде, не зависящую от самого пациента, например, инъекции в стекловидное тело («Тримокси») или введение в слезный каналец дренажа медленно, на протяжении нескольких недель, выделяющего необходимый препарат. Это актуальный вектор развития медицины – разрабатывать методы лечения, не зависящие от пациента, от его физических и ментальных характеристик. В частности, он важен для пожилых людей, которые зачастую забывают принимать лекарства.

    - На какие формулы расчета оптической силы ИОЛ Вы ориентируетесь в осложненных ситуациях?

    - Чаще всего использую формулы, которые встроены в оптические биометры. При эмметропии, как правило, все современные формулы работают очень хорошо. Я люблю SRK/T, Hoffer Q, Holladay. Наибольшую проблему представляют пациенты, например, с микро- или нанофтальмом – там лучше всего применять Olsen и Haigis, а при миопии – Barrett, Olsen и Haigis. При расчетах после радиальной кератотомии или после операции ЛАЗИК применяю бесплатные онлайн-калькуляторы, размещенные на сайтах обществ APACRS (www.apacrs.org), ASCRS (www.ascrs.org).

    - Расскажите, пожалуйста, какие мультифокальные линзы, с Вашей точки зрения, сейчас лучшие?

    - Если говорить о материале линз, несомненно, гидрофобные акриловые ИОЛ являются наиболее предпочтительными вне зависимости от конструкции оптики и гаптики. В духе сегодняшнего времени – обеспечение пациенту функционального зрения на различных расстояниях. При этом следует подчеркнуть, что трехфокусные модели сегодня вытесняют бифокальные.

    За это время появился новый класс ИОЛ – с расширенной глубиной фокуса (так называемые EDOF), на основе микродиафрагмирующей и дифракционной конструкций. Их оптика не имеет нескольких фокусов, но лишь один, с увеличенной глубиной. Тем самым расширяется диапазон зрения на промежуточном расстоянии. И хотя такие модели уступают по характеристике зрения вблизи мультифокальным линзам, они, тем не менее, отвечают современным требованиям работы с мобильными устройствами, планшетами и т.д.

    - Как Вы думаете, роботизация хирургии повлияет на качество операции? И не приведет ли она к потере навыков и квалификации хирурга?

    - Вопрос непростой. Если говорить вообще, то использование роботов перспективно для обеспечения точности маневров инструментами, снижения ошибок, связанных с человеческим фактором, повышения прецизионности действий. Потенциал роботизации в медицине велик, но сегодня очень далек от всеобъемлющей реализации. Если говорить о роботизации в офтальмологии, то напрашивается пример фемтосекундных лазеров. Они вошли в клиническую практику ровно десять лет назад и несут в себе элементы роботизации целого ряда ключевых этапов операций – выполнения разрезов, пре-фрагментации ядра и других. При этом мы являемся свидетелями того, что применение лазеров в хирургии катаракты пока не привело к качественно новому скачку в обеспечении результативности. Мы должны взвешивать на одной чаше результат, на другой – затраты. Медико-экономическая эффективность многих методов, которые мы используем в офтальмологии, и в офтальмохирургии в частности, еще только предстоит доказать. Тем не менее, надо двигаться в ногу со временем и развивать новые технологии – пусть и не все из них пройдут жесткий аудит на предмет клинической и экономической целесообразности.

    - Какие операции для Вас самые сложные и неординарные?

    - Что касается необычных операций, то в моей клинической практике рутинные и неординарные вмешательства делятся примерно поровну. Это мое субъективное ощущение, поскольку тут вопрос в определении – что называть сложным случаем. Легкую слабость цинновой связки, купируемую имплантацией стандартного внутрикапсульного кольца, или же разрыв связки на половину окружности капсульного мешка? Новые операции, незнакомые для хирурга – они тоже сложны, но по мере приобретения опыта переходят в рутину. Самое интересное для меня – это освоение новой операционной технологии. Получаешь огромное чувство удовлетворения, когда ты изучил и освоил что-то непривычное, что мало кто может делать. Я думаю, что не одинок в этом, по большому счету, каждый хороший хирург должен всегда находиться в процессе освоения чего-то нового. Ну а если вы не только хирург, но и ученый – то вам сам Бог велел быть в постоянном поиске.

    Если говорить о самой сложной операции, которую я когда-либо выполнял, тут у меня нет никаких сомнений. Эту операцию я выполнил в 2013 г. в Глазном и ушном госпитале в Нью-Йорке (Eye and Ear Infirmary) в рамках сессии показательной хирургии. Мне достался пациент – мужчина 50 с лишним лет с синдромом Марфана, миопией высокой степени и бурой катарактой на фоне подвывиха хрусталика. К этому надо добавить, что второй глаз пациента был незрячий, поскольку на нем диагностирована старая отслойка сетчатки. Из общих осложняющих факторов у пациента были операция по поводу порока сердца и постоянный прием антикоагулянтов. Я тогда демонстрировал коллегам возможности применения иридокапсулярных ретракторов и новой, разработанной мной, модели внутрикапсульного кольца для фиксации к склере. В общем, все два с половиной часа операции пролетели почти что незаметно. Все прошло удачно не только к моему удивлению, но и к немалому удивлению коллег. Они потом мне прислали видеозапись операции, которую по сей день демонстрируют в обучающих целях. Может это звучит странно, но пересматривать это видео повторно мне никогда не хотелось – что сделано, то сделано.

    - А свою первую операцию помните?

    - Да. Очень хорошо помню. Это была экстракапсулярная экстракция катаракты роговичным разрезом без имплантации искусственного хрусталика.

    - Волновались?

    - Нет. Я к ней хорошо был подготовлен. До этого много ассистировал, смотрел, выполнял отдельные этапы, например, зашивал роговицу по Пирсу. В итоге – приобрел опыт и уверенность в том, как и что нужно делать. Первая операция прошла на удивление спокойно. Это как в автоспорте – чудеса начинаются не с первого старта, а намного позднее, когда гонщик (читай – хирург) считает, что стал опытным, матерым, все уже знает и может.

    - Борис Эдуардович, как Вы считаете, какие проблемы необходимо решать офтальмологам в ближайшие годы?

    - Как офтальмологам-исследователям нам нужно все дальше углубляться в патогенез глазных патологий. К примеру, мы с коллегами сейчас проводим два серьезных проекта, поддержанных РФФИ – по генетике эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и кератоконуса. Основной акцент сделан на изучение роли факторов воспаления в патогенезе данных заболеваний. Наша задача – не только раскрыть новые механизмы патогенеза, но и предложить оригинальные подходы к диагностике и лечению. Это применимо к любой офтальмопатологии, какой бы ни занимался врач-исследователь.

    Не могу не коснуться и комплекса задач, лежащих в практической плоскости. Мы видим неравномерное распределение доступности качественной офтальмологической помощи на различных территориях нашей страны, необходимость более широкого внедрения новых технологий. Актуальным считаю усилия по преодолению барьеров к полноценному профессиональному росту молодого поколения врачей.

    Современная офтальмология уже не мыслима без применения компьютерных систем анализа и обработки информации. Сюда же следует отнести развитие исследований на основе больших массивов информации – так называемых «больших данных» (Big Data) и самообучающихся нейросетей. Рано или поздно диагноз пациенту будет ставить машина, и я не могу исключить, что в простых случаях она же и будет предлагать лечебные мероприятия, например, прием препаратов. При более сложных клинических ситуациях или необходимости выполнения интервенций – потребуется вовлечение врача. Мы видим, что это уже происходит, пока фрагментарно, но дальше процесс пойдет стремительно и по нарастающей.

    - Вы являетесь членом Президиума офтальмологического общества (ESCRS), конгрессы которого по числу участников стоят на втором месте в мире после Американской академии офтальмологов. Какие задачи сейчас стоят перед крупными профессиональными сообществами?

    - Если же говорить об офтальмологических сообществах в целом, как зарубежных, так и российских, то я вижу сходные векторы развития. Они предполагают объединение по цеховому принципу, обеспечение профессионального роста членов общества, развитие образовательных программ, разработку клинических рекомендаций. О важности непрерывного профессионального образования, в том числе и дистанционного, в последние годы сказано и написано немало. И в этом – колоссальное поле для деятельности профессиональных сообществ.

    Я хорошо вижу, как одни общества строят свою работу вокруг решения организационно-методических вопросов, другие делают акцент на научную программу, образование. И то и другое – важно. Конференции, симпозиумы, мастер-классы являются площадкой для внедрения и обсуждения новых технологий, позволяют постоянно поддерживать уровень профессии на острие последних достижений. В этом есть и поле для здоровой конкуренции различных обществ, ведь те из них, которые предложат более актуальную и интересную, не зависимую от коммерческого влияния программу, будут привлекательнее для профессионалов.

    Если же говорить о Европейском обществе катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), то я горжусь возможностью в течение ряда лет входить в его Президиум. Он состоит из 18 офтальмологов и выбирается независимым тайным голосованием более чем шести тысяч членов ESCRS из самых разных европейских стран. Хирургия катаракты – область моих практических и научных интересов, поэтому возможность тесного общения и работы с ведущими мировыми специалистами чрезвычайно увлекательны для меня как с профессиональной, так и с человеческой точек зрения. ESCRS находится сейчас на пике своей популярности в мире, и ряд наработанных там организационных подходов и решений я стараюсь перенести на российскую почву, внедрив в работу Общества офтальмологов России.

    - В прошлом году на катарактальном Конгрессе была организована «Школа ЕSАSО». Насколько востребованной оказалась эта секция? Планируете ли Вы организовать нечто подобное в этом году? Что нового ожидает участников Конгресса катарактальной и рефракционной хирургии?

    - Сессия Европейской школы передового образования в офтальмологии (ESASO) стала действительно очень интересным событием, которое долго обсуждали и вспоминали участники прошлогодней конференции. Когда-нибудь в будущем мы его несомненно повторим, но в этом году у нас другие приоритеты. В частности, мы пригласили несколько ведущих специалистов из самой крупной государственной клиники Франции «15-20 Quinze Vingts». Это ознаменовало собой начало двустороннего российско-французского сотрудничества, которое, я надеюсь, пойдет широким фронтом по ряду направлений, захватит область совместных научных и клинических исследований, проведение взаимных стажировок специалистов.

    Из интересных моментов конференции стоит отметить мастер-класс по хирургии катаракты двух опытнейших британских хирургов – Ричарда Пакарда и Ларри Бенджамина. Мы также пригласили коллег из Израиля, Германии, Индии, Швейцарии, стран Балтии – они приедут, чтобы поделиться с нами своими наработками и клиническим опытом. Думаю, что участников конгресса ожидает целый пласт полезной и нужной информации, которую они смогут применить на практике.

    Хочется отметить и Роговичный день. Это новое направление, которое мы планируем охватить в рамках данной конференции. Будет организована «живая» хирургия – проведение операций селективной кератопластики, состоятся лекции, разборы интересных клинических случаев. Если мы увидим интерес участников конференции к данной проблеме, то Роговичный день станет впредь непременной составляющей научной программы конференции.

    Если говорить о будущем, то мне удалось достичь договоренности с Образовательным комитетом ESCRS и мы планируем провести сессию «Академии ESCRS» в рамках ХХ Всероссийского конгресса катарактальных и рефракционных хирургов, который состоится 3-5 октября 2019 г. в Москве.

    - Вы уделяете большое внимание проблемам обучения молодых специалистов, у Вас много аспирантов, Вы читаете лекции в России и за рубежом, проводите показательные операции. Чему Вы стараетесь научить своих учеников?

    - Есть много причин передавать свои знания. Одна из них эгоистическая – когда-нибудь у меня будет катаракта и её понадобится оперировать. Убежден, моим хирургом станет кто-то из моих учеников. Ну а если серьезно, молодежь – будущее нашей профессии, и мы должны его формировать таким, каким сами хотим видеть. Медицина – профессия, в основе которой лежит альтруизм, предполагающий необходимость делиться накопленными знаниями и опытом. История показывает, что те врачебные и научные коллективы, в которых не заложена такая традиция, не развиваются и неизбежно деградируют. Также хочу сказать, что с молодежью мне всегда интересно общаться. Они много читают, владеют свежей информацией, открыты новому. Мне нравится, когда они готовы отстаивать свою точку зрения. Я учу их, а они – учат меня, и это классно.

    Что я стараюсь привить своим ученикам? Прежде всего – быть профессионалом своего дела. Когда человек профессионал, то это придает уверенности в самом себе и в своем будущем. Ты всегда будешь иметь кусок хлеба, не зависеть от конъюнктуры. Второе – никогда не считать, что ты все знаешь, не уставать учиться. Третье – внимательно относиться к пациенту, уметь выслушать, проникнуться проблемами и постараться помочь даже в тех случаях, когда медицина бессильна. И, наконец, ключ успеха большого профессионала – в правильных взаимоотношениях с коллегами.

    - Чем отличается европейская программа обучения офтальмологов от российского образования?

    - Надо сказать, что программы как у нас внутри страны, так и за рубежом между разными странами и клиниками могут отличаться достаточно сильно по своему качеству и наполнению. И все же мне представляется, что европейская школа делает больший акцент на базовые знания и дисциплины, в то время как российская в большей степени ориентирована на приобретение практических навыков. Я, в частности, говорю об обучении в ординатуре и аспирантуре МНТК «Микрохирургия глаза». И еще – разная длительность ординатуры, у нас – 2 года, за рубежом, как правило, не менее 4-х.

    Если же говорить о проблемах, стоящих перед начинающими офтальмологами, то европейская молодежь испытывает сходные трудности с нашей. И тем и другим надо преодолеть универсальные барьеры, в частности, связанные с доступом к хирургии, приобретением практических навыков, поиском достойного места работы и др. Получить образование – это пол дела, надо еще овладеть профессией и утвердиться в ней. Это непростой путь. Цель у всех одна, но каждый идет к ней своей тропинкой.

    - А как происходит процесс совершенствования у Вас?

    - В силу должностных обязанностей я вынужден достаточно много ездить, участвовать в различных научных мероприятиях, конгрессах как в стране, так и за рубежом. Это помогает быть в курсе новых тенденций и технологий. Ведь не секрет, что в докладах нередко звучит информация, которая еще не опубликована или только находится в печати. Известен факт, что некоторые крупные и не очень производители специально посылают на конференции своих представителей, которые «ловят» новые мысли, новые идеи, занимаясь такой своеобразной формой научного шпионажа. Ещё один источник знаний – профессиональная литература. Я много читаю ведущие зарубежные и отечественные издания, и это дает большую пищу для ума.

    - Вы являетесь членом редакционного совета ряда российский и зарубежных изданий. У Вас более 500 публикаций, включая почти три десятка глав в зарубежных атласах и монографиях. Какие рекомендации Вы могли бы дать авторам для публикации в зарубежных журналах?

    - Первое – надо преодолеть психологический барьер и не бояться публиковать свои результаты в ведущих зарубежных журналах. У наших ученых есть опыт, оригинальные идеи и уникальные возможности по их реализации. Но при этом количество публикаций в англоязычной прессе чрезвычайно мало. А ведь именно по этому критерию судят о науке страны. Нужно, как я уже сказал, преодолевать барьеры. Если у вас есть хорошая идея, надо учиться её излагать в соответствии с международными стандартами и смело подавать в печатать. В одном журнале не приняли – не беда, можно обратиться в другой, в третий.

    - Статьи по какой тематике Вы хотели бы видеть в российских изданиях? Какую рубрику хотите видеть в газете «Мир офтальмологии»?

    - Ваше издание интересное, со сложившейся аудиторией, имеет своего читателя. Я бы добавил в него дайджесты мировых новинок в области технологий лечения глаз, а также обзоры отечественной и зарубежной прессы по различным направлениям офтальмологии. Это позволит читателю получать самую свежую и интересную информацию.

    - Борис Эдуардович, Вы блестящий хирург, всемирно известный ученый, круг Ваших интересов широк: кератопластика, хирургия катаракты и имплантация ИОЛ, комбинированные вмешательства на глазном яблоке. Какой вид хирургии все-таки самый любимый?

    - Катаракта – вершина глазной хирургии, как по техническому совершенству самой операции, по получаемому результату, так и по влиянию на качество жизни пациента. Моя вторая любовь – кератопластика, роговичная хирургия. Уникально, как эта область офтальмологии шагнула вперед за последние 10 лет. Можно сказать, что от тканевой хирургии мы перешли на уровень клеточной хирургии. Дальше, я уверен, будет субклеточная хирургия путем генной инженерии. Вообще хирургия – это естественный наркотик, когда хирург получает позитивный результат, возникает непреодолимое желание его повторять еще и еще. Настоящий хирург никогда не сможет вполне отойти от своей профессии.

    - Как Вам удается совмещать всё: руководящую, педагогическую и научную деятельность, хирургическую практику?

    - Это сложный вопрос, думаю, что оптимального сочетания таких абсолютно несочетаемых вещей достичь невозможно по определению. Скажу так – я в процессе поиска «золотого сечения», но боюсь, даже тень лавров Леонардо да Винчи мне в этом вопросе не светит. Я еще и ещё раз убеждаюсь, что самый ценный наш ресурс – это время. Его рациональному использованию я стараюсь следовать.

    - Какие Ваши творческие планы?

    - Ваш вопрос напоминает мне один «бородатый» анекдот. В нем человек встречает старого друга и на вопрос «как дела?» начинает подробно и детально описывать, как обстоят дела. Если кратко – планов много и я уверен, что их мне удастся реализовать, а плоды этой реализации, надеюсь, будут отражены на страницах вашего уважаемого издания.

    - Если бы Вы не стали офтальмологом, то кем бы стали?

    - Даже не представляю. Хотя возможно, что склонность к перемене мест сделала бы меня человеком, много путешествующим по долгу службы –скажем, геологом, охотником или может даже лесничим.

    - О чем Вы мечтаете?

    - О том, чтобы проводить больше времени со своей семьей, с детьми. Их у меня трое – от 6 лет и младше. Растут и развиваются удивительно быстро. Хочется не пропустить что-то важное, дать им правильный вектор развития в жизни. Мне кажется, самое главное, что родители могут дать детям, – это образование. Все же остальное зависит от их внутренней природы.