«Мне важно сделать то, что не делали до меня». Интервью с профессором Игорем Михайловичем Корниловским

    

    Герой нашей рубрики «Разговор с профессором» уже в пятнадцать лет твердо знал, что станет офтальмологом и посвятит офтальмологии всю свою жизнь. Он один из первых в СССР начал использовать эксимерлазерные технологии в рефракционной хирургии при лечении роговичной патологии и является последователем нескольких офтальмологических школ: красноярской, федоровской и Института глазных болезней им. Гельмгольца.

    У нас в гостях заведующий учебной частью кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей, лазерный офтальмохирург Центра офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» доктор медицинских наук, профессор, академик ЛАН РФ Игорь Михайлович Корниловский.

    – Игорь Михайлович, благодарю вас за то, что согласились побеседовать. У вас в семье были врачи? Как начался ваш профессиональный путь в офтальмологии?

    – Родился я в семье служащих: мама работала инженером-технологом, папа инженером-механиком – люди, далекие от медицины. В семье было трое детей: сестра, мой брат-близнец и я, но только я стал врачом.

    Так случилось, что в пятнадцать лет я попал в глазное отделение Красноярской краевой клинической больницы № 1. В один из операционных дней не было санитарки, и я упросил старшую медицинскую сестру отделения разрешить мне завозить и вывозить на каталке пациентов в операционную. И тогда я впервые увидел глазные операции, которые в те годы выполнялись хирургами стоя и без микроскопа. Впечатления остались настолько сильные, что я заинтересовался офтальмологией, подобрал себе литературу, узнал про Институт глазных болезней им. В.П. Филатова в Одессе и уже к девятому классу решил, что стану офтальмологом, сказав родителям, что поеду в Одессу поступать в медицинский институт.

    Мы жили в Красноярске, до Одессы – как от Луны до Земли. Мои родители схватились за голову: «Куда ты вообще собрался?»

    Поскольку я учился в физико-математическом классе и хорошо знал физику, любил химию и усердно занимался ею сам, то думал, что поступить в мединститут мне не составит особого труда. И что вы думаете?! Буквально за полгода до окончания школы к списку вступительных экзаменов в медицинские вузы вдруг добавили биологию – это остановило меня от поездки в Одессу.

    При поступлении в Красноярский медицинский институт я недобрал один балл, но меня приняли, потому что был недобор парней. Учеба давалась нелегко, приходилось многое просто заучивать, но я постепенно втянулся и увлекся процессом.

    – Потом был офтальмологический кружок?

    – Уже с первого курса я стал изучать глазные болезни. Когда я пришел в офтальмологическое отделение Краевой клинической больницы № 1, которое было основной базой кафедры глазных болезней, мне сказали, что «нечего сюда ходить, придешь на пятом курсе». Не тут-то было! С первого курса я стал посещать студенческий научный кружок по глазным болезням, а уже через год стал его председателем. Уже со второго курса я начал работать на полставки лаборантом на кафедре глазных болезней, которой в то время руководил профессор Дмитриев Михаил Александрович. На кафедре велась активная научная работа. Доценты кафедры Шатилова Римма Ивановна и Лазаренко Виктор Иванович выполняли докторские диссертации, и остро возникла необходимость в гистологических исследованиях глаз экспериментальных животных. Так я освоил приготовление ультратонких гистологических срезов глаз и начал заниматься экспериментами со студентами нашего научного кружка. Чего только мы не делали! Экспериментировали с моделированием и лечением эндофтальмита, интравитреальным введением различных антибиотиков, разрабатывали в экспериментах под руководством доцента кафедры Поспелова Валерия Иннокентьевича методику длительной внутрикаротидной инфузии лекарственных препаратов. Это совмещалось с ассистированием на экстренных операциях при травмах глаз в глазном отделении. Мне приходилось читать много литературы по офтальмологии. Так я узнал, что профессор Роза Александровна Гундорова провела в Москве операцию аутотрансплантации переднего отдела глаза. Я даже осмелился написать ей письмо, без надежды на ответ. Но ответ пришел! В письме Роза Александровна описала клиническую ситуацию, когда один глаз не видит из-за необратимых изменений в его заднем отделе, а другой – из-за поражения переднего отдела. Вот тогда и возникает необходимость из двух поврежденных глаз попытаться вернуть зрение одному глазу путем аутотрансплантации переднего отдела на глаз с сохранным задним отделом. Письмо от Розы Александровны вдохновило меня, и мы с еще тремя ребятами нашего офтальмологического кружка начали экспериментальные исследования по аутотрансплантации переднего отрезка на глазах кроликов. Нами была разработана поэтапная технология создания коллатерального кровообращения в переднем отрезке глаза путем последовательной перевязки длинных цилиарных артерий и реваскуляризации цилиарного тела посредством имплантации в супрацилиарное пространство мышечного лоскута. Причем один конец лобного мышечного лоскута предварительно вживлялся в круглый кожный стебель. Такой кожный стебель формировался по методу В.П. Филатова из уха кролика после удаления хрящевой пластины. За эти экспериментальные исследования и отснятый фильм этой операции нашей студенческой группе была присуждена именная премия профессора И. Гительзона за лучшую студенческую научную работу года. Мы много выступали на научных студенческих конференциях не только в России, но и в Прибалтике (Рига, Каунас) и Белоруссии (Минск, Гомель).

    На третьем курсе мединститута все студенты нашего потока уже знали, что я – будущий офтальмолог. На одной из лекций меня попросили удалить соринку из глаза одной симпатичной девушке. Это не прошло бесследно, и уже 47 лет это моя супруга, которая подарила мне двух замечательных дочек.

    После окончания мединститута у меня было уже 10 научных работ. И хотя сейчас количество научных публикаций достигает почти 400, первые студенческие научные статьи особо дороги мне. Я вспоминаю студенчество как лучшие годы, потому что мне повезло с учителями. У нас была очень сильная кафедра глазных болезней. Я застал хирургию, которая проводилась стоя и без микроскопа. Мне посчастливилось учиться у настоящих ученых и клиницистов, профессоров кафедры глазных болезней Виктора Ивановича Лазаренко, Валерия Иннокентьевича Поспелова, Риммы Ивановны Шатиловой. Особо хочу отметить талантливейшего организатора здравоохранения Павла Гавриловича Макарова, который после ухода из жизни профессора Михаила Александровича Дмитриева возглавил кафедру глазных болезней Красноярского мединститута.

    – Михаил Александрович Дмитриев и Павел Гаврилович Макаров были яркими представителями и основателями Красноярской офтальмологической школы. В чем особенность этой школы?

    – Прежде всего хочу отметить их большую любовь к офтальмологии, стремление передать свои знания молодежи и активно внедрять все новое, что было в диагностике, терапии и хирургии различных заболеваний глаз. Только за первые три года после окончания интернатуры я получил 5 специализаций в ведущих научно-исследовательских учреждениях и на кафедрах офтальмологии медицинских институтов в различных городах Советского Союза. Красноярские офтальмологи одними из первых в Сибири начали выполнять операции под микроскопом. Это стало возможным благодаря выездным обучающим курсам по микрохирургии глаза клиники Федорова. Такие курсы у нас вела блестящий хирург, ученый и клиницист Элеонора Валентиновна Егорова. Мне до сих пор трудно поверить, что в 1976 году, когда мне было только 25 лет, я провел первую имплантацию искусственного хрусталика Федорова-Захарова под операционным микроскопом.

    В 1980-х годах, при строительстве сети филиалов МНТК, рассматривался вопрос о строительстве такого филиала в Красноярске. Однако Павел Гаврилович уже построил здание. К сожалению, оно не соответствовало требованиям Святослава Николаевича Федорова. Поэтому было принято решение о строительстве филиала в Иркутске, в который были приглашены несколько ведущих микрохирургов из нашего Красноярского офтальмологического центра.

    – Как интересно! Игорь Михайлович, а что было после окончания института?

    – После окончания института была интернатура, а уже через два года написана диссертация на тему «Экспериментально-клиническая разработка пробы и методики оценки функционального состояния сосудов глаза». Суть пробы сводилась к оценке нейроваскулярных реакций, резервных возможностей сосудов глаза к сужению и расширению при локальном холодовом транспалебральном воздейстии, а гемодинамический эффект оценивался по данным реоофтальмографии. Это был 1978 год, и в это время в Красноярске закрыли диссертационный Совет. Я поехал защищать работу в Москву в диссертационный совет при Институте усовершенствования врачей. Выбор был не случайным, поскольку в те годы направление по сосудистой патологии курировала профессор Нина Борисовна Шульпина. Защита состоялась в 1979 году, прошла успешно, и я вернулся в Красноярск.

    – Вы заведовали трахоматозным диспансером? Расскажите, пожалуйста, про этот этап вашей жизни.

    – Павел Гаврилович Макаров как внештатный главный офтальмолог Красноярского края решил, что для моего дальнейшего роста я должен был познать азы организации здравоохранения. Он принимает решение и назначает меня главным врачом Красноярского краевого трахоматозного диспансера. С Павлом Гавриловичем спорить было нельзя, и я дал согласие, несмотря на желание продолжать научные исследования и осваивать микрохирургию. В создавшейся ситуации единственным положительным моментом было то, что трахоматозный диспансер располагался в консультативно-диагностическом здании Краевой клинической больницы, а ее глазное отделение являлось основной базой кафедры глазных болезней. Так мне пришлось включиться в совсем другую работу: совещания, документы, отчеты, разъезды. Как таковая трахома уже была побеждена, и я видел лишь ее последствия.

    – Расскажите, а как вы оказались в Москве?

    – Через какое-то время мои родители переехали жить из Красноярска в Москву. Они знали, что работа главным врачом мне не нравится. И вот они находят вариант обмена моей двухкомнатной квартиры в Красноярске на комнату с подселением в Москве рядом с их домом. «Москва есть Москва», – решил я и согласился на такой обмен. Уже в то время «гремело» имя Святослава Федорова. Надо отдать должное Павлу Гавриловичу, что он меня понял и даже написал рекомендательное письмо Святославу Николаевичу Федорову.

    – И вы попали в институт Федорова. Здесь реализовались ваши мечты работать над проблемами миопии?

    – Мне всегда было интересно решать проблемы, связанные с миопией, я мечтал заниматься именно ею. Я был почти уверен, что для научных исследований в этом направлении в Москве будет гораздо больше возможностей. И вот в 1981 году я переехал в Москву и сразу отправился к Федорову. Пришел к нему в кабинет, он так пристально посмотрел на меня и спросил: «Чем ты хочешь заниматься?» – «Святослав Николаевич, вы знаете, я очень люблю миопию и хотел бы изучать причины ее развития и прогрессирования». А он ответил: «Забудь! У нас два отдела занимаются миопией, в том числе высокой степени, и ты будешь делать то, что делается у нас».

    И я делал то, чем занимались в отделе миопии высокой степени Виктора Константиновича Зуева, получив должность младшего научного сотрудника. В это время был пик радиальной кератотомии. Эту операцию выполняли и при миопии высокой степени. Вот не лежала у меня душа к этим радиальным насечкам на прозрачной роговице. Я начал заниматься склеропластикой при прогрессирующей миопии. В те годы в МНТК «Микрохирургия глаза» выполнялась только склеропластическая операция по Снайдер–Томпсону под общим наркозом. Случайно я нахожу статью о том, что в Венгрии для укрепления аневризмы мозговых сосудов применяется специальный состав, который подвергается биодеструкции. Состав вводится вокруг аневризмы, превращается в пористую структуру и постепенно рассасывается с образованием капсулы, которая и укрепляет аневризму. Так возникла идея таким же образом укреплять склеру при прогрессирующей миопии. Идея была прекрасной, и я с ней пошел к шефу , который ее поддержал. Он даже написал рекомендательное письмо и разрешил командировку в Киев к разработчику этого состава академику Липатову. Этот биодеструктирующий состав под названием «Медицинский клей» был официально разрешен Минздравом СССР к применению в медицине. Я вернулся из Киева с подаренными мне несколькими упаковками состава («медицинского клея»), провел экспериментальные исследования, сделал морфологию и начал оперировать пациентов. Первые впечатления были хорошими, и, что самое главное, операция проводилась под местной анестезией. Но вот у одной из моих пациенток произошло осложнение. Хочу опустить детали, но после этого осложнения в 1983 году мне пришлось уволиться из МНТК. Путь в другие московские НИИ глазных болезней был закрыт, и я устроился на работу врачом-офтальмологом в обычную районную поликлинику в Москве. В те годы нагрузка на офтальмолога в поликлинике была очень большой, и мне приходилось ежедневно принимать 50 и более пациентов.

    – Игорь Михайлович, насколько я знаю, у Святослава Федорова вы занимались еще одним проектом, разработкой современного операционного офтальмологического блока.

    – Да, за полгода до моего увольнения из МНТК Святослав Николаевич, вернувшись из очередной зарубежной поездки, пригласил меня в кабинет и сказал, что нам нужен современный операционный блок. В нем должен быть направленный стерильный воздушный поток, чтобы хирург мог оперировать без маски. Уже на следующий день был издан приказ по институту о назначении меня руководителем группы из 10 сотрудников различных отделов института, и я был переведен в статус старшего научного сотрудника. Нашей группе было поручено в кратчайшие сроки подготовить предложения по переоборудованию всех операционных МНТК в единый операционный офтальмологический блок нового поколения. Причем мне была дана только одна неделя для подготовки пробного проведения операций с созданием стерильного воздушного потока перед операционным полем. Уже через неделю в операционной Святослава Николаевича был кондиционер со специально установленными фильтрами, обеспечивающими направленный стерильный поток воздуха между оперирующим под микроскопом хирургом и операционным полем. Шеф пришел в восторг, оперируя без маски, но вот только этим потоком сдувало нитку с иголкой и подсушивало операционное поле. Поэтому пришлось искать другие технические решения.

    – Забавно! Мы остановились на вашей работе в поликлинике. Что вам дал этот опыт?

    – Прежде всего работа в поликлинике позволила мне по-иному взглянуть на практическую офтальмологию с позиций постановки клинического диагноза и быстроты принятия решений. После приема в поликлинике я находил время как для поездок в медицинскую научную библиотеку, так и в Ленинскую библиотеку в зал новых поступлений. В одно из таких посещений я увидел книгу о Святославе Николаевиче Федорове под названием «Прозрение». В первой главе «Попытка полета» описывался случай, как молодой доктор Королев ввел в глаз пациентке с прогрессирующей близорукостью «циакрин, медицинский клей». Причем автор этот книги, Сергей Власов, якобы узнал эту информацию из первых рук от того самого врача, который стал возмутителем спокойствия. Думаю, что дальнейшие комментарии излишни. Уже через полгода работы в поликлинике мне позвонили и предложили должность старшего научного сотрудника и руководителя экспертной группы по офтальмологии в отделе медицины и медицинской техники Всесоюзного государственного института патентной экспертизы (ВНИИГПЭ). В группу входили 6 внештатных экспертов из ведущих НИИ глазных болезней Москвы. При этом мне разрешили остаться работать на полставки офтальмологом в поликлинике. В месяц наша экспертная группа выносила решения и разбирала до 100 заявок на изобретения по офтальмологии.

    – Как вы перешли на работу в московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и начали заниматься эксимерными лазерами?

    – Во ВНИИГПЭ на экспертное совещание по заявке на новую модель искусственного хрусталика приехала Элеонора Валентиновна Егорова. Это был период, когда ее назначили директором московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Совещание прошло с большой пользой для меня, и уже через месяц я был принят на должность старшего научного сотрудника отдела вирусных и аллергических заболеваний глаз, которым руководил профессор Юрий Федорович Майчук. Именно работая в этом отделе, я познал клинические подходы к диагностике и лечению патологии роговицы. Да, это был не отдел миопии, но именно через него я пришел в лазерную хирургию роговицы. Элеонора Валентиновна поручила мне заняться лазерными и микрохирургическими вмешательствами при заболеваниях роговицы. В это время институт Гельмгольца получил на апробацию немецкий эксимерный лазер на ксенон-хлоре, и я начал эксперименты по локальной абляции роговицы. Уже к концу 1987 года мною был написан и опубликован в «Медицинском реферативном журнале» первый в России научный обзор «Эксимерные лазеры в хирургии роговицы». Данный обзор включал всего 21 зарубежную публикацию. Одновременно я активно внедрял микрохирургические вмешательства при роговичной патологии и составы для закрытия язвенных поражений роговицы.

    Хочется отметить и разработку нового подхода к интенсивной терапии с микродозированием лекарственных препаратов. Для этого был изготовлен специальный катетер, отверстие которого располагалось на уровне верхней слезной точки, а фиксирующий элемент – в горизонтальном отделе слезного канальца. Второй конец катетера подсоединялся к портативному микродозатору лекарственных средств. С помощью портативного дозатора можно было в сутки подавать 1770 микродоз, что соответствовало 2–2,5 мл лекарственного раствора. Такой способ был защищен двумя изобретениями. Элеоноре Валентиновне очень импонировал такой подход в сочетании с микрохирургическими и лазерными вмешательствами, и она дала добро на выполнение докторской диссертационной работы. Однако за неделю до утверждения темы на Ученом совете института Элеонора Валентиновна увольняется и вновь возвращается в МНТК «Микрохирургия глаза». Назначается новый директор института – Южаков Александр Михайлович, и я иду к нему с просьбой утвердить мою докторскую диссертационную работу и приобрести офтальмологический лазер на аргон-фторе для ее выполнения. Но даже при положительном отношении к планируемой для утверждения теме диссертации он сказал, что в ближайшие несколько лет купить необходимый лазер не представляется возможным.

    – Расскажите, а как вы вновь начали работать в МНТК «Микрохирургия глаза»?

    – Я знал, что в МНТК велись активные разработки по применению эксимерного лазера на аргон-фторе в рефракционной хирургии роговицы. Эти исследования курировали сам Святослав Николаевич и директор Центра лазерной хирургии Александр Дмитриевич Семенов. Я позвонил ему, и он после согласования со Святославом Николаевичем принял меня на должность старшего научного сотрудника в Центр лазерной микрохирургии. Так, в 1991 году, спустя 8 лет, я вновь вернулся в МНТК. Однако после перехода в Центр лазерной микрохирургии меня поставили во главе группы, которая занималась инфракрасными лазерами. Но и этот этап оказался полезным, поскольку пришлось вникнуть в проблему лазерной инфракрасной рефракционной кератопластики и впервые попробовать реализовать в эксперименте идею лазерного рефракционного интрастромального кератомоделирования на инфракрасном пикосекундном ИАГ-лазере на красителях без коагуляции стромы роговицы. Это позволило в последующем дать теоретическое обоснование применению инфракрасного фемтосекундного лазера для лазерного рефракционного моделирования роговицы при аметропиях и подойти к фемтолазерной модификации уплотненного пресбиопического хрусталика для коррекции пресбиопии.

    – Расскажите немного о своей докторской диссертации.

    – Только спустя год работы в группе инфракрасных лазеров мне разрешили заниматься эксимерлазерной хирургией. Я быстро определился с темой будущей докторской диссертации, поскольку у меня уже был материал по обоснованию применения эксимерного лазера при патологии роговицы. Выполнению диссертационной работы способствовал и тот факт, что в этот период Святослав Николаевич заключил контракт о внедрении российской технологии трансэпителиальной ФРК (трансФРК) в Японии. Контракт был заключен с уникальным доктором в четвертом поколении – Кодо Окуяма, который сменил специальность терапевта на офтальмолога после радиальной кератомии, проведенной ему Федоровым. Наша технология трансФРК поэтапно внедрялась в его трех клиниках в городах Хашимото, Осака и Токио. На протяжении пяти лет это были 3-месячные рабочие командировки сотрудников нашего лазерного центра. Именно в Японии мной совместно с Кодо Окуяма были проведены исследования в экспериментах на глазах кроликов по обоснованию преимуществ технологии трансФРК по данным сканирующей электронной микроскопии.

    В 1995 году я защитил докторскую диссертацию на тему «Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы». Это была первая докторская диссертационная работа в России, посвященная эксимерлазерной хирургии роговицы. В 1997 году меня вводят в состав Ученого совета МНТК «Микрохирургия глаза», и я избираюсь действительным членом Лазерной академии наук России, получаю статус главного научного сотрудника и заместителя директора по научной и клинической работе Центра лазерной хирургии.

    Кстати, в этом году исполняется уже 25 лет, как я член докторского диссертационного Ученого совета. Участие в работе Ученого совета и каждое посещение МНТК дает мне новые импульсы к продолжению научных исследований, поскольку в данном учреждении до сих пор сохраняется необыкновенно сильная энергетика Святослава Николаевича.

    – Игорь Михайлович, расскажите, пожалуйста, о вашей работе в Центре лазерной микрохирургии глаза ЦКБ МПС.

    – В 2001 году, уже после трагической гибели Святослава Николаевича, я получил предложение организовать и возглавить Центр лазерной микрохирургии глаза на базе Центральной клинической больницы № 1 Министерства путей сообщения. Предложение было очень перспективным, и после беседы с новым директором МНТК «Микрохирургия глаза» профессором Христо Перикловичем Тахчиди я по контракту, в порядке служебного перевода из МНТК, был зачислен на должность руководителя Центра лазерной микрохирургии глаза в ЦКБ № 1 МПС. И вот в 2008 году, когда в центре уже проводились эксимерные лазерные операции на роговице, в Департаменте здравоохранения МПС принимается решение о его закрытии. Это было связано с увольнением главного врача, который инициировал открытие лазерного центра, и переводом всех учреждений здравоохранения МПС в негосударственный статус.

    – Расскажите, как вы начали работать на кафедре глазных болезней в Институте усовершенствования врачей, а затем и офтальмохирургом в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова?

    – Работу по совместительству на кафедре глазных болезней Института усовершенствования врачей Пироговского национального медико-хирургического центра я начал по приглашению профессора Михаила Михайловича Шишкина еще в 2006 году, работая руководителем Центра лазерной микрохирургии глаза ЦКБ № 1 МПС. После его закрытия в 2008 году я перешел на работу в Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. Здесь я продолжил работать в должности профессора, а затем заведующим учебной частью кафедры глазных болезней и по совместительству лазерным хирургом в офтальмологическом отделении. Сегодня это уже активно развивающийся офтальмологический центр, который возглавляет молодой, чрезвычайно энергичный доктор медицинских наук Ринат Рустамович Файзрахманов. По его инициативе начал проводиться Пироговский офтальмологический форум, который занял достойное место среди всех научных офтальмологических конференций и форумов, проводимых в России.

    – Игорь Михайлович, расскажите, пожалуйста, немного о вашей педагогической деятельности и научных исследованиях в Пироговском центре.

    – Я счастливый человек, потому что у меня есть возможность не только лечить самому и оперировать, но и передавать свой опыт другим. Обучение – это такой увлекательный, творческий процесс, в который погружаешься с головой. Один ты можешь проконсультировать и пролечить ограниченное количество пациентов. А вот если ты регулярно проводишь обучение и передаешь накопленные годами знания, клинический опыт диагностики и лечения различных заболеваний глаз, то твои ученики уже смогут вылечить гораздо большее количество пациентов с различной патологией глаз. Но и науку я не бросаю, поскольку это тот мощный двигатель профессионального роста, без которого просто невозможно быть хорошим врачом-клиницистом и идти в ногу со временем. Кому-то нравится осваивать и делать то, что уже делают другие, а мне важно сделать то, что не делали до меня. Этот принцип заставляет постоянно читать специальную литературу, участвовать в научных конференциях и выступать с докладами в России и за рубежом, словом, двигаться вперед и развиваться. Сегодня офтальмологи располагают чрезвычайно большим арсеналом высокотехнологичной диагностической, хирургической и лазерной аппаратуры. Это открывает большие возможности для разработки новых технологий в лечении различных заболеваний глаз.

    – Игорь Михайлович, как вы думаете, при всех этих технических возможностях не теряется ли клиническое мышление врача и всегда ли высокотехнологичная хирургия безопасна?

    – Да, сегодня у офтальмологов много высококлассной аппаратуры, но зачастую доктор, сделав множество исследований, не может поставить клинический диагноз. Научиться что-то делать руками – это один уровень, а клиническое мышление – совсем другой. Чем я дольше работаю и больше познаю офтальмологию, тем меньше ее знаю. Более того, с годами совершенно по-иному начинаешь оценивать хирургическую деятельность не только свою, но и коллег. Есть очень хорошие поговорки: семь раз отмерь и только один отрежь; сначала подумай, а потом сделай, или, другими словами, руки не должны идти впереди головы. Отдав 34 года лазерной рефракционной хирургии роговицы, я хочу сказать, что она занимает особое место, поскольку операции, как правило, выполняются у молодого контингента пациентов после 18 лет. Вот почему все лазерные рефракционные операции должны отвечать самым высоким требованиям безопасности и эффективности на многие десятилетия. Разве мог Святослав Николаевич Федоров предположить, что спустя 20–25 лет радиальные насечки на роговице начнут индуцировать дополнительное уплощение роговицы, вызывая гиперметропию и неправильный гиперметропический астигматизм у пациентов, ранее прооперированных по поводу миопии. Если добавить, что к этому времени пациенты достигают пресбиопического возраста, то проблема устранения этих рефракционных нарушений становится практически нерешаемой.

    – Да. Как у Сократа: «Я знаю, что я ничего не знаю». Игорь Михайлович, как развивались лазерные технологии, каким вы видите их будущее в офтальмологии?

    – Каждый год появляется что-то новое в лазерных медицинских технологиях. Я часто вспоминаю и цитирую фразу Святослава Николаевича на одной из научных конференций: «То, что может сделать лазерный луч на атомарном и молекулярном уровнях, никогда не сделает рука самого высококлассного хирурга с совершенным режущим инструментарием». Многие лазерные операции на тканях глаза просто не имеют альтернативного решения при микрохирургии. Все начиналось с сетчатой оболочки глаза. В последние годы наиболее активно развивается лазерная рефракционная и оптико-реконструктивная микрохирургия на тканевых структурах переднего отдела глаза. Хочется особый акцент сделать на лазерную рефракционную хирургию роговицы. Большинство лазерных рефракционных хирургов рассматривают роговицу как главную рефракционную структуру: поменяли рефракцию, и все. Но роговица изначально имеет определенную толщину, и она является важным барьерным фильтром для ультрафиолетовых лучей, практически полностью задерживая наиболее опасный ультрафиолет среднего спектрального диапазона и ослабляя интенсивность потока ближнего ультрафиолета. Вот почему после лазерного рефракционного истончения роговицы нарушаются не только ее прочностные свойства, но она начинает больше пропускать ультрафиолетовых лучей, что усиливает УФ-нагрузку на хрусталик. Прежде всего это касается случаев лазерной коррекции высокой миопии. Сегодня уже накоплены клинические данные, доказывающие, что при этом на 10–15 лет ускоряется развитие катаракты.

    Я позволю высказать свое мнение относительно будущего в развитии лазерной рефракционной фоторефракционной и фототерапевтической хирургии роговицы. Наши экспериментальные и клинические исследования последних лет говорят о том, что любое истончение роговицы должно быть компенсировано. Это касается не только ее прочностных, но и фотопротекторных свойств по блокированию внешнего УФ-излучения. Уже сегодня мы можем с полной уверенностью утверждать, что индуцированное в ходе фотоабляции вторичное излучение эксимерного лазера на аргон-фторе оказывает негативное влияние на кератоциты, нервы и слои истонченной стромы. Девять лет назад нами были начаты экспериментальные и клинические исследования по насыщению стромы роговицы изотоническим 0,25% раствором рибофлавина перед абляцией ее стромы излучением эксимерного лазера на аргон-фторе. При таком способе абляции насыщенные рибофлавином слои стромы срабатывали как спектральные фильтры, поглощая вторичное излучение, а в истонченных слоях стромы наблюдался эффект кросслинкинга. Это оказалось достаточным для компенсации абляционного истончения роговицы и ослабления ее фотопротекторных свойств. Такая методика профилактического кросслинкинга в фоторефракционной хирургии роговицы имеет целый ряд преимуществ перед предложенными за рубежом рефракционными операциями в сочетании с кросслинкингом роговицы, когда для активации рибофлавина применяют дополнительное УФ-облучение. Следующим шагом был принципиально новый подход к лечебному кросслинкингу роговицы путем применения вторичного излучения эксимерного лазера на аргон-фторе для активации рибофлавина при воздействии плотностями энергии ниже порога абляции. Такой способ лечебного эксимерлазерного кросслинкинга роговицы при керартоконусе, вторичных кератоэктазиях и различной патологии роговицы впервые позволил реализовать возможность строго персонализированного воздействия по данным кератотопографии и аберрометрии. На сегодняшний день наш Центр офтальмологии – единственный в России, в котором выполняется профилактический и лечебный эксимерлазерный кросслинкинг роговицы в рефракционной хирургии при кератоэктазиях и другой патологии роговицы. Разработанная нами технология эксимерлазерного кросслинкинга не имеет аналогов за рубежом.

    – Вы продолжаете заниматься миопией до сих пор? Как ваши многолетние клинические наблюдения изменили представления о профилактике и методах коррекции миопии?

    – Скажу честно, что это именно тот вопрос, ответ на который ищут офтальмологи всего мира. Проблема миопии имеет особую медицинскую и социальную значимость для населения нашей планеты в связи с ее неуклонным ростом. К 2050 году каждый второй житель земли будет иметь миопию, что составит примерно 4,5 млрд человек. При этом лидирующие позиции исследователи отдают приобретенной школьной миопии, в возникновении которой важная роль отводится зрительным нагрузкам. В 2015 году на 15-й Международной конференции по миопии на основании анализа многолетних экспериментальных и клинических исследований ученые пришли к заключению, что наследственный фактор не обладает достаточной точностью, чтобы в полной мере влиять на развитие и степень миопии. Это обусловлено тем, что большое значение в формировании клинической рефракции глаза играют внешние факторы. По нашему мнению, среди этих факторов важная роль отводится видимому свету и его аккомодационной регуляции посредством иридо-цикло-хрусталикового комплекса.

    К моменту рождения глаз ребенка имеет гиперметропическую рефракцию и выглядит практически зрелым в своем переднем отделе. Что же касается заднего отдела глаза, то о его недоразвитии свидетельствуют несформированная макулярная область сетчатки и низкое зрение. Именно при центральном гиперметропическом дефокусе под влиянием световых фотонов и их полном поглощении во всех слоях сетчатки происходит формирование фовеа и фовеолы в макулярной области. При достижении определенной величины остроты зрения запускается аккомодационный рефлекс, который тем сильнее, чем выше острота зрения. В свою очередь сила этого аккомодационного рефлекса предопределяет работу иридо-цикло-хрусталикового комплекса, который можно рассматривать как сердце глаза, бьющееся в определенном ритме в зависимости от характера зрительной деятельности. Под влиянием световых фотонов в сетчатке осуществляется синтез нейрогормона дофамина, который оказывает влияние на процессы деления (митоза) клеток сетчатки. Именно в процессе деления ядер в клетках возникает излучение, которое тем больше, чем выше уровень обменных процессов в клетке. Именно митогенетический фон сетчатки с наибольшей интенсивностью обменных процессов стимулирует рост прилежащих к ней сосудистой и склеральной оболочки. Другими словами, сетчатая оболочка как строго специфичный акцептор световых фотонов выступает в качестве главного регулятора роста преимущественно заднего отдела глаза. Не случайно сетчатую оболочку глаза называют частью мозга, вынесенной на периферию. Вот почему после рождения ребенка в процессе эмметропизации отмечается рост преимущественно заднего отдела глаза. При этом происходит как бы индивидуальная ауторегуляторная подстройка длины передне-задней оси глаза к состоянию главных преломляющих структур переднего отрезка, представленных роговицей и хрусталиком. С позиций изложенного становится понятным, почему аккомодационно-конвергентные расстройства при длительных зрительных нагрузках центральных и периферических гиперметропических дефокусов световых лучей являются предикторами, влияющими на удлинения передне-задней оси глаза, развитие и прогрессирование миопии. При этом величина осевого удлинения глаза приводит к целой цепочке дополнительных неблагоприятных факторов, предопределяющих степень прогрессирования миопии и развитие ее осложнений. Все вышеперечисленные факторы наиболее значимы в период роста всего организма, когда отмечается высокий уровень соматотропного гормона, предопределяющего интенсивность процессов деления клеток во всех органах и тканях. К этому необходимо добавить повышение уровня гормонов полового созревания в пубертатном возрасте между 10 и 13 годами. Именно в этот период, как правило, наблюдается и большая степень прогрессирования миопии.

    Новый взгляд на патогенетические звенья развития и прогрессирования миопии уже сегодня позволяет на качественно новом уровне подойти к ее профилактике, коррекции и лечению осложнений. Прежде всего это касается соблюдения режима зрительных нагрузок при работе на близком расстоянии, устранения аккомодационных нарушений, оптической очковой или контактной рефракционной коррекции центрального и периферического дефокуса световых лучей. Сегодня уже доказан, но не получил объяснения тот факт, что ежедневное пребывание на улице в условиях естественного дневного освещения в течение нескольких часов является важным звеном в профилактике развития и прогрессирования миопии. По моему мнению, это связано с тем, что в условиях естественного дневного освещения происходит большее сужение зрачка, уменьшение оптических аберраций и повышение остроты зрения. Все это улучшает работу иридо-цикло-хрусталикового комплекса, который мы не случайно назвали сердцем глаза. Именно сокращения и расслабления цилиарной мышцы активизируют кровоток в цилиарных отростках, секрецию и циркуляцию внутриглазной жидкости. Следует сделать акцент на том, что содержание во внутриглазной жидкости такого сильного антиоксиданта, как аскорбиновая кислота, в 25–50 раз больше, чем в плазме крови. Если говорить о профилактике осложнений при высокой осевой миопии, то при этом необходима своевременная коррекция световой нагрузки на сетчатую оболочку глаза с применением, например, фотохромных корригирующих очковых линз. Но не надо забывать о лазерных технологиях. Это касается профилактической лазерной коагуляции сетчатки при периферических витреохориоретинальных дистрофиях. Новые возможности в исправлении рефракционных нарушений при миопии открывают современные технологии лазерных рефракционных персонализированных операций на роговице по данным кератотопографии и аберрометрии. Прежде всего это касается миопии, плохо поддающейся оптической очковой или контактной коррекции.

    Все вышеизложенное является лишь очень кратким освещением проблемы миопии и не претендует на полноту ее рассмотрения.

    

    Беседовала Терехова В.Н.