«Новая жизнь в рамках клинических рекомендаций. Панельная дискуссия (на примере лечения глаукомного пациента)». Сателлитный симпозиум компании «Сентисс Рус»

    25–27 сентября 2024 г. в г. Москве прошла научно-практическая конференция с международным участием «XVII Российский Общенациональный Офтальмологический Форум». Этот крупнейший ежегодный российский форум, который организует и проводит ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. В работе конференции активное участие приняла компания «Сентисс Рус», проведя несколько сателлитов, один из которых «Новая жизнь в рамках клинических рекомендаций. Панельная дискуссия (на примере лечения глаукомного пациента)».

    Со вступительным словом выступил главный внештатный офтальмолог Минздрава России, д.м.н., академик РАН Владимир Владимирович Нероев. Было отмечено, что компания «Сентисс Рус» уже более 30 лет успешно работает на российском фармацевтическом рынке и является поставщиком широкой линейки офтальмологических препаратов для лечения воспаления органа зрения, глаукомы и т. д. Следует отметить, что компания «Сентисс Рус» организует проекты, которые имеют важное значение для офтальмологической службы нашей страны, – различные клинические исследования, участвует в нескольких экспертных советах офтальмологической ассоциации, способствует тиражированию знаний и опыта по применению лекарственных средств. Работа данной дискуссионной площадки очень значима и посвящена вопросам, которые практически не имеют границ для обсуждения. Важность заседания подчеркивает тот факт, что с января 2025 г. все врачи будут обязаны оказывать медицинскую помощь, руководствуясь действующими клиническими рекомендациями. Предполагаемый формат данного сателлита – это дискуссия спикеров на тему этапного лечения пациентов с глаукомой в рамках новых клинических рекомендаций.

    Слово было предоставлено ученому секретарю ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова», заведующему отделом глаукомы д.м.н. Антонову Алексею Анатольевичу. Он представил свой доклад «Пациент с глаукомой в центре внимания клинических рекомендаций. Комплексный подход и этапность ведения пациентов с глаукомой». В 2020 г. в помощь практикующим врачам Алексей Анатольевич с соавт. выпустили публикацию об этапах назначения местных инстилляционных препаратов при глаукоме. Это особенно актуально, зная, насколько широк сейчас выбор гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке нашей страны. В портфеле компании «Сентисс Рус» есть лекарственные средства на любой случай, а их различные комбинации могут перекрыть возникающие потребности, если они появляются в лечении пациентов с глаукомой.

    Стартовая терапия является центральной в вопросах назначения рационального лечения. От этого зависят прогноз заболевания и приверженность пациента лечению. В случае недостижения целевых значений ВГД возникает необходимость в усилении терапии, что позволяет более активно воздействовать на гидродинамику глаза и подключить нейропротекторные свойства препаратов. Комбинированная терапия является в настоящее время признанным трендом, когда необходимо снизить продукцию внутриглазной жидкости и активизировать ее отток. Максимальная терапия является вынужденной мерой при недостаточном контроле ВГД и представляет собой сочетание фиксированной комбинации и одного дополнительного препарата. Этапы назначения местных гипотензивных препаратов представлены на рис. 1.

    В клинических рекомендациях «Глаукома первичная открытоугольная – 2024» в качестве стартовой терапии рекомендовано назначить пациенту монотерапию из группы аналогов простагландинов (ПГ), бета-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы или симпатомиметиков. Среди перечисленных препаратов максимальной гипотензивной активностью обладают препараты из группы аналогов ПГ. Профиль безопасности и режим дозирования способствуют высокой приверженности пациента назначенному лечению. Цель данного этапа лечения – это стабилизация зрительных функций, а задача заключается в достижении целевого уровня ВГД.

    Собственные исследования докладчика показывают большую эффективность латанопроста по сравнению с тимололом малеатом: продемонстрированы более выраженный гипотензивный эффект, улучшение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в виде снижения напряжения. На основании этого был сделан вывод, что Пролатан® с уверенностью можно рекомендовать в качестве стартовой терапии глаукомы.

    При назначении аналогов ПГ следует быть готовым к тому, что некоторым пациентам эта группа гипотензивных препаратов не подойдет ввиду различных причин. В таком случае следует проявить индивидуальный подход, проанализировав причины. Можно обратить внимание на молекулу бримонидина (Сантабрим® 0,1%). К его неоспоримым преимуществам относятся снижение количества действующего вещества в составе капель, что обеспечивает оптимальный профиль безопасности, отсутствие консерванта бензалкония хлорида (БХ), наличие в составе увлажняющего вещества гипромеллозы, а также двойной механизм снижения уровня ВГД и нейропротекции.

    Алексей Анатольевич с коллегами провели изучение эффективности и безопасности бримонидина 0,1% в качестве стартовой монотерапии и в комбинированной терапии глаукомы. Выводом к исследованию стали заключения о том, что и в качестве стартовой монотерапии, и в виде комбинированной терапии Сантабрим® доказал свою эффективность и хорошую переносимость.

    В случае если давление цели не достигнуто, у пациента развитая или далекозашедшая стадия ПОУГ, исходно высокий уровень ВГД, рекомендуется назначить комбинированное лечение.

    В заключение спикер отметил, что стартовая терапия чрезвычайно важна в определении судьбы глаукомного пациента. Терапией первого выбора являются аналоги ПГ, обладающие максимальной гипотензивной активностью. Приоритетным направлением в стартовом лечении глаукомы должна быть активация оттока ВГЖ, что с успехом может обеспечить молекула бримонидина 0,1%. Комбинированная терапия является важным моментом для поддержания «темпа» лечения, которая эффективна при высокой приверженности лечению.

    Эстафету в обсуждении насущной проблемы переняла Карлова Елена Владимировна, д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, заместитель главного врача по инновационно-технологическому развитию ГБУЗ «Самарская областная КОБ им. Т.И. Ерошевского», которая представила свой доклад на тему «Усиление стартовой терапии: что делать с глаукомным пациентом дальше….». Ситуации, когда требуется усиление стартовой терапии нередки в практике врача-глаукоматолога. Как определить, кому показано усиление терапии? Как правило, это пациенты, у которых предшествующее лечение не обеспечило достижение целевого давления; пациенты, которые уже перенесли хирургическое вмешательство; пациенты, которые достаточно привержены лечению.

    Согласно действующим клиническим рекомендациям, существуют максимальные значения ВГД для каждой стадии глаукомы. Этот объективный критерий является важнейшим показателем для коррекции гипотензивной терапии.

    Проведенный ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов показал реальную картину недостаточной эффективности снижения ВГД – отмечается обратная тенденция, при которой чем выше стадия глаукомы, тем хуже достигается давление цели. Это отражает сложность данного направления в лечении пациентов.

    Из последних новинок глаукомной линейки компании «Сентисс Рус» следует отметить Бримтим (бримонидин 0,2% + тимолол 0,5%), Дорзоламид Сентисс (дорзоламид 2%), Дортис (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), которые важны в схеме усиления терапии при глаукоме.

    При достижении давления цели рекомендуется применять не более 2 флаконов препаратов не более 2 раз в сутки. При назначении трех действующих веществ в двух флаконах из глаукомной линейки компании Сентисс можно предложить следующие комбинации:

    1. Аналог ПГ + В-адреноблокатор + ингибитор карбангидразы: Пролатан® + Бринарга® (бринзоламид + тимолол) или Биматан® + Бринарга®, а также Дортис (дорзоламид + тимолол) + Пролатан® или Дортис + Биматан®.

    О преимуществах нового препарата Дортис известно следующее: препарат не вызывает затуманивания зрения, улучшает кровоток внутриглазных структур, комбинация дорзоламид + тимолол способствует снижению ВГД на 32,7% от исходного уровня, обеспечивает контроль суточных колебаний давления, экономически выгоден по сравнению с оригинальным препаратом.

    Чтобы лучше понять, какой препарат показан пациенту, необходимо помнить об их особенностях. Например, Бринарга® содержит карбомер в максимальном по сравнению с аналогами количестве, который положительно влияет на состояние глазной поверхности. Таким образом, препарат подходит для пациентов с синдромом сухого глаза различного генеза. Пациентам с диабетической ретинопатией и сосудистой патологией лучше подойдет Дортис, так как ожидается его положительное влияние на сосудистую сеть.

    2. Аналог ПГ + В-адреноблокатор + α2-адреномиметик: Бримтим + Пролатан® и Бримтим + Биматан® (рис. 2). Данная комбинация хороша тем, что бримонидин мощнее ингибиторов карбоангидразы в плане гипотензивного действия, а в сочетании с аналогами ПГ гипотензивный эффект выражен в большей степени. Кроме того, бримонидин является веществом с доказанной нейропротекцией, улучшая структурно-функциональное состояние глаз с глаукомной оптической нейропатией. Доказано, что бримонидин в 4 раза превосходит тимолол по способности сохранять поле зрения.

    3. β-блокатор + α2-адреномиметик + ингибитор карбангидразы: Сантабрим® + Бринарга, Сантабрим® + Дортис, Бримтим + Дорзоламид Сентисс, Бримтим + Бринекс®-М. Данное сочетание показано, если применение препаратов группы аналогов ПГ не может быть использовано.

    В заключение Елена Владимировна акцентировала внимание, что, несмотря на все имеющиеся широкие возможности консервативной терапии в контроле над повышенным ВГД, следует помнить, что при недостаточной эффективности комбинаций показан быстрый переход к хирургическому лечению.

    В продолжение дискуссии об этапном лечении глаукомы на тему ее хирургического лечения выступил д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» Вадим Петрович Николаенко. По мнению спикера, обязательными условиями успеха хирургии глаукомы являются следующие факторы.

    Во-первых, это четкое определение показаний к операции. Залогом успешного хирургического вмешательства при глаукоме является ясное понимание того, кого, как и когда надо оперировать! По сути, недостаточный эффект от капель и лазерного лечения является показанием к вмешательству (рис. 3). Подробно критерии изложены в КР «Глаукома первичная открытоугольная – 2024». Неэффективность предшествующего стартового лечения может быть выявлена в течение первых 2 лет пристального наблюдения за пациентом и послужить причиной проведения хирургической нормализации офтальмотонуса уже в начальной стадии заболевания. При условии регулярного наблюдения и высокой приверженности пациента лечению зрительные функции удается сохранить в течение длительного времени.

    Соблюдение принципа этапности невозможно в тех случаях, если далекозашедшая стадия глаукомы выявлена впервые, имеются исходно высокие значения ВГД, а также в случае низкой приверженности пациента лечению. В данных случаях показано проведение антиглаукомной операции в ближайшее время.

    Во-вторых, выбор гипотензивной (ре)операции. Необходимо учитывать факторы риска неудачи операций фильтрующего типа (рис. 4). Такие особенности, как длительная гипотензивная терапия и утрата эффекта от предшествующих гипотензивных операций, являются модулируемыми, и это необходимо учитывать врачу-глаукоматологу при планировании вмешательства. По данным литературы и по собственному опыту профессора, применение трехкомпонентной терапии глаукомы в течение 6 лет является максимально допустимыми сроком для избежания негативных последствий от непрерывных инстилляций. При этом есть шанс, что длительная консервативная терапия не скажется на результате хирургии фильтрующего типа (синустрабекулэктоми (СТЭ), НГСЭ). Как показывают клинические наблюдения, у пациентов, которые оперируются на втором десятилетии течения болезни, нормализация ВГД происходит в 2 раза реже, а риск утраты фильтрации возрастает в 10 раз. При этом, по мнению Вадима Петровича, СТЭ является методом выбора у пациентов старше 60 лет c некомпенсированной ПОУГ I–III стадий. У пациента среднего возраста СТЭ может быть усилена имплантацией преэкваториального дренажа или шунта. НГСЭ показана только на I стадии болезни. Имплантация клапана Ахмеда показана у пациентов младше 35 лет, при вторичной глаукоме, любой стадии некомпенсированной оперированной глаукомы с последующим консервативным лечением, а также при любой стадии некомпенсированной консервативно и лазерными методами ПОУГ на фоне заболеваний глазной поверхности.

    И в-третьих, проведение качественного периоперационного фармакологического сопровождения. Ключевые моменты предоперационной подготовки закреплены в КР по ПОУГ 2024 г. Специфическая подготовка глазной поверхности должна длиться не менее 1 мес, что обусловлено течением периода «вымывания» консерванта БХ из конъюнктивальной полости. При этом схема подготовки пациента выглядит следующим образом:

    1. Необходимо перейти на гипотензивные препараты, щадящие глазную поверхность. Наиболее подходящими являются Сантабрим® (не содержит БХ) и Бринарга® (содержит карбомер в максимальном по сравнению с аналогами количестве).

    2. Целесообразно назначить слезозаместительную терапию.

    3. Применение 0,1% фторметолона (Флоас Моно) по 1 капле 4 раза в сутки снижает потребность в манипуляциях с фильтрационной подушкой (ФП) и возобновлении гипотензивной терапии в 3 раза.

    4. При выраженной (3–4-й уровень) конъюнктивальной инъекции рекомендовано применение 0,09% бромфенака (Броксинак®) 1 раз в сутки за 2 нед до операции.

    Послеоперационное лечение оказывает огромное влияние на результат операции. В стандартную схему лечения при отсутствии факторов риска утраты фильтрации в раннем периоде входит использование антибиотика левофлоксацина (Сигницеф®) в течение 2 нед, бромфенака (Броксинак®) – в течение 3 нед, дексаметазона – в течение 6 нед после операции. В случае ранней утраты фильтрации, инкапсуляции ФП противовоспалительное лечение должно быть пролонгировано до 2 мес и более. При этом дексаметазон после 4 нед применения следует заменить на более мягкий фторметолон 0,1% (Флоас Моно) и продолжить лечение еще в течение 4 нед. Данный подход отражен в новых клинических рекомендациях и обновленной инструкции по применению Броксинака®. Механические приемы поддержания фильтрации также находятся в арсенале глаукоматолога. Как отметил докладчик, рестарт гипотензивной терапии – это крайний вариант в раннем послеоперационном периоде, так как угрожает утратой ФП в среднесрочной перспективе. В случае повышенного ВГД назначают монопрепарат или фиксированную комбинацию в случае инкапсуляции или плоской ФП, а также ее отсутствии. Принято считать, что первые 3–4 мес после СТЭ происходят ремоделяция и инволюция новообразованной соединительной ткани. Именно в этот период необходимо тщательно следить за ФП и поддерживать ее функцию (ГК + НПВС, массаж, сутуролизис, нидлинг). В более поздний период – рестарт терапии, нидлинг, ревизия зоны АГО или имплантация клапана Ахмеда, что является наиболее предпочтительным.

    Таким образом, эксперты подробнейшим образом осветили тактику врача-глаукоматолога на каждом этапе ведения пациента – от стартовой терапии и хирургического лечения. На каждом из них фармакологическое сопровождение является обязательным. А рекомендованные средства компании «Сентисс Рус» прошли проверку временем и показали эффективность на клиническом опыте докладчиков.