«Новое в препаратах и подходах в терапии и хирургии заболеваний глаз». Сателлитный симпозиум компании «Сентисс Рус»

    25–27 сентября 2024 г. в г. Москве прошла научно-практическая конференция с международным участием «XVII Российский Общенациональный Офтальмологический Форум». В рамках форума компания «Сентисс Рус» организовала сателлитный симпозиум «Новое в препаратах и подходах в терапии и хирургии заболеваний глаз», в работе которого приняли участие именитые российские офтальмологи.

    Мероприятие было открыто вступительным словом главного внештатного специалиста-офтальмолога Минздрава России, д.м.н., академика РАН Нероева Владимира Владимировича. Он отметил, что компания «Сентисс Рус» уже более 30 лет поставляет на российский рынок офтальмологические лекарственные средства и за это время зарекомендовала себя как одна из самых уважаемых фармацевтических компаний. Следует отметить конструктивность взаимодействия с Минздравом России, а также тот факт, что компания предоставляет препараты, которые необходимы пациентам с такими грозными заболеваниями глаз, как воспаление, глаукома и др. Компания «Сентисс Рус» регулярно организует проекты, которые имеют важное значение для российского здравоохранения и медицины: клинические исследования, диагностика и лечение глазных болезней, участвует в нескольких экспертных советах общероссийской офтальмологической ассоциации. Руководство компании открыто к деловому взаимодействию по всем направлениям своей деятельности. В научную программу включены доклады экспертов, которые уже на большом протяжении времени применяют препараты компании «Сентисс Рус» для лечения пациентов. Нероев В.В. поблагодарил организаторов за очередной образовательный проект и выразил уверенность, что полученные знания пригодятся в клинической практике всех присутствующих на заседании специалистов.

    Первым с докладом выступил д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ (г. Москва) Майчук Дмитрий Юрьевич. Темой выступления стала «Новая уникальная комбинация антибиотик + НПВС. Ее место в клинической практике». Около 5 лет назад началось активное обсуждение актуальной проблемы о необходимости фиксированной комбинации препарата «антибиотик + НПВП» в практике врача-офтальмолога. И вот 26 декабря 2023 г. компания «Сентисс Рус» получила регистрационное удостоверение на применение нового лекарственного препарата Сигницеф® Плюс на территории Российской Федерации. В настоящее время препарат широкодоступен в аптечной сети страны.

    Причина того, что препарат стал одним из самых ожидаемых, в том, что аналогов по составу в настоящее время не существует. Рассмотрим его основные преимущества подробнее.

    Одним из самых используемых НПВС в офтальмологии является Броксинак®. В стандартной схеме лечения он применяется 1 раз в день, при тяжелом воспалении допустимо двухкратное закапывание. Однако к концу суток отмечается ослабление обезболивающего эффекта. Известно, что кеторолак воздействует и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2, и его обезболивающее действие самое мощное среди всех НПВС.

    В настоящее время, как подчеркнул Дмитрий Юрьевич, самыми современными топическими антибиотиками являются фторхинолоны 3-го поколения и выше. Например, левофлоксацин (Сигницеф®) – это препарат первого выбора у пациентов с любым типом воспаления, моксифлоксацин используется менее часто ввиду большей токсичности, нетилмицин активно входит в клиническую практику. Среди преимуществ выбора левофлоксацина можно отметить тот факт, что минимальная подавляющая (терапевтическая) концентрация молекулы левофлоксацина значительно ниже, чем у других препаратов, для основных возбудителей инфекции, а концентрация препарата в слезной жидкости после однократной инстилляции сохраняется в течение 6 ч. Еще одним преимуществом новой фиксированной комбинации Сигницеф® Плюс является наличие в составе вспомогательного вещества гидроксипропилбетадекса.

    Таким образом, действующими веществами в составе Сигницеф® Плюс являются современный антибиотик, НПВП с выраженным обезболивающим действием и «искусственная слеза» (рис. 1). Такая фиксированная комбинация может с высокой эффективностью применяться, например, у пациентов с аденовирусным конъюнктивитом, в начале лечения синдрома сухого глаза и т. д.

    Согласно инструкции к применению, Сигницеф® Плюс показан для профилактики и лечения инфекционных осложнений, при боли и лечении глазного воспаления в послеоперационном периоде факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и рефракционных операций.

    Активные компоненты Сигницеф® Плюс включены в основные рекомендации МЗ РФ, США и Великобритании по профилактике послеоперационных осложнений и лечению воспалительных заболеваний глаз. Компании-разработчику удалось соблюсти трехкомпонентное требование ESCRS по послеоперационному ведению хирургических пациентов – одновременное назначение глюкокортикостероида, антибиотика (левофлоксацина) и НПВП. Таким образом, врач может назначить пациенту всего 2 лекарственных препарата, которые являются самыми современными и соответствуют мировым стандартам лечения: глюкокортикостероид Флоас Моно и комбинированный препарат Сигницеф® Плюс.

    Говоря о роли Сигницеф® Плюс в лечении «красного глаза», Дмитрий Юрьевич перечислил все основные воспалительные заболевания переднего отрезка глаза и привел примеры применения препарата при наиболее распространенных частных случаях.

    Пациенту с установленным диагнозом бактериального конъюнктивита Сигницеф® Плюс рекомендовано назначить 4 раза в день на 7 дней, Флоас Моно 2–3 раза в день в течение 10 дней.

    Тактика лечения пациентов с аденовирусным конъюнктивитом выглядит следующим образом: необходимо назначить этиологическое лечение в виде инстилляций офтальмоферона – 6 раз в день в течение 7 дней, для борьбы с патогенной бактериальной флорой рекомендовать инстилляции Сигницеф® Плюс – 4 раза в день в течение 7 дней, для профилактики циклита необходимо назначить Мидримакс® по 1 капле 1 раз в день, с целью борьбы с остаточным покраснением глаза с 7–10-го дня перейти на инстилляции Флоас Моно трехкратно в день в течение 10 дней, для профилактики ССГ показано применение Офтолик® или другого слезозаменителя 4 раза в день в течение 1 мес.

    Характерным признаком конъюнктивита хламидийной этиологии является развитие выраженного фолликулеза конъюнктивы век. Залогом успешного лечения данного инфекционного процесса является длительное применение антибиотика минимум в течение 21 дня: Сигницеф® Плюс по схеме 5 раз в день в течение 7 дней, затем 4 раза в день еще в течение 14 дней, затем через 14–21 день можно назначить Флоас Моно 2–3 раза в день на протяжении 14 дней и Визаллергол® 1 раз в день на 2 мес.

    Для лечения пациента с конъюнктивитом неясной этиологии Сигницеф® Плюс также идеально подходит, кратность инстилляций 4 раза в день в течение 7 дней, Офтальмоферон 4–6 раз в день, 7 дней, далее Флоас Моно 3 раза в день 7 дней.

    При лечении эписклерита свою эффективность показала схема, включающая Сигницеф® Плюс 4 раза в день в течение 7 дней, Флоас Моно или дексаметазон 4–6 раз в день, до 14 дней, Мидримакс® 1–2 раза в день 14 дней, инъекции дексазона или дипроспана местно.

    Бактериальный кератоконъюнктивит, который сопровождается развитием активной неоваскуляризации, обязательно требует назначения НПВП и стероидов: Сигницеф® Плюс 4 раза в день в течение 7 дней, Флоас Моно 2 раза в день в течение 10 дней, а также Оптинол мягкое восстановление (или Стиллавит, или Хилозар комод) 4–6 раз в день.

    При лечении герпетического кератита Сигницеф® Плюс также находит свое место для профилактики развития вторичной бактериальной инфекции и уменьшения болевого синдрома. Таким образом, можно рекомендовать применение Ацикловир мази 5 раз в день в течение 5 дней, Офтальмоферон 6 раз в день 7 дней, таблетки Валацикловира 1500 мг в сутки в течение 10 дней, Сигницеф® Плюс 4 раза в день 7 дней, Мидримакс® 1 раз в день и дексапантенол 4 раза в день.

    При кератите неясной этиологии Дмитрий Юрьевич рекомендует начать лечение с Сигницеф® Плюс 5 раз в день 7 дней, Мидримакс® 2 раза в день и любого репаранта до момента установления окончательного диагноза – до 5–7 дней. Далее необходимо пересмотреть схему лечения в зависимости от динамики клинических проявлений.

    При подозрении на кератит, причиной развития которого стала грибковая флора, лечение возможно начать с инстилляций Сигницеф® Плюс 4 раза в день 7 дней и флуконазола (применяется раствор для внутривенного применения, в виде инстилляций в глаза, 6 раз в день) в течение 1–2 нед. Далее необходимо уточнить этиологию процесса и при необходимости назначить более специфическое лечение.

    При выявлении эпителиопатии на фоне синдрома сухого глаза назначение Сигницеф® Плюс целесообразно на начальном этапе лечения 4 раза в день 7 дней, Флоас Моно 1–2 раза в день 10 дней, Баларпан 4 раза в день, Оптинол мягкое восстановление 4–6 раз в день.

    Для лечения тяжелых глубоких поражений роговицы при акантамебном кератите показана активная ранняя хирургическая тактика. Первостепенной задачей на подготовительном этапе является борьба с вторичной бактериальной инфекцией и выраженным воспалением глаза. Для этого применяется Сигницеф® Плюс (4 раза в день 7 дней), раствор для очистки контактных линз (6 раз в день). Далее в срок до 2 нед необходимо принять решение о сроках проведения хирургического лечения.

    Далее с докладом «Многообразие препаратов для терапии глаукомы – как быть практическому врачу» выступила Карлова Елена Владимировна, д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, заместитель главного врача по инновационно-технологическому развитию ГБУЗ «Самарская областная КОБ им. Т.И. Ерошевского».

    Елена Владимировна начала свое выступление с тезиса, что глаукома – это война, для борьбы с которой применяется большое количество препаратов различных фармакологических групп от компании «Сентисс Рус» (рис. 2), а также ознакомила присутствующих с тремя последними новинками (рис. 3). Актуальность проблемы обусловлена тем, что заболеваемость глаукомой в настоящее время растет, уровень слепоты повышается, инвалидность увеличивается: 2022 г. зарегистрировано 1 250 558 пациентов с глаукомой в РФ; за последнее десятилетие количество выхода на инвалидность выросло с 22,1 до 36,7%; глаукома занимает 1-е место среди причин инвалидности по зрению.

    В настоящее время разработаны и рекомендованы к использованию три клинические рекомендации (КР) издания 2024 г., касающиеся глаукомы и ее лечения. И уже с января 2025 г. станет обязательным их применение в клинической практике при ведении пациентов с глаукомой. Главным тезисом КР является то, что уровень ВГД является основным критерием для контроля глаукомы и зависит от стадии развития заболевания. Однако в клинической практике отмечено, что целевое давление тем труднее достигается, чем выше стадия глаукомы. По мнению докладчика, причиной этого является огромный арсенал имеющихся лекарственных средств, вследствие чего подбор персонализированной терапии растягивается во времени.

    Цель настоящего выступления Елены Владимировны в том, чтобы расставить приоритеты и обозначить главные задачи в лечении глаукомы. По мнению докладчика, в настоящее время существует три главные задачи в терапии глаукомы:

    1. Мощный старт с минимальным снижением качества жизни. Начальная терапия глаукомы должна минимально воздействовать на качество и привычный образ жизни, иметь удобный режим дозирования, желательно выполнять инстилляции однократно в сутки, при этом гипотензивный эффект должен быть максимальным и обеспечивать стабильность ВГД в течение суток, капли должны вызывать минимум нежелательных реакций и быть экономически доступными. В этой связи препаратами первого выбора являются простагландины F2a и простамиды (рис. 4). По данным исследований Charles W. McMonnies (2017), они полностью контролируют суточные колебания ВГД, обладают нейропротективными свойствами. Мощный старт терапии с ФК биматопрост + тимолол (Тизоптан®), по мнению докладчика, является прекрасным выбором для начала лечения глаукомы.

    2. Быстрое и максимальное усиление терапии. Если на первом этапе не удается достигнуть давление цели, то необходимо начать применение комбинации препаратов по правилу «2–2»: не больше 2 флаконов, не больше 2 раз в сутки. Комбинация Пролатан® и Бринагра является классической. Сегодня к обоим препаратам можно добавить дорзоламид + тимолол (Дортис), таким образом создавая новые эффективные комбинации препаратов. Известно, что дорзоламид положительно влияет на кровоток и сосудистое русло, что особенно полезно при глаукоме. Еще одной эффективной новинкой является бримонидин + тимолол (Бримтим), которую можно комбинировать с АПГ для эффективного снижения ВГД (рис. 5).

    3. Быстрый переход к хирургии. К сожалению, стоит отметить, что хирургическое лечение глаукомы является неэффективным в большом количестве случаев. Причиной тому является то, что одним из самых распространенных видов глаукомы является псевдоэксфолиативная. При этом результаты трабекулэктомии, ExPress оказываются ниже. Анализ эффективности хирургического лечения глаукомы (Landers J., et al., 2012) показал, что в среднем через 16 мес после операции потребность в назначении гипотензивной терапии появляется вновь; после имплантации клапанной дренажной системы спустя 1 год после операции 80% пациентов получали гипотензивную терапию (Sugimoto I., et al., 2022). Если хирургический подход оказался не столь эффективным, следует предпринять максимальные попытки для восстановления условий фильтрации (массаж, нидлинг, ревизия зоны фильтрационной подушки и т. д.) на фоне продолжающейся противовоспалительной терапии. Срок рестарта гипотензивной терапии определяется индивидуально. Правильно подобранный препарат на данном этапе терапии должен минимально воздействовать на качество жизни пациента, быть максимально удобным в дозировании и обеспечивать максимальный гипотензивный эффект, обеспечивать равномерность ВГД в течение суток, вызывать минимум нежелательных явлений, обладать хорошим эффектом в долгосрочной перспективе и быть экономически доступным. В том случае, если репаративные процессы еще не завершены, то не стоит возвращаться к группе простагландинов. Предпочтение следует отдать ФК, например, Бринарга, Дортис, Бримтим. Полноценный рестарт терапии при завершении репарации можно начать с Тизоптана (биматопрост + тимолол).

    Далее докладчик наглядно продемонстрировала, что после проведения операций фильтрующего типа не всегда удается достичь давления цели. Это спровоцировало рост операций ab interno. Например, хирургическая трабекулотомия, которая выполняется в комбинации с ФЭК, по гипотензивному эффекту сопоставима с НГСЭ в отдаленном периоде, что позволяет рассматривать ее как основной метод снижения ВГД. На потоке в областной клинической офтальмологической больнице им. Ерошевского в г. Самаре метод аппаратной трабекулотомии – высокочастотная склеротомия ab interno, которая выполняется обычно в комбинации с ФЭК и может рассматриваться как дополнительный метод снижения ВГД. Это дает высокие шансы избежать операций фильтрующего типа.

    Таким образом, операции ab interno чаще всего выполняются вместе с удалением хрусталика, что может дополнительно способствовать некоторому снижению ВГД, расширить возможности для последующей хирургии глаукомы в условиях более широкого УПК, увеличить диагностическую ценность периметрии, создать лучшие условия для морфометрии сетчатки и ДЗН. Особенностью в предоперационной подготовке пациента является применение комбинированного препарата Мидримакс®, который не вызывает повышения ВГД, что принципиально важно для глаза с глаукомой – использование фенилэфрина с тропикамидом снижает или купирует способность последнего повышать ВГД.

    В финале своего выступления Елена Владимировна затронула очень важный вопрос о целесообразности использования простагландинов в периоперационном периоде у пациентов с ПОУГ. Как показали наблюдения Астахова С.Ю. (2014), использование данного класса препаратов в пред- и послеоперационном периоде не увеличивает частоту возникновения кистозного макулярного отека.

    Д.м.н., профессор, заведующий отделом лазерной хирургии клиники офтальмологии ВМедА Мальцев Дмитрий Сергеевич представил очень интересный доклад на тему «Стероиды и центральная серозная хориоретинопатия: борьба и единство противоположностей». Известно, что ЦСХ связана с накоплением жидкости под сетчаткой вследствие повреждения барьерной функции пигментного эпителия, нарушения перфузии в хориокапиллярном слое на фоне увеличения толщины сосудистой оболочки из-за нарушения венозного оттока. Известным фактом является то, что стероиды – одни из ключевых факторов риска развития этого заболевания, около 20% пациентов сообщают об использовании стероидов до появления жалоб (Zhang Ge.G., 2020). При изучении патогенеза заболевания было высказано предположение о том, что механизм развития ЦСХ связан с аффинностью к рецепторам минералкортикоидов (альдостерону). В связи с чем повысился интерес к антагонистам альдостерона (ренину) в качестве лечебной тактики против ЦСХ. Однако однозначного положительного эффекта получено не было, что ставит под сомнение ранее выдвинутую гипотезу. К тому же синтетические ГКС имеют слабую аффинность к рецепторам АР. Существуют клинические примеры того, что применение ГКС положительно влияет на резорбцию субретинальной жидкости при ЦСХ. И наоборот, у некоторых пациентов микродозы гормона могут вызвать развитие заболевания. Все это говорит о недостаточном понимании на современном этапе развития патологических механизмов заболевания.

    Выделяют острую, хроническую и осложненную формы заболевания. Роль стероидов при развитии каждой из них неизвестна. Для наглядной демонстрации лечебной тактики представлены следующие клинические случаи.

    Пациент обратился на прием после проведенной лазерной коррекции зрения. При исследовании переднего отрезка выявлен диффузный ламеллярный кератит. Лечение данного заболевания подразумевает назначение топических стероидов и в некоторых случаях антибактериальной терапии. Ранее пациент наблюдался в клинике по поводу осложненной формы ЦСХ и получал лечение (лазер, ингибиторы ангиогенеза, ФДТ). В связи с этим выбор был сделан в пользу препарата Флоас-Т®, который содержит фторметолон и тобрамицин. Через 3 нед пациент пришел с полным отсутствием признаков кератита, кроме того, было обнаружено полное разрешение признаков активности ЦСХ. По мнению коллег, позитивный эффект терапии был связан именно с применением малых доз стероидов.

    Проверить свою гипотезу решили на более тяжелом пациенте с диагнозом двухсторонней ЦСХ, осложненной задней цистоидной дегенерацией. В течение нескольких лет наблюдения за пациентом проводились различные виды лазерного лечения и антиангиогенная терапия. Назначение Флоас Моно 4 раза в день привело к тому, что через 6 нед у пациента выявлена выраженная положительная динамика в виде субтотальной регрессии интраретинальной жидкости.

    Следующий пациент наблюдался в клинике с 2018 г. с хронической формой ЦСХ и задней цистоидной дегенерацией. Добиться стабильности в подавлении активности заболевания не удавалось, несмотря на все принимаемые меры. Флоас Моно в аналогичной дозировке и в данном случае показал свою эффективность через 4 нед применения.

    В крайнем примере применения Флоас Моно в течение 2 нед у пациента с локальной кистоидной дегенерацией удалось достигнуть полной регрессии патологических изменений в сетчатке.

    Попытки найти объяснение столь удачным клиническим примерам применения Флоас Моно привели к следующим выводам. Фторметолон в незначительном количестве присутствует во влаге передней камеры после инстилляций. Одним из ведущих звеньев патогенеза ЦСХ является нарушение венозного оттока. С помощью ОКТ переднего отрезка было показано, что толщина склеры в зоне прикрепления прямых мышц уменьшается после нескольких недель применения Флоас Моно. Полученные результаты будут опубликованы в Retina cases and brief reports.

    По мнению докладчика, ГКС являются важным фактором риска ЦСХ и, возможно, связаны с патогенезом заболевания. Применение фторметолона 0,1% может использоваться для лечения пациентов с осложненной ЗЦД формой ЦСХ ввиду того, что польза превышает известные риски применения стероидов. Клинические случаи демонстрируют необходимость дальнейшего изучения препарата Флоас Моно для лечения патологии заднего отрезка глаза, в частности ЦСХ.